裴景慧　王　琛

（上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院，上海200032）

·證治探討·

簡易負壓引流在肛腸良性疾病中的應用體會*

裴景慧王琛△

（上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院，上海200032）

本文總結(jié)簡易負壓引流術在高位蹄鐵型膿腫、伴有深腔肛瘺、尾骶部藏毛竇及術后難愈性創(chuàng)面的治療經(jīng)驗，并對負壓引流術在肛腸良性疾病的規(guī)范化應用提出建議。

良性疾病肛腸科簡易負壓引流

肛腸良性疾病經(jīng)藥物或手術治療大多可痊愈，然而一些復雜疾病如肛管后深間隙蹄鐵型膿腫、伴有深腔的復雜性肛瘺等，保守治療或手術引流均效果不甚理想。此外，有些術后長期不愈的創(chuàng)面及反復發(fā)作的尾骶部藏毛竇等亦是困擾肛腸外科醫(yī)生的難題。雖然這類病癥發(fā)生率不高，但臨床易誤診誤治，更增加了此類疾病的治療難度。筆者近年來對這類復雜肛腸疾病及術后難愈性創(chuàng)面采用常規(guī)外科治療外，結(jié)合簡易密閉負壓引流法取得較好療效?，F(xiàn)總結(jié)如下。

1　高位蹄鐵型膿腫

肛門直腸周圍解剖位置決定，高位蹄鐵型膿腫多由肛門后深間隙感染并向兩側(cè)延伸至骨盆直腸間隙。臨床上原發(fā)性高位蹄鐵型膿腫發(fā)病率很低，約為0.7%～3%［1-2］，多以全身癥狀為主而局部紅腫熱痛不甚明顯，極易誤診誤治。術前核磁共振（MRI）或腔內(nèi)Bus可明確診斷，術中根據(jù)膿腫的位置和內(nèi)口有無可采用不同的引流方式。若膿腫內(nèi)口不明顯，可在6點位括約肌間溝處作小弧形切口，鈍性分離組織至直腸后深間隙，可見大量膿液排出，用手指探查兩側(cè)膿腔并去除所有間隔以利引流，用雙氧水和生理鹽水沖洗膿腔后，根據(jù)膿腔形狀采用蕁狀導尿管或T管，肛緣縫合固定，適當延長切口保證引流，若膿腫范圍較廣可結(jié)合多切口聯(lián)合拖線引流保證膿液徹底排出。若膿腫內(nèi)口明顯，可將內(nèi)口及其下方內(nèi)括約肌部分切開至肛緣括約肌間溝處，自括約肌間溝探查膿腔，余同上處理。術后1～7 d每日換藥時生理鹽水沖洗膿腔，術后第7日將引流管拔除后，根據(jù)膿腔深度采用一次性吸痰管插至膿腔底部并退出1 cm，局部創(chuàng)面敷料填嵌，表面使用無菌手術貼膜密封，聯(lián)合醫(yī)院中心負壓持續(xù)引流。每日排便后清洗創(chuàng)面并更換敷料和負壓吸引材料，連續(xù)負壓吸引治療5～7 d，膿腫瘡腔明顯縮小后予以常規(guī)換藥處理至創(chuàng)面愈合。

2　伴有深腔的肛瘺

復雜性肛瘺屬臨床疑難疾病，盡管已處理肛瘺內(nèi)口和支管，但仍有部分患者會復發(fā)。結(jié)合全面檢查，包括MRI和腔內(nèi)超聲往往發(fā)現(xiàn)患者伴有深部隱匿性空腔，這可能是導致復發(fā)的主要原因［3］。由于這類深腔多位于坐骨直腸間隙頂端或直腸后深間隙，病程較長者深腔內(nèi)會被覆上皮組織，若單純切開引流需要足夠大的切口才能保證徹底引流，防止淺表皮膚肌肉閉合而深部仍存在殘腔。對此，筆者采用小切口聯(lián)合置管負壓吸引的辦法，術中探查明確深部腔隙的范圍，充分搔刮清除上皮組織后，根據(jù)腔隙形狀置入蕈狀導尿管或T管，肛緣縫合固定。術后第1周常規(guī)沖洗換藥，第2周將引流管拔除，聯(lián)合負壓吸引?；颊呙咳毡愫蟪Ｒ?guī)清洗消毒創(chuàng)面，將吸痰管插至空腔底部并退出約1 cm，局部創(chuàng)面敷料填嵌，表面使用無菌手術貼膜密封，聯(lián)合醫(yī)院中心負壓引流持續(xù)負壓引流。連續(xù)負壓治療5～7 d，深腔縮小變淺后予以常規(guī)換藥處理至創(chuàng)面愈合。

