張俊圖　吳洪波張愛華昆明市中醫(yī)醫(yī)院，云南　昆明　650011

淺析從瘀論治重度阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征

張俊圖吳洪波*張愛華
昆明市中醫(yī)醫(yī)院，云南昆明650011

【摘要】阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征以阻塞為主，伴打鼾、睡眠呼吸暫停、白天嗜睡等癥狀，是高血壓病、冠心病、腦血管疾病、糖尿病、肺心病等疾病的獨(dú)立發(fā)病因素.重度OSAHS治療以無創(chuàng)氣道正壓通氣治療為主，目前尚無療效確切的藥物治療，依據(jù)中醫(yī)“久病從瘀”之說，從中醫(yī)認(rèn)識、病理因素、病因病機(jī)、辨證論治等方面進(jìn)行分析，探討重度OSAHS的中醫(yī)治療.

【關(guān)鍵詞】睡眠呼吸暫停;阻塞性;血瘀;辨證論治

Treatment Based on Blood Stasis for Severe Obstructive Sleep Apnea－Hypopnea Syndrome(OSAHS)

ZHANG Jun－tu，WU Hong－bo，ZHANG Ai－h(huán)ua
Pneumology Department，Kunming Municipal Hospital of Traditional Chinese medicine，Kunming 650011，China

Abstract:Symptom of obstructive sleep apnea－h(huán)ypopnea syndrome(OSAHS)is airway obstruction in the main．Associated with snoring，sleep apnea，daytime sleepiness，OSAHS is independent risk factor of hypertension，coronary heart disease，cerebrovascular disease，diabetes and pulmonary heart disease．At present，without effective drug treatment，severe OSAHS is mainly treated with noninvasive positive pressure ventilation(NPPV)．Through the analysis of OSAHS，which is from theory of Chinese medicine，pathology，etiology and pathogenesis，syndrome differentiation and treatment，etc，and based on " chronic illness from blood stasis"，the doctrine of Chinese traditional medicine，the author will explore Chinese medicine treatment of severe OSAHS．

Key words:Sleep Apnea; Obstructive; Blood Stasis; Syndrome Differ Treatment

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea－h(huán)ypopnea syndrome，OSAHS)是指每夜7小時睡眠過程中呼吸暫停及低通氣反復(fù)發(fā)作30次以上或AHI≥5次/小時，睡眠呼吸暫停事件以阻塞為主，伴打鼾、睡眠呼吸暫停、白天嗜睡等癥狀.根據(jù)AHI和夜間SaO2，將OSAHS分為輕、中、重度[1].研究證明，OSAHS已成為高血壓病、冠心病、腦血管疾病、糖尿病、肺心病等疾病的獨(dú)立發(fā)病因素[2].重度OSAHS治療以無創(chuàng)氣道正壓通氣治療為主，目前尚無療效確切的藥物治療[1]，中醫(yī)辨證論治具有一定優(yōu)勢，現(xiàn)依據(jù)中醫(yī)“久病從瘀”之說，探討重度OSAHS的中醫(yī)治療.

1　中醫(yī)認(rèn)識

中醫(yī)學(xué)對本病沒有專門記載，但其臨床所表現(xiàn)的“睡眠時打鼾、白天嗜睡、乏力、睡不解乏”等癥狀類似于中醫(yī)學(xué)“鼾眠”、“鼻鼾”、“嗜睡”、“嗜臥”、“但欲寐”等的描述[3].《素問·診要經(jīng)終論》第16篇中首提“嗜臥”名.東漢時期張仲景所著的《傷寒論·辨太陽病脈證并治第一》云:“風(fēng)溫為病，脈陰陽俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，語言難出……[4]”，這里首先提出了鼾聲呼吸現(xiàn)象，并指出在外感熱性病危重癥中可見到.這雖與睡眠中打鼾不完全相同，但對鼾聲呼吸有了初步認(rèn)識.對打鼾做出明確定義的是隋代巢元方在《諸病源候論·鼾眠候》中描述的“鼾眠者，眠里咽喉間有聲也.人喉嚨上下也，氣血若調(diào)，雖痞寐不妨宣暢，氣有不和，則沖擊咽喉，澀而不利亦作聲”.

