楊偉朋　指導(dǎo)　闕華發(fā)

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海200032）

·專家經(jīng)驗(yàn)·

闕華發(fā)教授治療下肢丹毒的經(jīng)驗(yàn)*

楊偉朋指導(dǎo)闕華發(fā)△

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海200032）

下肢丹毒名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)闕華發(fā)

下肢丹毒是由溶血性鏈球菌侵入皮膚所致的一種網(wǎng)狀淋巴管及其周?chē)浗M織的急性感染，是臨床的常見(jiàn)病、多發(fā)病。西醫(yī)常規(guī)采用抗生素治療，但復(fù)發(fā)率較高，嚴(yán)重者反復(fù)發(fā)作可引起慢性淋巴水腫，演變成象皮腫。中醫(yī)對(duì)本病的認(rèn)識(shí)早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有所載，后世醫(yī)家不斷發(fā)展，對(duì)本病的治療能夠取得良好的療效。闕華發(fā)教授師承顧氏外科名家陸德銘、唐漢鈞教授，對(duì)下肢丹毒的診療具有獨(dú)到見(jiàn)解，臨床療效顯著。筆者有幸隨師侍診，收獲良多，現(xiàn)將闕師治療下肢丹毒經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1　三辨模式，三位一體

辨病、辨證、辨體是中醫(yī)學(xué)臨床診療的主要手段。病即疾病，是指在致病因素作用下，人體陰陽(yáng)失衡、臟腑機(jī)能失和、機(jī)體整體性的平衡失調(diào)的反映。辨病著眼于疾病整個(gè)過(guò)程的病理演變，掌握疾病的共性規(guī)律，從整體、宏觀水平認(rèn)識(shí)疾病的病位、病性、病勢(shì)、邪正關(guān)系及疾病的發(fā)展變化規(guī)律。正如清代徐靈胎《蘭臺(tái)規(guī)范》指出“欲治病者，必先識(shí)病之名，能識(shí)病名，而后求其病之所由生，知其所有生，又當(dāng)辨其生之因各不同，而病狀所由異，然后考其治之之法，一病必有主方，一病必有主藥”。辨證，就是在中醫(yī)學(xué)理論指導(dǎo)下，通過(guò)中醫(yī)思維及分析四診所得，辨明病因、病位、病性等本質(zhì)，揭示疾病發(fā)展現(xiàn)階段的主要矛盾，在疾病共性規(guī)律基礎(chǔ)上進(jìn)一步補(bǔ)充和深化不同疾病的個(gè)體的特點(diǎn)。體質(zhì)決定著人體對(duì)某種致病因子的易感性和對(duì)某種疾病的易罹性，并決定機(jī)體反應(yīng)性，從而而影響著疾病性質(zhì)和病理過(guò)程及轉(zhuǎn)歸，是疾病發(fā)生、發(fā)展的基礎(chǔ)。證候的產(chǎn)生是以體質(zhì)為基礎(chǔ)的，且體質(zhì)影響證候的性質(zhì)。辨體質(zhì)是針對(duì)體質(zhì)進(jìn)行判斷，指導(dǎo)臨床治療，使治療更具針對(duì)性。

