彭偉獻(xiàn)

（浙江省杭州市中醫(yī)院，浙江 杭州 310007）

·證治探討·

出血性中風(fēng)分期辨證治療探要

彭偉獻(xiàn)

（浙江省杭州市中醫(yī)院，浙江 杭州 310007）

腦出血發(fā)生后一般經(jīng)歷超急期、急性期、亞急性期、恢復(fù)期、后遺癥期等病期，各期有相應(yīng)的病理變化和病機(jī)、證候特點(diǎn)，通過對各期特點(diǎn)的闡述，指出超急期應(yīng)以防治血腫擴(kuò)大為主，急性期要以活血利水為基礎(chǔ)，亞急性期需祛邪扶正，恢復(fù)期在扶正時當(dāng)加強(qiáng)開音利竅、通絡(luò)熄風(fēng)化痰治療，后遺癥期治則與恢復(fù)期基本相同，但應(yīng)著重防止復(fù)發(fā)。

腦出血 出血性中風(fēng) 分期 辨證治療 病理

腦出血（ICH）發(fā)生后，可因血腫占位效應(yīng)使腦組織發(fā)生擠壓、撕裂、移位，產(chǎn)生原發(fā)性損害，還可因血腫的毒性作用而形成腦水腫、腦缺血等繼發(fā)性損害。腦出血的病理損害，經(jīng)歷發(fā)生、進(jìn)展、高峰、穩(wěn)定、減輕、恢復(fù)等過程，每個過程均有相應(yīng)的病理學(xué)特點(diǎn)。國內(nèi)外學(xué)者據(jù)此提出腦出血分期治療的設(shè)想與方法，但對具體分期尤其是急性期的界定并無一致意見［1］。國內(nèi)習(xí)慣將4～6 h稱為超急期，2～7 d為急性期，8～30 d為亞急性期，之后30～180 d為恢復(fù)期，180 d以上為后遺癥期［2-3］。中醫(yī)學(xué)將腦出血?dú)w為“出血性中風(fēng)”，近年亦采用分期辨證治療，但分期較為籠統(tǒng)，如分為早期、中期、后期，未全面考慮各期病理損害特點(diǎn)，亦未真正做到“中西醫(yī)雙重診斷”及“中西藥有機(jī)結(jié)合”，多仍局限在傳統(tǒng)的辨證論治框架內(nèi)。本文擬以腦出血的病理變化過程、分期為主線，結(jié)合個人臨證經(jīng)驗(yàn)，對出血性中風(fēng)的病機(jī)傳變規(guī)律及分期辨證治療做一探討。

1 超急期（發(fā)病后0～6 h）

1.1 病理損害特點(diǎn)及防治 此期主要是血腫占位效應(yīng)引起腦組織原發(fā)性損害：（1）血腫對腦組織的急劇膨脹性破壞；（2）腦組織移位、顱內(nèi)壓增高或腦疝形成；（3）丘腦下部改變以及上部腦干損傷；（4）繼發(fā)于病灶周圍的血液循環(huán)障礙。血腫及血腫占位效應(yīng)，也是腦水腫、腦缺血等繼發(fā)性腦損傷的重要原因。腦出血后有近50%的患者發(fā)生血腫擴(kuò)大［4］，其中大多發(fā)生在6 h內(nèi)，少數(shù)發(fā)生在6～24 h，24 h后幾乎不再發(fā)生血腫擴(kuò)大［5］。早期血腫擴(kuò)大可加劇血腫占位效應(yīng)引起的腦損害，Qureshi等［6］認(rèn)為，血腫持續(xù)擴(kuò)大是腦出血后最初3 h內(nèi)神經(jīng)功能惡化的最主要原因。因此，此期防治的關(guān)鍵在于清除血腫，防止血腫擴(kuò)大?？刹扇〉拇胧┲饕ǔ缙谑中g(shù)、控制血壓、止血及亞低溫、脫水降顱壓等。但超早期手術(shù)有較高術(shù)后再出血風(fēng)險，過度降壓又會影響腦灌注，重組活化Ⅶ因子（rFⅦa）在發(fā)病后6 h內(nèi)應(yīng)用可防止血腫擴(kuò)大，但同時會增加血栓形成風(fēng)險，而甘露醇等脫水劑在此期應(yīng)用也有可能導(dǎo)致血腫擴(kuò)大［7］。

