陳定玉　王仁強(qiáng)

（重慶市中醫(yī)院，重慶400013）

·證治探討·

三棱、莪術(shù)在脾胃病治療中的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)

陳定玉王仁強(qiáng)△

（重慶市中醫(yī)院，重慶400013）

本文介紹脾胃疾病應(yīng)用三棱、莪術(shù)的經(jīng)驗(yàn)：認(rèn)為應(yīng)大膽使用該藥對(duì)與他藥組方以求良效，并分析辨治和應(yīng)用要點(diǎn)，介紹其使用指征和不良反應(yīng)的處理，最后提供典型病例作為參考。

脾胃疾病三棱莪術(shù)

本文通信作者王仁強(qiáng)系重慶市名中醫(yī)，國(guó)家第5批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，“王仁強(qiáng)名中醫(yī)工作室”導(dǎo)師，從事脾胃病工作近40年，對(duì)胃腸疾病治療有較高造詣。脾胃疾病的主要病因病機(jī)是多方面的，其中長(zhǎng)期情志抑郁、焦慮、久思傷及脾胃，肝失疏泄，氣機(jī)郁結(jié)，或平素體質(zhì)素虛，和久病調(diào)養(yǎng)不當(dāng)而致脾胃虛弱、脾胃氣機(jī)升降失調(diào)而致脘腹脹滿、呃逆、胃脘痛等癥狀。三棱、莪術(shù)在脾胃病中的治療如用之得當(dāng)可獲奇效，茲將有關(guān)治療經(jīng)驗(yàn)簡(jiǎn)述如下，供同道參考。

三棱、莪術(shù)廣泛用于臨床各個(gè)系統(tǒng)疾?。?］，為一藥對(duì)，味苦、入肝脾二經(jīng)，具有破血行氣、消積止痛等功效，適用于治療各種癥瘕積聚、脘腹及肋下疼痛、飲食積滯、痞滿呃逆等癥。但臨床上往往出現(xiàn)兩種情況，一者不少醫(yī)家視二藥如洪水猛獸，恐其有性猛開(kāi)破之慮，多棄之不用；脾胃虛弱者更是主張不用［2］。二是即使用了也因出現(xiàn)一些不良反應(yīng)而停藥，甚為可惜。

1　三棱、莪術(shù)與常見(jiàn)脾胃病配方

胃脘疼痛：以胃脘隱隱作痛為其主訴，用金鈴子散配三棱、莪術(shù)；以胃脘脹痛為其主訴的，用柴胡疏肝散配三棱、莪術(shù)；胃脘疼痛較重，疼痛時(shí)間長(zhǎng)，且有血瘀征象的用失笑散加九香蟲(chóng)，配三棱、莪術(shù)；有癥瘕積聚者用血府逐瘀湯配三棱、莪術(shù)；頑固呃逆者用丁香柿蒂散配三棱、莪術(shù)；脘腹痞滿者用半夏厚樸湯配三棱、莪術(shù)；食欲不振、消化不良者用保和丸配三棱、莪術(shù)。

上述列舉數(shù)種脾胃病其主方都是臨床常用方藥，但其療效并不十分理想，但加用三棱、莪術(shù)后往往有意想不到之效果。究其原因就是三棱、莪術(shù)具有獨(dú)特的行氣消積、祛瘀之功效，與主方相伍可提高對(duì)主癥治療效果。筆者曾對(duì)上述幾種常見(jiàn)主癥單用主方和在主方基礎(chǔ)上加用三棱、莪術(shù)治療，分別進(jìn)行過(guò)統(tǒng)計(jì)，加用三棱、莪術(shù)組無(wú)論在主癥消除時(shí)間，療程長(zhǎng)短，預(yù)后等多方面均明顯高于單用主方組，表明三棱、莪術(shù)在脾胃病治療中功不可沒(méi)。

2用三棱、莪術(shù)后常見(jiàn)不良反應(yīng)

臨床中應(yīng)用三棱、莪術(shù)，時(shí)有不良反應(yīng)發(fā)生。常使不少醫(yī)家困惑，用之怕不良反應(yīng)發(fā)生，不用效果則不彰。