2　病理因素

葉天士認(rèn)為“初病在氣，久病在血”，血瘀是該病的其中的一個病理因素，血瘀阻絡(luò)，血行不暢，易與痰、濕、熱、氣互為交阻，互為因果，使病情加重.

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已證實OSAHS患者存在血液高粘狀態(tài)，目前的研究支持血瘀證伴有血小板聚集性亢進(jìn)，血小板活化因子釋放增加，有血栓形成傾向，纖容系統(tǒng)活性下降等病理變化[5].另有部分研究認(rèn)為，瘀血證除與上述病理異常有關(guān)外，還與血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷、動脈粥樣硬化、局部缺血缺氧、血栓形成、微循環(huán)障礙、炎癥病理過程、免疫功能障礙、結(jié)締組織代謝異常、細(xì)胞增殖性病變、內(nèi)臟病理腫大、內(nèi)臟及肢體血流量分布異常等病理變化過程有關(guān)[6].

Choi等[7]報道重度OSAHS患者(AHI＞30)紅細(xì)胞數(shù)量比輕中度OSAHS患者或是正常對照組明顯增多(P＜0. 01).羅國仕[8]認(rèn)為降低血粘度，是防治OSAHS并發(fā)癥的重要措施.馮惠平[9]等研究表明OSAHS患者存在血小板活化、高凝狀態(tài)、繼發(fā)纖溶亢進(jìn)等變化，在OSAHS患者心腦血管栓塞性并發(fā)癥高發(fā)病率中起作用，并增加其動脈粥樣硬化的危險.王敏洲等[10]研究發(fā)現(xiàn)OSAHS患者多并發(fā)紅細(xì)胞增多，導(dǎo)致血液粘稠或易形成血栓.肥胖伴OSAHS患者多有微循環(huán)障礙.中醫(yī)理論認(rèn)為上述病理改變?yōu)檠鲎铚?可見血瘀為本病的重要病理因素.

3　病因病機(jī)

3. 1先天稟賦不足如先天性鼻中隔偏曲、下頜后縮、小頜畸形等，導(dǎo)致氣道不暢，氣滯痰凝，氣滯則血瘀.

3. 2飲食不節(jié)過食肥甘厚膩或飲酒無度，致脾失健運(yùn)，痰濕內(nèi)生，上阻于氣道，痰氣交結(jié)，肺氣不利，痰濕壅塞

日久，氣機(jī)不暢，則致血脈瘀滯，痰、濕、氣、血交阻，互為因果，導(dǎo)致病情進(jìn)一步發(fā)展，并發(fā)其他病證.

3. 3嗜煙日久煙乃辛熱之品，易耗傷肺津.嗜煙成性，肺焦津傷，肺氣不利，肺失宣肅，且熱灼津為痰，痰熱交阻，氣滯血瘀痰凝，壅塞氣道而作鼾.

3. 4外感六淫感受風(fēng)溫?zé)嵝皞幒臍?，灼津成痰，咽喉腫脹壅塞，氣血痹阻，或感受風(fēng)寒濕之邪，引動痰濕，皆可誘發(fā)或加重本病.

3. 5情志失調(diào)情懷不遂，憂思?xì)饨Y(jié)，肝失調(diào)達(dá)，氣機(jī)疏泄失常，肺氣閉阻;或思慮勞逸傷脾，脾胃受傷，納運(yùn)失常，濕從內(nèi)生，聚而為痰.氣滯痰凝相互影響，肺氣不利，鼾聲陣作.

3. 6久病體虛久病失治誤治，肺脾腎三臟俱損，肺主氣，司呼吸，肺氣不利，氣失所主，津液失布而成痰;腎司開闔，腎陽蒸化水液，腎陽不足，開闔不利，水濕上泛，亦可聚而成痰;命門火衰，脾陽不得溫運(yùn)，水谷精微不得轉(zhuǎn)化輸布，可生濕成痰;腎陰虧耗，虛火內(nèi)灼，亦可煉液成痰.痰濕日久，阻滯經(jīng)脈，形成血瘀，以致痰瘀互結(jié)，可致病情加重.