1.2 中醫(yī)病機(jī)及辨證治療 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，出血性中風(fēng)多由肝腎不足、內(nèi)傷積損，臟腑氣機(jī)升降逆亂，氣火上沖犯腦，絡(luò)破血溢所致，即所謂“血之與氣，并走于上，則為大厥”（《素問·調(diào)經(jīng)論》）?！半x經(jīng)之血則為瘀”，血溢脈外，瘀阻腦中，形成腦中“蓄血證”；瘀郁化熱，則瘀熱搏結(jié)，可進(jìn)一步迫血沖蕩、奔涌，燔灼腦絡(luò)，從而加重出血，使血腫不斷擴(kuò)大。故火熱夾瘀是出血性中風(fēng)超急期核心病機(jī)，此期治療重點(diǎn)亦應(yīng)是防治血腫擴(kuò)大。但若單純收斂止血，則易加重瘀滯，若純以活血化瘀，又會導(dǎo)致出血，以清熱瀉火、涼血散瘀止血方為妥當(dāng)?？捎么簏S粉、水牛角濃縮粉、三七粉、炒蒲黃、血余炭等制成顆粒劑，在發(fā)病后數(shù)小時至24 h內(nèi)多次服用，像腦梗死溶栓時間窗一樣，及早應(yīng)用效果越好。這種配伍具有止血不留瘀、祛瘀不動血之優(yōu)點(diǎn)。延長該期服藥時間的原因，是因6～24h內(nèi)仍有部分患者發(fā)生血腫擴(kuò)大。超急期不宜用水蛭、虻蟲、川芎等強(qiáng)力破血祛瘀藥，麝香等芳香走竄藥亦不可取，因不利于止血或易致再出血［8-10］。

