陳　勇　徐章猛　湯臣建　張曉云（成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川成都610075）

清瘟敗毒飲加減治療成人Still病的體會(huì)

陳勇徐章猛湯臣建張曉云△（成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川成都610075）

清瘟敗毒飲成人still病發(fā)熱

成人Still?。ˋOSD）是一組病因、發(fā)病機(jī)制不清，臨床上以高熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛和（或）關(guān)節(jié)炎、咽痛、肌痛為表現(xiàn)，伴周?chē)＜?xì)胞增高，肝、脾、淋巴結(jié)腫大等多系統(tǒng)受累的一種臨床綜合征［1］。本研究利用清瘟敗毒飲治療AOSD 1例，取得較好療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1　病例資料

患者鄧某，男性，19歲，高三學(xué)生。因“反復(fù)發(fā)熱14 d，加重3 d”就診。入院14 d前，患者因淋雨后出現(xiàn)發(fā)熱（未測(cè)體溫），伴頭痛乏力，嗜睡，無(wú)寒戰(zhàn)，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)胸悶氣緊，后患者上述癥狀反復(fù)，測(cè)得體溫為39.5℃，于校外診所就診后予“柴胡注射液”肌注，患者自覺(jué)體溫?zé)o明顯下降，具體體溫未測(cè)，遂就診于當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院，給予口服消炎藥（具體不詳）治療后，發(fā)熱及頭痛乏力癥狀較前有所緩解。3 d前患者出現(xiàn)體溫再次升高，波動(dòng)在38℃上下，伴頭痛、咽喉疼痛、關(guān)節(jié)僵痛及肌肉酸痛、乏力，無(wú)咳嗽流涕等不適，就診于呼吸科門(mén)診，血常規(guī)檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)22.84×109/L、中性粒細(xì)胞20×109/L，胸片檢查未見(jiàn)明顯異常，后因“青霉素”皮試陽(yáng)性給予“克林霉素”抗感染治療，患者自覺(jué)癥狀緩解不明顯且右側(cè)膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)紅色斑疹，散在分布，雙上肢、頸項(xiàng)部、軀干相繼出現(xiàn)類(lèi)似斑疹，皮疹未高出皮膚，無(wú)瘙癢，壓之褪色，后患者右側(cè)脛骨前區(qū)出現(xiàn)手掌大小紅斑，平鋪皮下，伴局部皮膚灼痛不適。經(jīng)口服“阿奇霉素”后仍無(wú)明顯緩解，遂住轉(zhuǎn)入我院繼續(xù)治療。入院查體：體溫39℃，心率88次/min，血壓110/78 mmHg，神清，精神差，急性熱病容，呼吸氣促，顏面、頸項(xiàng)部、軀干、四肢見(jiàn)大量散在紅色斑疹，壓之褪色，無(wú)瘙癢疼痛，右側(cè)脛骨前區(qū)可見(jiàn)手掌大小紅斑，壓痛明顯，局部皮溫增高，咽喉腫痛，咽部黏膜紅腫，扁桃體未見(jiàn)明顯腫大，雙側(cè)頜下淋巴結(jié)捫及腫大，邊界清楚，與周?chē)M織無(wú)粘連，雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕啰音，律齊，腹軟，無(wú)壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，雙腎未觸及，腸鳴音正常，右側(cè)膝關(guān)節(jié)壓痛伴行走困難，四肢肌力肌張力正常。

2　治療過(guò)程

1）完善檢查。血常規(guī)示白細(xì)胞21.84×109/L、中性粒細(xì)胞比率93.1%、血小板436×109/L、嗜酸性粒細(xì)胞0.025×109/L；C反應(yīng)蛋白138 mg/L；降鈣素原0.32 ng/mL；彌散性血管內(nèi)凝血檢查FDP 9.86 μg/mL、D-Dimer 4.86 ng/mL；生化檢查谷草轉(zhuǎn)氨酶55 U/L、谷丙轉(zhuǎn)氨酶64 U/L；結(jié)核桿菌抗體（-）、結(jié)核菌素試驗(yàn)（-）；呼吸道病原體抗體檢測(cè)肺炎衣原體（+）、Q熱立克次體（+）、肺炎支原體（+）；風(fēng)疹病毒抗體IgG（+）、巨細(xì)胞病毒抗體IgG（+）、單純皰疹病毒Ⅰ型抗體IgG（+）；鐵蛋白1792 ng/mL；自身免疫抗體譜（-）；咽拭子未檢出β溶血鏈球菌；血液培養(yǎng)為培養(yǎng)出細(xì)菌生長(zhǎng)；小便常規(guī)酮體（+）；頸部淋巴結(jié)超聲左側(cè)頸部Ⅱ、Ⅲ區(qū)淋巴結(jié)；腹部超聲脾大；大便常規(guī)、大便菌群比、心電圖、雙膝關(guān)節(jié)平片、胸部CT未見(jiàn)確切異常征象。2）臨床診斷。西醫(yī)診斷：AOSD。中醫(yī)診斷：瘟疫，熱毒、氣營(yíng)兩燔證。3）治療。患者入院前及完善檢查期間已使用抗生素治療，體溫下降不甚明顯，故停用抗生素，加用雙氯芬酸鈉解熱鎮(zhèn)痛及小劑量地塞米松控制體溫（僅在體溫持續(xù)上升達(dá)39℃時(shí)使用）。同時(shí)予中藥清瘟敗毒飲加減治療。方藥組成：石膏40 g，赤芍30 g，牡丹皮30 g，連翹30 g，知母15 g，黃芩15 g，黃連15 g，生地黃15 g，梔子15 g，玄參15 g，桔梗15 g，淡竹葉15 g，茵陳15 g，滑石30 g，石菖蒲15 g，藿香30 g，生甘草10 g。1劑，水煎服150 mL，濃煎頻服，1 d內(nèi)飲完。次日，患者訴發(fā)熱明顯減輕，體溫波動(dòng)在37.1～38.4℃，肌肉酸痛、乏力較前好轉(zhuǎn)，咽部紅腫疼痛減輕。顏面部、左耳后部分皮疹消退，繼續(xù)予原方2劑。治療后患者精神較前明顯好轉(zhuǎn)，體溫正常，波動(dòng)在36.3～37.5℃，全身皮疹明顯減少，咽痛、關(guān)節(jié)疼痛好轉(zhuǎn)，可自行活動(dòng)。治療后復(fù)查：血常規(guī)白細(xì)胞17.66×109/L、中性粒細(xì)胞比率77.6%、血小板419× 109/L、嗜酸性粒細(xì)胞0.2×109/L、C反應(yīng)蛋白15 mg/L；生化檢查天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶42 U/L。各項(xiàng)指標(biāo)較前均有好轉(zhuǎn)，患者無(wú)發(fā)熱、出疹及關(guān)節(jié)疼痛等不適，后因?qū)W業(yè)需要，安排出院，繼續(xù)口服中藥治療，電話(huà)隨訪(fǎng)2個(gè)月，無(wú)復(fù)發(fā)。

