范鐵兵李 春曹 坤王婷婷宋春玲肖 寧△

（1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院，北京 100700；2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京 100091；3.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029）

·專家經(jīng)驗(yàn)·

楊志旭教授治療胸痹臨證經(jīng)驗(yàn)*

范鐵兵1李 春2曹 坤2王婷婷3宋春玲3肖 寧2△

（1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院，北京 100700；2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京 100091；3.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029）

胸痹 陽(yáng)微陰弦 臨證經(jīng)驗(yàn)

楊志旭為中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中青年名中醫(yī)，教授，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，致力于中西醫(yī)結(jié)合教學(xué)與臨床工作，學(xué)驗(yàn)頗豐。認(rèn)為“陽(yáng)微陰弦”為胸痹基本病機(jī)，治宜詳審正邪，辨證論治，倡審識(shí)神機(jī)，精益用藥之法，療效確切。

胸痹是指胸部悶痛，甚則胸痛徹背，喘息不得臥為主癥的一種疾病，輕者僅感胸悶如窒，呼吸欠暢，重者則有胸痛，嚴(yán)重者心痛徹背，背痛徹心［1］。根據(jù)本證的臨床特點(diǎn)，主要與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的冠心病關(guān)系密切。楊志旭教授的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)根源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，集后世醫(yī)家之大成，結(jié)合自身的臨證經(jīng)驗(yàn)，形成了獨(dú)具特色的診療風(fēng)格。筆者有幸侍診，現(xiàn)介紹其臨證經(jīng)驗(yàn)以饗同道。

1 基本病機(jī)“陽(yáng)微陰弦”

張仲景在《金匱要略》明確提出“胸痹”的病名，有“夫脈當(dāng)取太過(guò)不及，陽(yáng)微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也”的記載。楊志旭教授據(jù)此認(rèn)為，胸痹的基本病機(jī)當(dāng)屬陽(yáng)微（正虛）陰弦（邪盛）。正虛包括氣虛、陽(yáng)虛、血虛、氣陰兩虛等，但主要是指陽(yáng)氣虧虛，胸陽(yáng)不振，無(wú)力推動(dòng)氣血的運(yùn)行，使心脈失于充養(yǎng)。邪盛包括痰濁、寒凝、血瘀、氣滯等，有形實(shí)邪阻礙心胸陽(yáng)氣的升降。臨證之時(shí)，癥狀復(fù)雜多變，多表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜，有正虛為主、邪實(shí)為主之分，應(yīng)當(dāng)仔細(xì)辨識(shí)。胸痹正虛、邪實(shí)之間可以相互轉(zhuǎn)化，臨床中氣虛推動(dòng)無(wú)力、陽(yáng)虛溫煦不足、血虛失于濡養(yǎng)、陰虛火炎煉痰，其多由虛轉(zhuǎn)實(shí)；痰濁痹阻胸陽(yáng)、陰寒凝結(jié)傷陽(yáng)、瘀血痹阻心陽(yáng)、氣機(jī)阻滯胸陽(yáng)，其多由實(shí)轉(zhuǎn)虛。

心主血脈，推動(dòng)氣血運(yùn)行；肺主治節(jié)，輔助心血暢達(dá)；肝主疏泄，以助血液運(yùn)行；脾主運(yùn)化，以資氣血之源；腎藏精氣，調(diào)控精微互化。此五臟相輔相成，協(xié)調(diào)運(yùn)轉(zhuǎn)，機(jī)體得以健康；反之，五臟相生相克，一臟失衡，則打破“陰平陽(yáng)秘”狀態(tài)而發(fā)病。因此，胸痹病位在心，但涉及五臟。

2 詳審正邪，辨證論治

胸痹發(fā)病的基本病機(jī)是正虛邪盛，虛實(shí)夾雜，故治療當(dāng)遵“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的原則。正虛宜補(bǔ)，詳審虛損，以補(bǔ)氣血陰陽(yáng)諸不足，尤重視補(bǔ)益心陽(yáng)，同時(shí)兼顧他臟之偏；邪實(shí)宜瀉，見(jiàn)微知著，以瀉實(shí)邪，祛痰、溫陽(yáng)、化瘀、理氣。