2 急性期（發(fā)病后2～7 d）

2.1 病理變化 主要包括腦水腫、腦缺血、血腫的毒性作用、細(xì)胞凋亡、炎癥反應(yīng)等。這些變化不是孤立的，而是呈網(wǎng)絡(luò)化的相互影響，在繼發(fā)性腦損傷中均起重要作用。其中尤以血腫的毒性作用為中心環(huán)節(jié)，而腦水腫則是導(dǎo)致腦損害的最重要因素。（1）腦水腫。主要由占位效應(yīng)、腦缺血、血腫的毒性作用、炎癥反應(yīng)等引起，是間質(zhì)性水腫、血管源性水腫、細(xì)胞毒性水腫共同作用的結(jié)果。其中凝血酶對神經(jīng)細(xì)胞的毒性作用和對血腦屏障的破壞是腦水腫形成的重要機(jī)制之一。腦出血后24～72 h給予水蛭素可減輕凝血酶誘導(dǎo)的腦水腫和神經(jīng)細(xì)胞凋亡［11］，這是臨床應(yīng)用水蛭類活血化瘀藥的依據(jù)之一。腦出血發(fā)病6 h即可出現(xiàn)腦水腫，24 h至5 d達(dá)高峰期，完全消失則需要4～6周的時間［12］。腦出血早期病情惡化是血腫擴(kuò)大的結(jié)果，而48 h后則主要由腦水腫所致［13］。（2）腦缺血。腦出血后由于血腫占位效應(yīng)、血管內(nèi)活性物質(zhì)釋放（腎上腺素等）及再灌注期的“不再流”現(xiàn)象等，血腫周圍腦組織出現(xiàn)血流下降，在影像學(xué)上表現(xiàn)為缺血半暗帶。研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)病后24、72h和4～7 d這3個時間段，血腫周圍腦組織均存在不同程度的缺血性損害，并且隨著出血時間的延長而加重［14］。這種缺血半暗帶的存在，是腦出血應(yīng)用活血化瘀類中藥的又一依據(jù)。（3）血腫的毒性作用。主要是指腦內(nèi)血腫釋放的凝血酶或血液本身成分如血漿蛋白、血紅蛋白、補(bǔ)體、白細(xì)胞等對腦組織的損傷作用。目前認(rèn)為，血腫的毒性作用是繼發(fā)性腦水腫和腦損傷的關(guān)鍵因素［15］。這是腦出血應(yīng)用活血化瘀類藥的又一重要依據(jù)，因其可促進(jìn)血腫消散吸收。受此影響和啟發(fā)，中醫(yī)學(xué)近年還提出“毒傷腦絡(luò)”的概念，豐富和完善了出血性中風(fēng)的病機(jī)學(xué)說。（4）炎癥反應(yīng)和細(xì)胞凋亡。研究表明，腦出血后存在明顯的炎癥反應(yīng)和細(xì)胞凋亡，其均參與了腦組織損傷的病理過程。Gong等［16］發(fā)現(xiàn)，腦出血后6 h即可在血腫中心及其周圍檢測到TUNEL細(xì)胞，持續(xù)2周以上，在出血后2～3 d炎癥反應(yīng)最強(qiáng)烈，且伴有明顯的神經(jīng)細(xì)胞凋亡。Xue等［17］研究發(fā)現(xiàn)腦出血后4 h細(xì)胞凋亡即開始出現(xiàn)，48～72 h達(dá)高峰，持續(xù)4周以上。腦出血后血腫周圍繼發(fā)缺血、凝血酶釋放、血紅蛋白分解、炎癥細(xì)胞浸潤、多種細(xì)胞因子表達(dá)等可能是誘導(dǎo)腦出血后細(xì)胞凋亡的因素，而炎癥反應(yīng)除炎癥細(xì)胞、細(xì)胞因子外，還有補(bǔ)體系統(tǒng)、黏附分子、小膠質(zhì)細(xì)胞等的參與。炎癥反應(yīng)與血腫毒性作用的病理改變，是臨床應(yīng)用清熱解毒類中藥治療出血性中風(fēng)的依據(jù)。

2.2 治療 主要是調(diào)控血壓、降低顱內(nèi)壓、防治并發(fā)癥、保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定及對癥、支持治療等，部分患者可能需要外科手術(shù)或介入治療?？寡?、抗凋亡等治療，目前尚處于探索階段。

2.3 中醫(yī)病機(jī)及辨證治療 中醫(yī)認(rèn)為，血水同源，血水可以互生，離經(jīng)之血蓄于腦內(nèi)，可使氣血壅滯，水津停布，“血不利則為水”，故形成腦中“蓄水證”。水與痰為同類，水蓄腦內(nèi)，聚則為痰，痰、水又可滯礙氣血運(yùn)行，加重瘀滯，如此則形成瘀水互結(jié)、痰瘀互結(jié)之候。痰瘀既可化火生風(fēng)，又能蘊(yùn)結(jié)成毒，從而形成瘀、痰（水）、風(fēng)、火（熱）、毒等病理因素。與西醫(yī)病理變化類似，中醫(yī)學(xué)這些病理因素亦呈立體的、網(wǎng)絡(luò)化的相互兼夾，如風(fēng)火上擾、風(fēng)痰瘀阻、痰熱腑實(shí)、痰濕蒙神等，但其核心病機(jī)為由瘀致水，瘀水互結(jié)［18-21］。由此可見，中醫(yī)病機(jī)與西醫(yī)病理高度契合，這為運(yùn)用多靶點(diǎn)、多機(jī)制的中醫(yī)方藥治療出血性中風(fēng)提供了堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)。