2.1泄瀉［2］不少患者服用三棱、莪術(shù)后出現(xiàn)泄瀉。輕者為稀溏便，每天4～5次，腹中腸鳴不斷；重者以水樣便伴腹痛腹脹，大便6～7次以上。

2.2腹痛、腹脹加重有相當(dāng)一些患者服用三棱、莪術(shù)后原有腹痛及腹脹癥狀不減，反倒加重。

2.3矢氣大增不少患者服用三棱、莪術(shù)后矢氣不斷，常因矢氣頻作而難堪。

2.4氣陷氣短、氣虛乏力等氣陷表現(xiàn)，是服用三棱、莪術(shù)后一些患者的又一反應(yīng)。

區(qū)域經(jīng)濟(jì)與商業(yè)綜合體發(fā)展之間的矛盾，包括商業(yè)綜合體本身存在的問(wèn)題，也包含區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展中對(duì)商業(yè)綜合體的盲目追求。區(qū)域經(jīng)濟(jì)的發(fā)展更加需要對(duì)商業(yè)綜合體的建設(shè)給予客觀認(rèn)識(shí)和理性對(duì)待，從經(jīng)濟(jì)發(fā)展的目標(biāo)和商業(yè)綜合體開(kāi)發(fā)兩方面探索兩者和諧共建的路徑，只有讓商業(yè)綜合體的建設(shè)符合經(jīng)濟(jì)發(fā)展規(guī)律，才能讓商業(yè)綜合體的建設(shè)實(shí)現(xiàn)可持續(xù)，才能讓區(qū)域經(jīng)濟(jì)的發(fā)展越來(lái)越好。

3　不良反應(yīng)發(fā)生的原因及應(yīng)對(duì)措施

上述幾種不良反應(yīng)，筆者認(rèn)為有以下幾種原因使然，并提出相應(yīng)的應(yīng)對(duì)措施，可有效消除這些不良反應(yīng)的發(fā)生并有效提高其治療效果。

3.1辨證施治使用三棱、莪術(shù)者，要視其病程長(zhǎng)短、體質(zhì)嬴弱、治療前大便性狀改變等詳細(xì)詢問(wèn)或診視。體質(zhì)偏弱者，平素便溏，三棱、莪術(shù)用量宜輕，一般5～9 g即可，同時(shí)一定要在主方中加用淫羊藿，或巴戟，重用炒白術(shù)至30 g，這樣既有健脾溫腎之功效，又可有效防止泄瀉的發(fā)生，與主方相伍又可提高主方的治療效果，相互有很強(qiáng)的協(xié)同作用。

3.2注重疏肝解郁，行氣止痛腹痛、腹脹加重者究其原因可能在主方中除了用三棱、莪術(shù)具有理氣之功外，疏肝解郁藥的使用或認(rèn)識(shí)不夠有關(guān)，一昧妄用三棱、莪術(shù)而忽視肝與脾之間的關(guān)系，也是效果不彰的重要原因。筆者認(rèn)為在以腹痛為主癥的治療中，一定要將疏肝解郁、行氣止痛放在首位，在此基礎(chǔ)上加用三棱、莪術(shù)才會(huì)收到較好的效果，同時(shí)對(duì)濕熱型的患者一定不用黨參而換用太子參，以防黨參壅阻氣機(jī)反使腹脹加重。

3.3防理氣或破氣太過(guò)矢氣增加，是采用三棱、莪術(shù)后腑氣通暢的一種表現(xiàn)，與病情改善有益。但不矢氣頻作，也傷大雅，同時(shí)也說(shuō)明或理氣或破氣太過(guò)。造成這種原因我認(rèn)為除了用三棱、莪術(shù)之外，其他的行氣理氣藥在主方中用之太多太過(guò)有關(guān)，如香附、青陳皮、厚樸、炒積殼、大腹皮等等均在其主方中，理氣藥過(guò)于集中使用，意欲消脹除滿，如此就不是理氣、行氣，而是破氣，欲速則不達(dá)。所以筆者在所有用三棱、莪術(shù)的處方中，理氣、行氣藥用量很輕，味數(shù)宜少，盡量做到用藥輕靈，同時(shí)一定要在原方基礎(chǔ)上加用消導(dǎo)藥，這樣才能有效助消化，防壅滯、健脾胃，矢氣自然減少。