闕師認(rèn)為辨病辨證辨體相結(jié)合，三位一體是治療下肢丹毒取得良好療效的關(guān)鍵。下肢丹毒的發(fā)生總由患者素體血分有熱，感受濕熱之邪，或有皮膚破損，邪毒乘隙而入，濕熱邪毒蘊(yùn)結(jié)，不得內(nèi)泄，郁于肌膚，外發(fā)為病。首辨疾病種類，治宜涼血清熱、解毒化瘀，方用犀角地黃湯加減。又如徐靈胎所云“凡病之總者為病，而一病有數(shù)癥”。辨證施治是中醫(yī)學(xué)的特色和精華，臨證中闕師將下肢丹毒分為濕熱毒盛、濕熱瘀阻、氣虛血瘀，隨癥加減用藥。體質(zhì)因素在疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸中起著重要作用，制約和影響證候的變化，在病、證、體三者中，體質(zhì)因素尤為重要。診察疾病，辨識(shí)證候，應(yīng)時(shí)刻關(guān)注體質(zhì)狀態(tài)，誠(chéng)如《素問(wèn)·征四失論》所說(shuō)“診不知陰陽(yáng)逆從之理……不適貧富貴賤之居，坐之薄厚，形之寒溫，不適飲食之宜，不別人之勇怯，不知比類，足以自亂，不足以自明”。闕師診病中尤擅辨體，陽(yáng)虛明顯者常加生黃芪、附子、桂枝、肉桂等，陰虛明顯者常加生地黃、麥冬、玄參、石斛、北沙參等，氣虛明顯者常加生黃芪、白術(shù)、黨參、茯苓等，血瘀明顯者常加當(dāng)歸、川芎、丹參、三棱、莪術(shù)、桃仁、紅花等。

2　活血通絡(luò)，貫徹始終

2.1濕熱毒盛—涼血清熱活血以局部皮膚焮紅腫脹，灼熱疼痛為主，伴惡寒高熱，頭痛骨楚，胃納不香，口干苦，便秘溲赤。舌紅，苔薄黃膩，脈洪數(shù)。闕師認(rèn)為下肢丹毒的發(fā)生總由素體血熱，感受濕熱之邪，或有皮膚破損，邪毒侵入而發(fā)。然局部氣血凝滯、經(jīng)絡(luò)阻隔是其發(fā)病的關(guān)鍵。正如《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》云“癰疽原是火毒生，經(jīng)絡(luò)阻隔氣血凝”。氣血凝滯，日久化瘀，瘀久化火乃成毒，熱毒內(nèi)熾又燔營(yíng)為瘀，血熱之毒與煎熬瘀血相互搏結(jié)而成丹毒。治療上除用涼血清熱之法外，還注重和營(yíng)活血法的應(yīng)用，兩法相配，促使血分熱毒得解，經(jīng)絡(luò)氣血得通。常用生地黃、赤芍、丹參、虎杖、紅藤、蒲公英等既清熱解毒又活血化瘀，并注重應(yīng)用當(dāng)歸、丹參、澤蘭、川芎等和營(yíng)活血。

2.2濕熱瘀阻—益氣活血利濕經(jīng)治療患者體溫平，局部皮膚焮紅灼熱有所緩解。以局部皮膚暗紅腫脹、作熱疼痛為主，伴見(jiàn)局部皮膚色素沉著，舌質(zhì)紅，舌苔黃膩，脈弦滑。闕師認(rèn)為本類患者感受熱毒之邪耗氣傷陰，正如《內(nèi)經(jīng)》云“壯火食氣”，或大量應(yīng)用苦寒藥物冰凝血脈或損傷脾胃，脾胃?jìng)麛?，氣血虧虛，因虛致瘀，瘀阻脈絡(luò)，氣血凝滯。然濕性黏膩、纏綿，難易驟去，濕熱之邪蘊(yùn)蒸，耗傷營(yíng)陰，營(yíng)血稠厚，運(yùn)行澀滯。致使毒邪不能外散，導(dǎo)致局部僵持不化，故見(jiàn)局部暗紅腫脹。故方中減少?zèng)鲅鍩崴幍膽?yīng)用，加用清熱利濕之品（萆薢、車(chē)前草、澤瀉）和益氣活血之品（黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、當(dāng)歸、桃仁、雞血藤）。