綜上可知，出血性中風(fēng)急性期治療應(yīng)以活血利水為基礎(chǔ)，具體視瘀、痰、風(fēng)、火、毒等的兼夾偏重而施以相應(yīng)治法，如平肝熄風(fēng)法（基本方劑有天麻鉤藤飲、鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯、羚羊鉤藤湯）、通腑泄熱法（常用方劑為三化湯、調(diào)胃承氣湯）、解毒化痰開竅法（安宮牛黃丸、至寶丹、清開靈、蘇合香丸、滌痰湯）等［22］。如中臟腑陽閉者先用安宮牛黃丸，繼用羚羊角湯；中臟腑陰閉者先用蘇合香丸，繼用滌痰湯；中臟腑脫證者用參附湯?；钛梢酝ǜ[活血湯、桃紅四物湯、血府逐瘀湯等為基礎(chǔ)加減，藥用水蛭、丹參、桃仁、紅花、三七、牛膝、澤蘭、益母草、白茅根、澤瀉、豬苓等［23］。因仍有出血之虞，腦出血發(fā)病后2～3 d，水蛭類破血藥仍宜少用或不用；3～5 d后因進(jìn)入腦水腫高峰期，需加強(qiáng)活血利水治療，水蛭可加量，重用益母草、茯苓、川牛膝等，必要時合用五苓散；之后腦水腫漸趨穩(wěn)定，則宜以活血化瘀治療為主，以促進(jìn)血腫消散、吸收。個中細(xì)微差別，既反映了病理學(xué)變化特點(diǎn)，又體現(xiàn)了辨證論治精髓，臨證時不可不詳察。

3 亞急性期（發(fā)病后8～30 d）

3.1 病理損害特點(diǎn)及防治 此期出血灶內(nèi)紅細(xì)胞破壞，并逐漸吸收，出血灶縮小，周圍水腫減退，毛細(xì)血管增生，并可見大量格子細(xì)胞［24］。亞急性期是急性期各種病理變化如腦水腫、腦缺血、炎癥反應(yīng)、細(xì)胞凋亡等由持續(xù)、減輕到逐漸消退的過程。此期有部分病例因再出血（與超急期血腫擴(kuò)大不同）或并發(fā)嚴(yán)重感染等而使病情惡化。治療上主要是高壓氧、神經(jīng)保護(hù)劑及并發(fā)癥防治等。

3.2 中醫(yī)病機(jī)特點(diǎn)及辨證論治 亞急性期主要是痰、瘀、風(fēng)、火、毒等病理因素開始逐漸消退，在邪正抗?fàn)幖办钚爸委熤?，因耗氣傷陰而出現(xiàn)氣虛、陰虛或氣陰兩虛。其病機(jī)特點(diǎn)是多種病理因素在不同時間段內(nèi)兼夾轉(zhuǎn)化，表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜，其中尤以氣虛血瘀為常見［25］。治療上宜標(biāo)本兼顧，或先治其標(biāo)，后治其本，視痰、瘀、風(fēng)、火、毒等的進(jìn)退情況施以活血利水、平肝熄風(fēng)、通腑泄熱等治法（同急性期），同時需兼顧益氣養(yǎng)陰扶正。氣虛血瘀者可以補(bǔ)陽還五湯為基礎(chǔ)加減治療，陰虛明顯者則可予地黃飲子。此期應(yīng)用活血化瘀法主要是養(yǎng)血、活血、通絡(luò)，如當(dāng)歸、雞血藤之類，亦可配合針灸治療。