3　尾骶部藏毛竇

尾骶部藏毛竇發(fā)病率較低，約為0.3‰～2.4‰［4］，表現(xiàn)為骶尾部中線皮膚處數(shù)個不規(guī)則小孔，直徑約1～5 mm。周圍皮膚紅腫變硬，常有瘢痕，探針可探及竇道，局部擠壓可排出稀淡臭液體。術中發(fā)現(xiàn)局部肉芽組織纖維增生，常含一簇毛發(fā)是其特征。手術是主要治療方法，一期切除皮瓣轉(zhuǎn)移縫合雖愈合較快但復發(fā)率達31%，切除創(chuàng)面開放或部分縫合復發(fā)率較低約為16.8%，但愈合時間可達數(shù)月之久。筆者對藏毛竇采用局部徹底清創(chuàng)搔刮，結(jié)合早期拖線引流后期負壓吸引治療，術前結(jié)合超聲明確病變范圍，術中做數(shù)個切口，將病變?nèi)庋拷M織和纖維化組織徹底搔刮清創(chuàng)，但盡量保存各切口間的皮膚和皮下組織?？稍谇锌陂g引入拖線以保證引流，術后第1周局部沖洗配合九一丹提膿去腐，第2周起將拖線全部撤除，自距肛門最遠處創(chuàng)面置入紅色橡膠管（可根據(jù)創(chuàng)腔寬度采用剪除頂端的18～12號橡膠導尿管），其余創(chuàng)面表面覆蓋凡士林油紗，所有創(chuàng)面覆蓋無菌紗布后用無菌手術貼膜密封，聯(lián)合醫(yī)院中心負壓系統(tǒng)持續(xù)負壓引流，連續(xù)7 d，創(chuàng)腔明顯變淺縮小后停止負壓常規(guī)換藥至愈合。筆者采用該方法愈合時間約為4周，隨訪1年未復發(fā)［5］。

4　術后創(chuàng)面不愈

肛腸疾病術后常規(guī)換藥1個月，經(jīng)仔細檢查排除與手術相關因素，創(chuàng)面仍難以愈合。這類創(chuàng)面多不大也不深，患者沒有炎癥性腸病、結(jié)核等特異性感染，但愈合緩慢，上皮不能爬生。結(jié)合中醫(yī)辨證論治以健脾生肌中藥內(nèi)服，聯(lián)合生肌長肉外用藥，仍療效不明顯。對此，筆者根據(jù)糖尿病足慢性創(chuàng)面使用VAC促進愈合方法的方法對患者局部聯(lián)合負壓引流，可加速愈合［6］。具體操作時先對慢性創(chuàng)面進行擴創(chuàng)，再根據(jù)創(chuàng)面大小將吸痰管靠近頂部處的小孔修剪擴大使之與創(chuàng)面形狀相符，用一薄層吸附性敷料（如藻酸鈣或棉花）覆蓋于創(chuàng)面表面，然后將修剪好的吸痰管孔窗置于敷料表面，局部覆蓋無菌紗布后用無菌手術貼膜密封，聯(lián)合醫(yī)院中心負壓系統(tǒng)持續(xù)負壓引流。持續(xù)治療7 d左右局部創(chuàng)面可明顯縮小，上皮開始爬生。