2.3痰瘀阻絡(luò)—扶正活血利水丹毒反復(fù)發(fā)作，形成大腳風(fēng)（象皮腿）。下肢腫脹明顯，朝消暮腫，后期皮膚粗糙，韌性如象皮，舌苔薄白或膩，脈沉細(xì)。闕師認(rèn)為本證濕濁之邪漸化，然水腫未消，多為血瘀津停、痰凝阻絡(luò)、水泛肌膚所致，治療重用活血化瘀藥以達(dá)從血治水的目的。然其根本在于“久病體虛”“久病必瘀”，又“氣能化水”，“脾胃為氣血生化之源”，應(yīng)兼以扶正，以達(dá)“氣行則血行”。臨床常用黃芪、白術(shù)、茯苓等補(bǔ)氣運(yùn)脾以利水，三棱、莪術(shù)、澤蘭、牛膝、路路通、益母草等活血化瘀以利水。

3　注重皮損，局部辨證

闕師認(rèn)為治療下肢丹毒，在涼血清熱、解毒化瘀的全身辨證的基礎(chǔ)上，臨證當(dāng)結(jié)合局部表現(xiàn)辨證施藥。本病在臨床上可分為紅斑性丹毒、水皰性丹毒、紫癜性丹毒和壞死性丹毒。一般患者以局部紅斑為主，壓之褪色，多為血分熱毒熾盛所致，治療以涼血清熱解毒，若紅斑上伴有水皰，多為兼挾濕毒為患，應(yīng)加用土茯苓、茵陳、虎杖等清熱利濕之品。紫癜性丹毒局部紅斑壓之不褪色，多為血熱挾瘀所致，臨床當(dāng)加用紫草、水牛角、白茅根等涼血消斑之品。局部組織壞死糜爛者，多為熱毒熾盛，而致熱盛肉腐，臨床應(yīng)加用半枝蓮、地丁草、蒲公英等清熱解毒之品。

4　典型案例

案例1：俞某，男性，48歲。2011年2月23日初診。主訴：雙下肢紅腫熱痛2 d。2月前患者在無(wú)明顯誘因下突發(fā)左下肢紅腫熱痛，伴發(fā)熱，T：38.9℃。在外院診為丹毒，予抗生素治療1月后痊愈。2 d前患者因進(jìn)食海鮮后雙下肢突發(fā)紅腫熱痛，伴發(fā)熱，T：38.5℃，曾在外院予抗生素治療，無(wú)明顯療效。有足癬史?？滔拢弘p下肢腫痛，作癢，口稍干苦，胃納可，胃脘舒，大便偏干，夜寐安。診查：雙下肢足背及小腿部暗紅腫脹，捫之作熱，觸痛明顯。雙足趾縫間脫屑。舌質(zhì)暗紅，舌苔薄黃膩，舌邊有齒痕，脈弦。診斷：丹毒（濕熱瘀阻）。治擬：涼血清熱解毒，和營(yíng)利濕消腫。方藥以犀角地黃湯合四妙丸加減：生地黃30 g，赤芍30 g，丹參15 g，蒼術(shù)9 g，黃檗9 g，薏苡仁12 g，土茯苓30 g，虎杖15 g，牛膝9 g，忍冬藤15 g，車(chē)前草15 g，生甘草6 g。7劑，每日1劑水煎，分早晚溫服。二診：2011年3月2日。雙下肢暗紅疼痛消失，腫脹減輕，胃無(wú)不適，大便暢。舌質(zhì)暗紅，舌苔薄黃膩，舌邊有齒痕，脈弦。證屬濕瘀交阻。治宜益氣化瘀、利濕通絡(luò)。方用補(bǔ)陽(yáng)還五湯合四妙丸加減。生黃芪30 g，黨參15 g，蒼術(shù)9 g，炒白術(shù)9 g，云茯苓30 g，當(dāng)歸9 g，生地黃9 g，赤芍15 g，丹參15 g，川芎9 g，三棱12 g，莪術(shù)30 g，澤蘭15 g，黃柏9 g，薏苡仁15 g，澤瀉15 g，路路通30 g，牛膝15 g，生甘草6 g。7劑，每日1劑水煎，分早晚溫服。三診：2011年3月9日。雙下肢腫脹消失，捫之稍硬，胃無(wú)不適，大便暢。舌質(zhì)暗紅，舌苔薄黃膩，舌邊有齒痕，脈弦。治宜益氣化瘀、通絡(luò)消腫。方用補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減：生黃芪30 g，黨參15 g，蒼術(shù)9 g，炒白術(shù)9 g，云茯苓12 g，當(dāng)歸9 g，生地黃9 g，赤芍15 g，丹參15 g，川芎9 g，三棱12 g，莪術(shù)30 g，澤蘭15 g，路路通30 g，留行子15 g，白芥子9 g，牛膝15 g，生甘草6 g。14劑，每日1劑水煎，分早晚溫服。四診：2011年3月23日。雙下肢腫硬消失，胃無(wú)不適，大便暢。舌質(zhì)暗紅，舌苔薄黃膩，舌邊有齒痕，脈弦。治宜益氣化瘀、通絡(luò)消腫。方用補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減以鞏固療效。生黃芪30 g，黨參15 g，蒼術(shù)9 g，炒白術(shù)9 g，云茯苓12 g，當(dāng)歸9 g，生地黃9 g，赤芍15 g，丹參15 g，川芎9 g，三棱12 g，莪術(shù)30 g，澤蘭15 g，路路通30 g，留行子15 g，白芥子9 g，牛膝15 g，生甘草6 g。14劑，每日1劑水煎，分早晚溫服。