2.1 從陽(yáng)氣虧虛，溫煦失司論治 心居胸中，屬上焦陽(yáng)位，推動(dòng)著氣血的正常運(yùn)行，維持人的正常生理功能。若心胸陽(yáng)氣衰微，溫煦失司，無(wú)力推動(dòng)氣運(yùn)血行，日久則陰邪上乘，侵襲陽(yáng)位，痹阻心脈，癥見(jiàn)胸悶氣短，動(dòng)則尤甚。因此，楊教授特別重視溫補(bǔ)心陽(yáng)，以復(fù)溫煦。臨證中常用生黃芪、薤白、桂枝益氣溫陽(yáng)，以助止痹痛。薤白溫通陽(yáng)氣，散結(jié)止痹痛，《靈樞·五味》云“心病宜食薤”。生黃芪補(bǔ)益陽(yáng)氣，具有補(bǔ)而不滯的特點(diǎn)；桂枝振奮心陽(yáng)，溫通心脈。如伴有水腫，可加用滑石、藕節(jié)滲濕利水；伴有喘促，可加用茯苓、白術(shù)合桂枝以溫化水飲。

2.2 從陰血不足，失于濡養(yǎng)論治 諸臟有賴于陰血的滋潤(rùn)與濡養(yǎng)，陰血不足則心失所養(yǎng)，脈道不暢而發(fā)痹痛。此外，陰血虧虛，水不濟(jì)火，虛火內(nèi)灼，更耗陰津，加劇臟腑失養(yǎng)，血脈不利而發(fā)胸痹，癥見(jiàn)心胸憋悶，虛煩不爽。因此，楊教授重視補(bǔ)益陰血，以濡養(yǎng)臟腑。臨證中常用玄參、生地黃、當(dāng)歸滋陰養(yǎng)血，促進(jìn)血脈暢達(dá)止痹痛。玄參、生地黃養(yǎng)陰生津兼能清熱，當(dāng)歸補(bǔ)益陰血兼能活血。如伴有失眠，可加用酸棗仁、遠(yuǎn)志以安心神；伴有頭暈、盜汗、咽干，可加用熟地黃、蘆根養(yǎng)陰生津。

2.3 從氣機(jī)阻滯，瘀血內(nèi)停論治 《類經(jīng)·攝生類》說(shuō)“人之有生，全賴此氣”，強(qiáng)調(diào)了正常運(yùn)行的“氣”的重要性。若肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，則血行不暢，脈絡(luò)不利，心脈不和而發(fā)胸痹，癥見(jiàn)心胸脹滿，時(shí)欲太息。因此，楊教授據(jù)此疏肝理氣，活血通絡(luò)。臨證中常用枳殼、厚樸疏理兩脅，和胸中之滯氣；丹參、赤芍活血化瘀，通利血脈。如伴有便秘，可加用生大黃、芒硝通利腸腑；伴有納差，可加用生麥芽、炒神曲健胃消食。

2.4 從痰濁痹阻，陰寒內(nèi)盛論治 痰濁積聚胸中，胸陽(yáng)不振，氣機(jī)痹阻，或感寒邪，凝聚經(jīng)脈，心陽(yáng)不振而發(fā)胸痹，癥見(jiàn)胸悶重濁，痰多氣短，或猝然心痛，遇寒加重。因此，楊教授善于祛痰宣痹；溫陽(yáng)散寒。臨證中常用瓜蔞、薤白豁痰通陽(yáng)；桂枝散寒祛邪。如伴有納差便溏，可加用白術(shù)、山藥益氣健脾；關(guān)節(jié)酸痛，可加用雞血藤、大血藤。

3 審識(shí)神機(jī)，精益用藥

前賢諸家創(chuàng)制了許多針對(duì)胸痹的有效方劑，如瓜蔞薤白白酒湯、茯苓杏仁甘草湯等。隨著時(shí)代的進(jìn)步，社會(huì)的發(fā)展，疾病的特點(diǎn)也富于變化，固有方劑難以適應(yīng)疾病的變化，因此在領(lǐng)悟先賢遣方用藥之精髓基礎(chǔ)上，結(jié)合自身經(jīng)驗(yàn)，形成富有特色的方藥配伍。

3.1 生黃芪配瓜蔞 生黃芪味甘微溫，歸肺脾經(jīng)，功善補(bǔ)氣升陽(yáng)，其雖不及人參補(bǔ)氣之力，但其性走而不守，補(bǔ)益與疏通兼顧，達(dá)到補(bǔ)氣而不滯氣的目的?！端幤坊x》云“黃芪，性溫能升陽(yáng)，味甘淡，用蜜炒又能溫中，主健脾”。瓜蔞甘寒微苦，能利氣開郁，導(dǎo)痰濁下行而奏寬胸散結(jié)之效，為治胸痹之良藥?！睹t(yī)別錄》云“主胸痹，悅澤人面”。兩藥配伍益氣疏通，消痰開胸，相得益彰。一般用于畏寒肢冷，胸脅脹滿疼痛，舌胖而淡，脈細(xì)而微，屬心陽(yáng)不振兼有痰濁阻滯者，多有良效。