4 恢復(fù)期（發(fā)病后30～180 d）

此期血腫吸收，周圍組織疏松，仍有吞噬反應(yīng)，2個月可形成中風(fēng)囊。腦水腫完全消退，炎癥反應(yīng)、細(xì)胞凋亡等病理過程基本結(jié)束，受損的神經(jīng)細(xì)胞開始修復(fù)。治療上主要是康復(fù)及二級預(yù)防。該期仍存在偏癱、失語、口眼歪斜等神經(jīng)功能缺損癥狀，在中醫(yī)證候上表現(xiàn)為脈絡(luò)瘀阻、風(fēng)痰阻絡(luò)及氣虛、陰虛、陽亢等虛實(shí)夾雜證。治療上除隨證采用扶正祛邪外，酌加郁金、石菖蒲、遠(yuǎn)志、杏仁、桔梗、木蝴蝶等以開音利竅，加地龍、雞血藤、桑枝、白附子、僵蠶、全蝎、木瓜、膽南星等以通絡(luò)、熄風(fēng)、化痰，促進(jìn)恢復(fù)。此期同樣可配合針刺治療。

5 后遺癥期（180 d以后）

此期中風(fēng)囊形成，囊壁由薄變厚，囊周腦組織膠質(zhì)細(xì)胞增生明顯，髓鞘脫失，神經(jīng)細(xì)胞不同程度壞死。重癥者多遺留偏癱、言語障礙甚或關(guān)節(jié)攣縮、畸形。本期病機(jī)、證候表現(xiàn)與恢復(fù)期基本相同。治療上當(dāng)辨證采用丸劑、顆粒劑等口服，同時配合針灸、康復(fù)、理療等以徐徐圖之。該期更重要的是飲食、起居、情志調(diào)攝及血壓、血糖、血脂等的控制，以期達(dá)到陰陽平衡，氣血平和，而不致再次發(fā)生出血。

6 結(jié) 語

腦出血網(wǎng)絡(luò)化的病理變化和病機(jī)傳變，決定了其治療是一個復(fù)雜的系統(tǒng)過程。醫(yī)者只有深諳各個病理環(huán)節(jié)及中醫(yī)病機(jī)傳變規(guī)律，才能從整體上把握出血性中風(fēng)的動態(tài)變化過程，明確疾病的病因、病性、病位、病機(jī)、嚴(yán)重程度和預(yù)后，選擇中西藥在治療上的各自優(yōu)勢，取長補(bǔ)短，優(yōu)化組合，做到“中西藥有機(jī)結(jié)合”，在不同時期、不同時段給予最恰當(dāng)治療，這才是真正的分期辨證論治。當(dāng)前，亟需深入研究腦出血常用中藥、方劑的藥理作用，篩選出針對各個病理環(huán)節(jié)有確定作用、又符合中醫(yī)辨證規(guī)律的藥物，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行組方遣藥，分期辨證施治，以提高臨床療效。血瘀貫穿在出血性中風(fēng)始終，活血化瘀類藥能夠減輕凝血酶誘導(dǎo)的腦水腫和神經(jīng)細(xì)胞凋亡，促進(jìn)血腫消散吸收，對抗血腫的毒性作用，還能改善腦缺血，所以活血化瘀法是既符合中醫(yī)病機(jī)，又能夠針對各個病理環(huán)節(jié)的最重要治法，臨證時需仔細(xì)權(quán)衡用藥時機(jī)、用量、用法、種類及配伍。此外，還需大力推動出血性中風(fēng)分期辨證治療朝規(guī)范化方向發(fā)展，開展多中心、隨機(jī)、雙盲研究，積累更多的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，使這一治療方式能夠不斷向前發(fā)展。

［1］ 郭建文，蘭萬成，陳紹宏.急性腦出血的治療時間窗［J］.國外醫(yī)學(xué)：腦血管疾病分冊，2005，13（10）：747-750.

［2］ 吳恩惠.頭部CT診斷學(xué)［M］.2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1996：91.

［3］ 黃如訓(xùn)，蘇鎮(zhèn)培，曾進(jìn)勝.腦出血的分型分期治療［J］.中國神經(jīng)精神疾病雜志，1999，25（3）：190.