按語(yǔ)：丹毒多由于火邪侵犯，血分有熱，熱毒蘊(yùn)結(jié)肌膚而發(fā)；發(fā)于下肢者，又稱流火，多兼濕熱之邪侵犯而成。本病患者因飲食不節(jié)，以致脾胃運(yùn)化失常，濕邪內(nèi)生，加之素有足癬，皮膚破損，邪毒乘隙而入內(nèi)外相合所致。結(jié)合患者舌質(zhì)暗紅，舌苔薄黃膩，舌邊有齒痕，脈弦，四診合參，證屬濕熱瘀阻，治宜涼血清熱解毒，和營(yíng)利濕消腫為大法。以生地黃、赤芍清熱涼血；以蒼術(shù)、黃柏、生薏苡仁、川牛膝苦寒清熱燥濕之品清流潔源、清熱利濕，加用土茯苓、虎杖增強(qiáng)清利濕熱之效；丹參、忍冬藤清熱活血通絡(luò)；車(chē)前草通利小便，清泄?jié)駸?，促濕熱由小便而解，使邪有出路；諸藥相和，標(biāo)本兼顧，使?jié)駸岬贸?，脈絡(luò)暢通。服藥7劑后，局部暗紅疼痛消失，腫脹漸退，血熱火毒已消，然濕性粘膩、纏綿，難以驟去，濕邪壅滯于經(jīng)絡(luò)，濕瘀交阻，脈絡(luò)不暢，營(yíng)血回流受阻，水津外溢，流注下肢而為腫，致使局部腫脹難消?！熬貌”仞觥薄熬貌∪虢j(luò)”，結(jié)合患者舌質(zhì)暗紅，舌苔薄黃膩，舌邊有齒痕，脈弦，四診合參，證屬濕瘀交阻，治宜益氣化瘀，利濕通絡(luò)。方用補(bǔ)陽(yáng)還五湯及四妙丸加減，并據(jù)《金匱要略》“血不利則為水”及《血證論》“瘀血化水亦為水腫”的理論，加用澤蘭、路路通等活血利水消腫之品，并用三棱、莪術(shù)破血逐瘀藥物加強(qiáng)和營(yíng)消腫之功；“氣能化水”，又能“行血”“行津”，氣行則血行，氣虛則津停。重用生黃芪，以期補(bǔ)氣活血及補(bǔ)氣利水。又7劑，腫脹已消，捫之稍硬，加用白芥子、留行子以通絡(luò)消腫而取顯效。