3.2 玄參配生地黃 玄參甘寒質(zhì)潤(rùn)，善于清熱涼血，養(yǎng)陰生津，補(bǔ)益陰血之不足，兼能活血行血，逐瘀通脈，《本草正義》記載“玄參，稟至陰之性，專主熱病，味苦則泄降下行，故能治臟腑熱結(jié)等證。味又辛而微咸，故直走血分而通血瘀”。生地黃甘寒性潤(rùn)，入腎經(jīng)而補(bǔ)腎水真陰，生津液，補(bǔ)陰血，《本草匯言》云“生地，為補(bǔ)腎要藥，益陰上品，故涼血補(bǔ)血有功，血得補(bǔ)，則筋受榮，腎得之而骨強(qiáng)力壯”。兩藥均具有滋陰生津之效，相須為用，功效必增。臨證多用于胸痛隱隱，心悸，腰膝酸軟，舌紅少津，脈虛而數(shù)為主要表現(xiàn)者，療效甚佳。

3.3 厚樸配枳殼 厚樸苦燥辛散，能下氣寬中，燥濕脹滿，既可除無(wú)形之濕滿，又可消有形之實(shí)滿，為消除脹滿的要藥。《本草經(jīng)讀》云“厚樸，氣味厚而主降，降則溫而專于散，苦而專于泄……能散則氣行，能泄則血行”。枳殼味微苦，苦者主降，能行氣化痰以消痞，破氣除滿而止痛。兩藥相須為用，具理氣消痹，調(diào)理氣機(jī)之功。胸痹因痰濕內(nèi)結(jié)、肝郁氣滯等導(dǎo)致胸中氣機(jī)不暢者，均可用以調(diào)暢氣機(jī)。

3.4 瓜蔞配薤白 瓜蔞甘寒微苦，能利氣開郁，導(dǎo)痰濁下行而奏寬胸散結(jié)之效。薤白辛散苦降、溫通滑利，善散陰寒之凝滯，通胸陽(yáng)之閉結(jié)，為治胸痹之要藥，《本草綱目》云“治少陰病厥逆泄痢，及胸痹刺痛，下氣散血，安胎。溫補(bǔ)助陽(yáng)道”。兩藥配伍，常用于寒痰阻滯，胸陽(yáng)被遏，失于溫煦之胸痹。

4 驗(yàn)案舉例

4.1 病案1 患某，女性，51歲，2013年1月8日就診?；颊咝误w略胖，主因“胸悶3月余，加重2 d”前來(lái)就診。既往冠心病、糖尿病病史?？滔拢盒夭繍炌床贿m，心悸不安，伴有失眠煩躁，耳鳴，關(guān)節(jié)痛，口干，舌質(zhì)暗，苔黃膩，脈滑。診斷：胸痹，痰瘀互阻證。治法：清熱化痰，祛瘀通絡(luò)，寧心安神。處方：生黃芪20 g，瓜蔞15 g，石菖蒲12 g，生地黃12 g，薤白10 g，雞血藤20 g，黃芩15 g，丹參12 g，遠(yuǎn)志12 g，白芍12 g，山藥20 g，小茴香8 g。6劑，水煎服，每日1劑，去渣取汁，分兩次溫服。二診：服上方后，諸癥好轉(zhuǎn)，但仍感胸悶、失眠，活動(dòng)量增大時(shí)尤為明顯，舌質(zhì)較前轉(zhuǎn)淡，苔微黃膩，脈滑。故調(diào)整薤白用量至15 g，加酸棗仁12 g，煅龍骨、煅牡蠣各15 g。12劑，水煎服，每日1劑，去渣取汁，分兩次溫服。三診：服藥后，胸悶基本消失，唯耳鳴改善不明顯，考慮患者老年，腎之精氣漸虧，故去瓜蔞、黃芩、雞血藤，加肉蓯蓉10 g，熟地黃10 g。續(xù)服6劑，水煎服，每日1劑，去渣取汁，分兩次溫服，以鞏固療效。囑其調(diào)暢情志，少食肥甘厚膩之品，注意防寒保暖，適當(dāng)鍛煉身體。