［4］ Brott T，Broderick J，Kothari R，et al.Early hemorrhage growth in patients with intracerebral hemorrhage［J］.Stroke，1997，28：1-5.

［5］ Jauch EC，Lindsell CJ，Adeove O，et al.Lack of evidence for an association between hemodynamic variables and hematoma growth in spontaneous intracerebral hemorrhage［J］.Stroke，2006，37（8）：2061-2065.

［6］ Qureshi AI，Tuhrim S，Broderick JP，et al.pontaneous in tracerebra l hemo rrhage［J］.N Engl J Med，2001，344：1450-1460.

［7］ 王修軍，張小寧.腦出血早期血腫擴(kuò)大的研究進(jìn)展［J］.中華實(shí)用診斷與治療雜志，2009，23（7）：627-629.

［8］ 楊萬章.出血性中風(fēng)活血化瘀法應(yīng)用時間窗探討［J］.中國醫(yī)藥學(xué)報，2002，17（12）：743-745.

［9］ 李文偉，蔡定芳.活血化瘀方藥治療急性出血性中風(fēng)的思考［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，1999，19（9）：556-558.

［10］李彬，路健.急性出血性中風(fēng)超早期應(yīng)用活血化瘀治療臨床觀察分析［J］.山東中醫(yī)雜志，2000，19（8）：461-462.

［11］Ya Hua，Timothy S，Richard F.Behavioral Tests After Intracerebral Hemorrhage in the Rat［J］.Stroke，2002，33：2478-2484.

［12］Stoll M，Hagen T，Bartylla K，et al.Changes of cerebral perfusion after osmotherapy in acute cerebral edema assessed with perfusion weighted MRI［J］.Neurol Res，1998，20：474-478.

［13］Zazulia AR，Diringer MN，Derdeyn CP，et al.Progress ion of mass effect after intracerebral hemorrhage［J］.Stroke，1999，30：1167-1173.

［14］張旭東，裴世澄，梁德勝，等.高血壓腦出血血腫周圍半暗帶的超微結(jié)構(gòu)改變［J］.第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2003，24（3）：269-271.

［15］Hua Y，Xi G，Keep RF，et al.complement activation in the brain after experimental hemorrhage［J］.J Neurosurg，2000，92：1016.

［16］Gong C，Boulis N，Qian J，et al.Intracerebral hemorrhage-induced neuronal death［J］.Neurosurgery，2001，48：875-883.

［17］Xue M，Del Bigio MR.Intracortical hemorrhage injury in rats：relationship between blood fractions and brain cell death［J］. Stroke，2000，31：1721-1727.

［18］祝維峰.邵念方教授治療中風(fēng)病特色淺述［J］.中國中醫(yī)急癥，1997，6（6）：274-275.

［19］任繼學(xué)．三談中風(fēng)病因病機(jī)與救治［J］．中國醫(yī)藥學(xué)報，1998，13（5）：48-49．

［20］劉緒銀.化瘀利水、醒腦通竅治腦出血—國醫(yī)大師張學(xué)文治療腦病經(jīng)驗(yàn)之七［J］．中醫(yī)臨床研究，2011，3（21）：83.

［21］國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組.中風(fēng)病診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)（試行）［J］.北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，1996，19（1）：55.

［22］曾錦旗，黎杏群，潘雷.十年來中醫(yī)藥治療出血性中風(fēng)的進(jìn)展［J］．中醫(yī)研究，2000，13（2）：54-57.

［23］劉泰，張?jiān)?活血利水法治療腦出血研究概況［J］．中醫(yī)雜志，2012，53（22）：1965-1968.

［24］張昱.腦出血的病理改變及病理生理過程［J］．中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志，2005，5（2）：75-78.

［25］黃燕，郭建文，張燕婷，等.中風(fēng)病證候動態(tài)演變規(guī)律研究［J］．新中醫(yī)，2005，37（1）：79-80.

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1004-745X（2015）03-0468-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.03.034

2014-11-14）