3.4重視健脾補(bǔ)氣氣陷，氣虛無(wú)力者，一般平素體質(zhì)就相對(duì)較差，同時(shí)與醫(yī)者對(duì)健脾益氣藥的使用和重視不夠，以及三棱、莪術(shù)藥量用之太大有關(guān)。體質(zhì)差，脾胃虛弱者不是不可用三棱、莪術(shù)，只要用之得當(dāng)，一定可取得較好的效果［3］。對(duì)體質(zhì)較差者，一定要重視健脾補(bǔ)氣藥使用：四君子散為其主方，可重用黨參益氣健脾，氣虛重者可用生曬參易黨參，以加強(qiáng)健脾補(bǔ)氣的功效；一般不用黃芪，因黃芪補(bǔ)表氣而非補(bǔ)臟氣，氣虛又伴有腹脹者多因黃芪有升提作用常會(huì)使氣機(jī)不利，故多棄之不用。這一觀點(diǎn)僅個(gè)人管見(jiàn)，僅供參考。將三棱、莪術(shù)用量減至5～9 g即可有效防治因破氣耗氣至氣短無(wú)力者，可達(dá)到較好治療效果。

4　使用三棱、莪術(shù)的注意要點(diǎn)

4.1要充分注意脾胃和肝腎之間的關(guān)系在使用三棱、莪術(shù)時(shí)既要疏肝解郁，又要健脾補(bǔ)腎；用柴胡、枳殼或郁金疏肝解郁必不可少，每方中必用淫羊藿溫補(bǔ)腎陽(yáng)，這樣用藥既可使三棱、莪術(shù)充分發(fā)揮其主要功效，又可增強(qiáng)主方治療效果。脾胃“得陽(yáng)始運(yùn)”才能共奏健脾且運(yùn)脾之功效，只重健脾而忽視運(yùn)脾往往是乏效或易反復(fù)的主要原因。

4.2重視白術(shù)的應(yīng)用但凡采用三棱、莪術(shù)者，在其主方中均用炒白術(shù)，尤其對(duì)脾胃虛弱者，取炒白術(shù)有較強(qiáng)健脾之功效，與三棱、莪術(shù)同用可有效提高療效，如平素便溏者，可重用而無(wú)氣機(jī)壅滯之慮?！侗静萸笳妗分姓摷拜g(shù)，曰“若虛人服之，須得參術(shù)相肋”，即是此理。

4.3消導(dǎo)藥的正確配伍，是提高三棱、莪術(shù)療效關(guān)鍵三棱、莪術(shù)與消導(dǎo)藥一定要合用才有更好效驗(yàn)。在胃鏡檢查工作中，經(jīng)常發(fā)現(xiàn)胃因各種原因致胃蠕動(dòng)減慢或有宿食停滯。在使用三棱、莪術(shù)時(shí)忽視消導(dǎo)藥的使用，往往效果就差，且不良反應(yīng)發(fā)生機(jī)率就大，反之則可大大提高療效。為此，常在主方中加隔山撬、雞矢藤或雞內(nèi)金等，可達(dá)健脾運(yùn)脾，消導(dǎo)除滯之功效。

4.4盡量不用粉質(zhì)成分含量高的健脾藥薏苡仁、扁豆、芡實(shí)、山藥等確有健脾除濕的功效，但這些中藥往往會(huì)使腹脹加重。故一般在使用三棱、莪術(shù)時(shí)對(duì)上述諸藥棄之不用，而多用隔山撬、雞矢藤等既有健脾又有消滿除脹且無(wú)氣體產(chǎn)生過(guò)多之慮的藥物。

4.5注重芳香醒脾藥的獨(dú)特治療作用脾胃疾病往往胃脘呆滯、運(yùn)化差，故需要十分注重芳香醒脾藥的使用，加用玫瑰花或素馨花、臘梅花?；愃幫蚱湮斗蚁愣行哑⒆饔?，《神農(nóng)本草經(jīng)百種錄》即指出“香者，氣之正，正氣盛則除邪避穢也”，《本草正義》說(shuō)玫瑰花“香氣最濃，清而不濁，柔肝醒脾，芳香諸品，殆無(wú)其匹”，與主方和三棱、莪術(shù)同用，可起到畫(huà)龍點(diǎn)晴的作用。