按語(yǔ)：患者為老年女性，四診合參，辨證當(dāng)屬痰瘀互阻證。方中生黃芪益氣健脾，補(bǔ)而不滯，促進(jìn)血脈運(yùn)行。瓜蔞利氣開郁，導(dǎo)痰濁下行，寬胸散結(jié)止痛。石菖蒲辛香溫通，化痰濁、止痹痛。白芍養(yǎng)血斂陰，緩急止痛。丹參活血化瘀通絡(luò)。遠(yuǎn)志宣泄通達(dá)，開心氣而寧心安神。黃芩清熱燥濕瀉火。生地黃清熱涼血，養(yǎng)陰生津止渴。天麻通經(jīng)絡(luò)而止痛。雞血藤苦溫，藥性平和，功善行血養(yǎng)血，舒筋活絡(luò)，增強(qiáng)獨(dú)活通絡(luò)止痛之功。山藥補(bǔ)脾養(yǎng)胃之佳品，然其性甘平，補(bǔ)而易滯。配伍小茴香理氣和胃，通調(diào)中焦氣機(jī)，使山藥補(bǔ)而不滯。二診：病情好轉(zhuǎn)，但仍感胸悶，考慮病重藥情，故加入薤白通陽(yáng)散結(jié)，煅龍骨、煅牡蠣鎮(zhèn)心安神，酸棗仁養(yǎng)心安神。三診：耳鳴未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，故在鞏固胸痹療效的同時(shí)，增加肉蓯蓉、熟地黃滋補(bǔ)腎陽(yáng)、腎陰。全方初以治療主癥，兼顧兼癥，后期主癥得愈，則增加治兼癥之藥，治療過(guò)程中，主次分明，故終至病愈。

4.2 病案2 患某，男性，58歲，2013年9月7日就診。患者于1991年無(wú)明顯誘因突發(fā)胸悶、心悸，診斷為“后壁、下壁心肌梗死”，保守治療后緩解，服用ASP及降脂藥等，之后出現(xiàn)心律失常，無(wú)明顯自覺(jué)癥狀，分別于1999年、2011年行冠脈造影檢查，均提示右冠第一轉(zhuǎn)折以遠(yuǎn)80%狹窄，銳緣支100%閉塞。2012年8月大量活動(dòng)后再發(fā)胸悶，伴有肩甲放射痛，靜息環(huán)節(jié)，癥狀緩解后就診于外院，冠脈造影提示：LM遠(yuǎn)段80%狹窄，LAD中遠(yuǎn)段斑塊，D1 80%狹窄，RCA近段70%狹窄，中段閉塞，左室造影提示膈面及后基底段運(yùn)動(dòng)減低，予冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（5支）治療，現(xiàn)采取降脂、降壓、抗凝、ASP治療。5月26日B超示：雙側(cè)頸動(dòng)脈硬化并斑塊形成。9月2日血生化示：甘油三酯2.0 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇0.78 mmol/L。既往萎縮性胃炎、高血壓病史?？滔拢悍α?，口干，入睡困難，多汗，心臟無(wú)明顯癥狀，舌質(zhì)紫紅，苔黃，脈弦。診斷：胸痹、失眠，氣虛血瘀、心脈痹阻，神失所養(yǎng)。治法：益氣破血，養(yǎng)心安神。處方：生黃芪15 g，瓜蔞15 g，三七粉3 g（沖服），三棱10 g，莪術(shù)10 g，丹參15 g，川芎15 g，紅花12 g，郁金12 g，薤白12 g，川牛膝12 g，黃芩12 g，土茯苓15 g，生薏苡仁12 g，五味子10 g，炒棗仁15 g。30劑，水煎服，每日1劑，去渣取汁，分兩次溫服。藥畢，病愈，癥除。

按語(yǔ)：心居胸中，主血脈，為血液的正常運(yùn)行提供動(dòng)力，心氣不足則血行瘀滯，導(dǎo)致胸痹，氣虛血瘀則心神失養(yǎng)而失眠?；颊卟〕梯^長(zhǎng)，胸痛頻發(fā)，活動(dòng)后加重，伴有乏力、舌質(zhì)紫紅，為瘀血日久，應(yīng)益氣破血。方中生黃芪益氣促進(jìn)血行，三棱、莪術(shù)破血逐瘀，薤白、丹參、川芎、紅花、郁金、三七、川牛膝等活血通脈。土茯苓、黃芩、薏苡仁、瓜蔞相合清熱祛濕，消痰濁，有利于降血脂。五味子、炒棗仁酸性收斂，養(yǎng)心安神。諸藥相合，益氣破血，養(yǎng)心安神，故病愈。

［1］ 陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué)［M］.7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：135-144.

R249.8

A

1004-745X（2015）03-0433-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.03.020

2015-01-19）

國(guó)家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥行業(yè)科研專項(xiàng)（201407004）

△通信作者（電子郵箱：icuxiaoning@163.com）