3　體會(huì)

AOSD臨床上以高熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛和（或）關(guān)節(jié)炎、咽痛、肌痛為表現(xiàn)，并伴有周?chē)准?xì)胞總數(shù)及粒細(xì)胞增高和肝功能受損等系統(tǒng)受累的臨床綜合征，本病是指全身起病的幼年性慢性關(guān)節(jié)炎，但相似的疾病也會(huì)發(fā)生在成年人，故稱(chēng)成人Still病，該病無(wú)特殊實(shí)驗(yàn)室檢查，診斷建立在排除性診斷的基礎(chǔ)上，應(yīng)注意排除感染性疾病、惡性腫瘤、血管炎等［2］。對(duì)AOSD的治療尚無(wú)統(tǒng)一方案，目前還是采用經(jīng)驗(yàn)性治療，常用的藥物有非甾體類(lèi)抗炎鎮(zhèn)痛藥（NSAIDs）、糖皮質(zhì)激素和慢作用抗風(fēng)濕藥［3］。

本案患者發(fā)熱反復(fù)，久病不愈，發(fā)病前感冒淋雨，從中醫(yī)藥辨證論治，乃感受外邪、陰陽(yáng)失常，陽(yáng)氣為外邪郁遏，不得發(fā)越，正邪相爭(zhēng)，素體陽(yáng)盛，外感邪氣，從陽(yáng)熱化，癥見(jiàn)高熱持續(xù)不退；肺朝百脈，主氣司呼吸，上通咽喉，外合皮毛，開(kāi)竅于鼻，肺為嬌臟，不耐熱邪疫毒，可見(jiàn)喘息氣促，咽喉紅痛；衛(wèi)分表邪未解，傳入氣分，邪正劇爭(zhēng)，疫毒攻竄太陽(yáng)、陽(yáng)明則頭痛如劈、口干飲渴；肌肉關(guān)節(jié)酸痛乃熱毒久稽，結(jié)聚筋肉之間所致；患者發(fā)病期間，間斷治療，疾病發(fā)展后期熱毒熾盛，化火生毒，燔灼血分，氣血兩燔，損傷血絡(luò)，迫血妄行，外溢肌膚則見(jiàn)斑疹，密集成片，熱毒爍血致淤，瘀熱互結(jié)，則斑色紫暗，舌絳唇焦、苔黃厚而干，脈洪大亦為溫?zé)嵋叨緹胧ⅲ苽蛞褐飨?。四診合參，當(dāng)辯證為溫?zé)嵋叨?，氣血兩燔證。方選清瘟敗毒飲加減，清瘟敗毒飲出自清·余師愚《疫疹一得》，由白虎湯、犀角地黃湯、黃連解毒湯3方加減化裁而得。方中重用生石膏直清胃熱，“先平甚者，而諸經(jīng)之火自無(wú)不安矣”，體現(xiàn)余師愚“非石膏不足以治熱疫”之見(jiàn)解［4］；石膏配知母、甘草（白虎湯）有清熱保津之功，加以連翹、竹葉，輕清宣透，清透氣分表里之熱毒；再加黃芩、黃連、梔子（黃連解毒湯）通泄三焦，則氣分上下之火邪可清，生地黃、赤芍、牡丹皮、玄參共用，為犀角地黃湯法化裁，專(zhuān)于涼血解毒，養(yǎng)陰化瘀，以清血分之熱；淡竹葉、桔梗、連翹同用，載藥上行，清潤(rùn)咽喉；茵陳、滑石、石菖蒲、藿香諸藥體現(xiàn)甘露消毒丹之意；生甘草調(diào)和諸藥。諸方合用，共奏清熱解毒，涼血護(hù)陰之功。在辨證論治的基礎(chǔ)上，抓住病機(jī)，從瘟病衛(wèi)氣營(yíng)血辨證入手，審證求因，隨癥加減，最后取得立竿見(jiàn)影的療效。

［1］陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：2559-2561.

［2］顧菲，孫凌云.成人斯蒂爾病研究進(jìn)展［J］.中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2007，7：435-438.

［3］張勝桃，沈桂芬，何培根.成人Still's病的診斷和治療進(jìn)展［J］.臨床內(nèi)科雜志，2006，10：656-659.

［4］許濟(jì)群，王綿之.方劑學(xué)［M］.上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1985：60-61.

R593.2

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2015-05-13）

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