案例2：患者王某，男性，70歲。2014年9月3日。因“左下肢紅腫熱痛半月”就診。半月前患者在無(wú)明顯誘因下，突發(fā)雙側(cè)腹股溝酸疼，發(fā)熱39.5℃，次日左小腿前側(cè)出現(xiàn)紅腫熱痛，向上蔓延至大腿下部。至我院急診予靜滴復(fù)美欣，口服四妙丸、外敷金黃膏，體溫恢復(fù)正常，但左小腿紅腫疼痛未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。就診時(shí)患者左小腿紅腫熱痛，身熱平，胃納尚可，夜寐欠安，二便調(diào)。診見(jiàn)：患者左小腿暗紅腫脹呈斑片狀，邊界清楚，上至髕骨下10 cm，下至踝部，表面緊張光亮，尤以脛前明顯，壓之褪色，放手即復(fù)，局部皮溫升高，觸痛（+）。雙足膚溫正常，趾間稍脫屑，無(wú)明顯水皰、糜爛，左側(cè)腹股溝捫及大小不等腫大淋巴結(jié)，大者約1 cm×1 cm，質(zhì)韌，與皮膚不粘連，推之移動(dòng)，壓痛明顯。舌體稍大，運(yùn)動(dòng)正常，舌質(zhì)暗紅，邊有齒痕，舌苔黃膩，中有裂紋，舌下脈絡(luò)瘀滯，脈弦。辨為丹毒之濕熱瘀阻證，治以清熱利濕、活血化瘀。方用犀角地黃湯合四妙丸加減：生地黃、赤芍各30 g，牡丹皮9 g，蒼術(shù)12 g，黃柏9 g，薏苡仁15 g，土茯苓30 g，虎杖15 g，蛇舌草30 g，蒲公英15 g，當(dāng)歸12 g，牛膝12 g，生甘草6 g。7劑，每日1劑水煎，分早晚溫服。局部外敷玄明粉、金黃膏，每日1次。足趾間予金達(dá)克寧外涂。1周后患者左小腿腫脹疼痛消失，膚色暗紅褪去，局部出現(xiàn)蛻皮，兩側(cè)腹股溝腫大淋巴結(jié)消失，自覺(jué)無(wú)不適癥狀，續(xù)服上方5劑，以鞏固療效。

按語(yǔ)：下肢丹毒的發(fā)生總由血熱火毒為患。中醫(yī)學(xué)將下肢部的丹毒稱之為“流火”或“腿游風(fēng)”。濕熱毒邪結(jié)于下肢，則見(jiàn)局部膚溫升高；血受熱邪煎熬成“瘀”以致膚色暗紅腫脹；邪阻經(jīng)絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢，故見(jiàn)局部疼痛。處方予生地黃、赤芍、牡丹皮以涼血清熱，蛇舌草、蒲公英清熱解毒，蒼術(shù)、黃柏、薏苡仁、土茯苓、虎杖清熱利濕。本例患者已經(jīng)抗生素治療，但局部紅腫熱痛未明顯改善，責(zé)之于“濕”“瘀”。故在本例治療中，在涼血清熱解毒的基礎(chǔ)上，著重加用活血、利濕藥物：當(dāng)歸補(bǔ)血活血，牛膝活血利水并引藥下行；蒼術(shù)、黃柏、薏苡仁、土茯苓、虎杖清熱利濕。局部外用金黃膏、玄明粉外敷清熱解毒、消腫止痛。內(nèi)外合治，濕利瘀化，腫消痛減，7劑奏效。

R249.8

A

1004-745X（2015）12-2122-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.12.017

2015-07-19）

國(guó)家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)學(xué)術(shù)流派傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目；上海市“海派中醫(yī)”傳承研究項(xiàng)目（No.ZYSNXD-CCAPGC-JD002）；上海市中醫(yī)藥領(lǐng)軍人才建設(shè)項(xiàng)目（No.ZYSNXD-RC-LJRC）

（電子郵箱：gutong0923@163.com）