5　體會

負壓創(chuàng)面治療技術（NPWT）是近10余年來應用于各種難愈性創(chuàng)面的新方法，其利用屏障作用，增加局部血流，消除水腫，抑制細菌生長、促進細胞增殖和肉芽組織生長等［7］。NPWT包括VSD和VAC技術，前者用醫(yī)用泡沫包裹多側(cè)孔引流管，再用半透性粘貼薄膜封閉引流外口或引流傷口區(qū)，接通持續(xù)負壓源，以達到促進清創(chuàng)和傷口愈合的目的［8］；后者選用內(nèi)孔隙相對較大的醫(yī)用泡沫覆蓋傷口，封閉包括整個傷口在內(nèi)的類似吸盤裝置，通過粘貼材料上附帶的管道作負壓吸引治療［9］。VSD和VAC均需特制設備，價格相對昂貴。結(jié)合臨床，筆者采用簡易負壓引流裝置，所用材料方便易得，較VSD和VAC廉便，操作方便，在應用負壓引流治療肛腸疾病的過程中，筆者總結(jié)了一些自己的體會，當然也有一些問題需在臨床實踐中得到解決。

首先，負壓值大小。筆者體會在臨床操作時需根據(jù)具體的病灶范圍及深度采用不同的壓力，如較大的深部腔隙，皮下淺表空腔，開放性創(chuàng)面，所采用壓力值也不盡相同。較大的深部腔隙，所需壓力值相對較大，筆者常用-40 kPa，既能使深部腔隙得到充分引流，又能促進創(chuàng)腔縮小，患者耐受度好，無明顯疼痛不適；對于皮下的淺表空腔，所需的壓力值就相對減小，常采用-30 kPa；而對于開放性術后創(chuàng)面或難愈性創(chuàng)面，分泌物相對少且不易積聚，筆者常采用-15k Pa壓力，利用負壓的作用促進細胞增殖和肉芽組織生長，從而加速創(chuàng)面愈合。第二，負壓治療時間和頻率。間斷性負壓吸引已被證實有利于加快創(chuàng)面的血流速度，改善微循環(huán)［10］，但在臨床肛腸疾病的應用尚無關于治療時間和頻率的報道，筆者根據(jù)已有動物實驗及創(chuàng)傷治療的研究，采用間歇性負壓引流，具體為負壓引流30 min，間歇30 min，患者活動相對自由，比較容易接受，且臨床療效較好。當然，對于負壓治療的時間與頻率的更優(yōu)化的組合，筆者仍需在進一步的臨床工作中不斷總結(jié)。第三，負壓引流材料。筆者多采用吸痰管，但對于皮下淺表空腔或當管腔縮小時則改用紅色橡膠導尿管，該管直徑細且質(zhì)地軟，可以減輕不適感。但當創(chuàng)面分泌物較少時，由于橡膠管不透明，故無法觀察到引流物的數(shù)量和性狀；且紅色橡膠導尿管管口直徑細，需要連接吸痰管后才能與負壓源連接，且容易彎折，影響負壓治療效果。筆者將在臨床中尋找更為適宜的負壓引流導管材料。

負壓引流技術已在各學科、各類難愈性創(chuàng)面治療的應用中均取得了良好療效，筆者在肛腸科良性疾病的應用中也有較好效果。但是關于負壓引流技術，無論是理論還是操作方法，仍無明確規(guī)范的操作指南。今后筆者將進一步深入探討負壓引流技術促進肛腸疾病愈合的機制，并結(jié)合多中心大規(guī)模臨床研究，探索更加合理的操作方案。負壓引流技術是未來促進創(chuàng)面愈合治療的趨勢，學者應不斷總結(jié)出更優(yōu)化更完善的應用方案，促進負壓引流技術在臨床中的推廣應用。

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Th e Experience of A Simple and Cheap Negative Pressure Wound Therapy Application in Benign Anorectal Disease

PEI Jinghui，WANG Chen.
Longhua Hospital，Shanghai University of Traditional Chinese Medicine，Shanghai，200032 China

This article summarized the treatment experience of a simple and cheap negative pressure wound therapy application in the high horseshoe-shaped abscess，anal fistula with deep cavity，tail sacral pilonidal sinus and postoperative refractory wounds.Then the author put forward their own application experience of the simple and cheap NPWT in the normalized application of benign anorectal disease.

A simple and cheap negative pressure wound therapy；Anorectal；Benign disease

R657.1

A

1004-745X（2015）12-2132-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.12.021

2015-09-28）

上海市科委醫(yī)學引導項目（13401905200）；龍醫(yī)團隊項目（LYTD-06）

（電子郵箱：wangchen-longhua@163.com）