4.6服藥方法要講究三棱、莪術(shù)是行氣消脹藥，但服法不注意，其效驗(yàn)即大打折扣或不良反應(yīng)就易發(fā)生，服藥量一定要掌握，每次藥量不宜過(guò)大，以80～100 mL為宜，否則極易加重腹脹或腹泄，且一定要在飯后1 h左右溫服，體質(zhì)稍差、脾胃虛弱者盡可能熱服，才能鼓動(dòng)三棱、莪術(shù)消磨開(kāi)散之力，恢復(fù)胃之“以降為順”的生理功能。

以上數(shù)點(diǎn)，只要充分注意在“放膽用之”時(shí)，細(xì)心斟酌，隨時(shí)體驗(yàn)，“息息與病機(jī)相符，而后百用不至一失也”［3］，可達(dá)事半功倍的效果。

5　典型病案

范某，女性，28歲，初診（2015年6月20日）訴胃脘脹滿、隱痛，納呆，呃逆2年余，食后脹滿更甚，因此先后在多家醫(yī)院求醫(yī)，但療效不顯。細(xì)酌其大多處方是以健脾理氣藥為主，方劑多為香砂六君子湯、柴胡疏肝散、半夏厚樸湯等。癥見(jiàn)：消瘦，面色萎黃，舌淡、苔白、脈細(xì)弦。中醫(yī)辨證：胃脘痛，脾虛肝郁證。治療以健脾益氣、疏肝解郁。處方：太子參30 g，白術(shù)15 g，茯苓15 g，陳皮10 g，法半夏15 g，柴胡15 g，炒枳殼10 g，桔梗10 g，佛手10 g，三棱10 g，莪術(shù)10 g，隔山撬10 g，玫瑰花15 g，白豆蔻10 g。二診（2014年6月27日）服藥1周后，胃脘脹滿、呃逆明顯減輕，食欲仍較差，上方去佛手加雞內(nèi)金10 g，山楂10 g以加強(qiáng)消食化滯作用。7劑，水煎服，每日1劑。三診（2014年7月4日）胃脹滿、疼痛基本消失，納食明顯增加，效不更方，經(jīng)服10劑后諸癥消失，隨訪半年后未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

按：本例患者虛實(shí)夾雜，既有面黃、納呆、脈細(xì)等脾虛之象，又有脘腹脹滿、噯氣的氣滯之征。前醫(yī)屢用健脾理氣藥而效果不彰，乃忽略肝與脾之間關(guān)系。本案既要健脾益氣，且要疏肝解郁，特別佐三棱、莪術(shù)與參、術(shù)、芪并用才能開(kāi)胃行滯，消脹除滿。正如張錫純所言“三棱、莪術(shù)與參、術(shù)、芪諸藥并用，大能開(kāi)胃消滯，又愚所屢試屢效者也”，同理，胃病日久，脾胃虛弱，久虛必積滯不化，又阻礙脾胃升降，正氣難以恢復(fù)，故在健脾益氣基礎(chǔ)上少佐三棱、莪術(shù)，酌加玫瑰花芳香醒脾，絕無(wú)耗氣破血之弊，藥合病機(jī)，故收效迅捷。

［1］郭云協(xié).對(duì)藥三棱、莪術(shù)治療膽胃病舉隅［J］.遼寧中醫(yī)藥雜志，2006，33（12）：1643.

［2］石楊.李秋貴應(yīng)用三棱與莪術(shù)經(jīng)驗(yàn)集萃［J］.世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2014，9（2）：137.

［3］李寧隆.張錫純臨床用三棱、莪術(shù)經(jīng)驗(yàn)淺探［J］.現(xiàn)代中醫(yī)藥雜志，2004，15（1）：19-20.

R249.8

A

1004-745X（2015）12-2138-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.12.023

2015-09-22）

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