OSAHS患者早期以痰濕證為主要表現(xiàn)，中期以痰瘀互結(jié)為主，后期則是臟腑虛損與痰瘀并見[11].

4　辨證論治

OSAHS患者與中醫(yī)體質(zhì)相關(guān)性分析顯示，隨著OSAHS患者的嚴(yán)重程度增加，痰濕質(zhì)、血瘀質(zhì)的例數(shù)百分比顯著增高(P＜0. 05)[12].研究表明輕度與中度的病例在各證型組的分布比較，差異無顯著性意義(P＞0．05)，但是重度病例在痰瘀互結(jié)型所占的比例要高于其他癥型，差異有顯著性意義(P＜0．05)[13].苗青等[14]對80例睡眠呼吸暫停綜合征患者中醫(yī)證候分析研究得出，輕度患者以痰證為主;中度患者以痰證和瘀證為主，多見痰瘀互結(jié)、痰瘀化熱傷氣傷津、氣陰兩虛等;重度患者則血瘀證明顯增多，且多伴有氣陰兩虛和陽虛.

4. 1化痰祛瘀、痰瘀同治痰邪是OSAHS的主要病理因素，貫穿OSAHS整個過程.痰郁日久化火，則痰熱互結(jié)，阻遏氣機(jī)，痰阻氣滯，氣滯致血運(yùn)不暢脈絡(luò)壅塞而成瘀血，故重度OSAHS痰瘀互結(jié)較為多見.目前認(rèn)為痰瘀互結(jié)是OSAHS病情加重及產(chǎn)生各類并發(fā)癥的重要原因，故在治療當(dāng)中，化痰祛瘀的運(yùn)用亦為治療本病的重點.臨床研究表明，應(yīng)用化痰祛瘀法治療重度OSAHS具有一定療效，可明顯減輕臨床癥狀，改善AHI最低SaO2、最長呼吸暫停時間等指標(biāo)[15].

4. 2活血化瘀、疏利氣機(jī)OSAHS可導(dǎo)致睡眠結(jié)構(gòu)紊亂、工作效率降低，嚴(yán)重的可影響患者的生活質(zhì)量，并可伴發(fā)抑郁等情感障礙[16].研究發(fā)現(xiàn)在OSAHS患者中抑郁的發(fā)生率隨著OSAHS的嚴(yán)重度增加而增加，病情越重，對患者的心理影響越大，患者的心理壓力越大，疾病恢復(fù)起來越慢，久而久之又形成惡性循環(huán)[17].中醫(yī)認(rèn)為情志不遂，憂思?xì)饨Y(jié)，可致肝失調(diào)達(dá)，氣機(jī)疏泄失常，氣機(jī)逆亂，氣血失調(diào)，氣血運(yùn)行不暢，氣滯血瘀.依據(jù)辯證，可予活血化瘀、疏利氣機(jī)治療，方選越鞠丸合桃紅四物湯加減[11].

4. 3補(bǔ)虛扶正、標(biāo)本兼治多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為OSAHS的主要病機(jī)是虛實兼夾，多為本虛標(biāo)實.虛證為肺脾腎氣虛或陽虛多見，扶正有助于祛邪，正氣盛則邪不可干;實證為痰證、瘀證.《證治匯補(bǔ)·痰證》云:“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”.《景岳全書·痰飲》云:“痰即水也，其本在腎，其標(biāo)在脾”，明確指出，痰之本水也，源于腎，發(fā)于脾.可見肺脾腎三臟與痰濕的形成密切相關(guān)，肺脾腎虛既可致陰津水液凝聚成痰，又可日久損及腎陽、心陽，失卻推動、溫煦作用，晚期可陽損及陰，陰陽俱損.因此在臨證應(yīng)用化痰活血法時，應(yīng)與補(bǔ)虛扶正相結(jié)合，宗其治病求本原則.肺脾腎虧、痰瘀交阻者治以益腎健脾、祛瘀除痰，方用金水六君煎化裁;心肺兩虛者治以溫心陽、益肺氣、運(yùn)神機(jī)，方用麻黃附子細(xì)辛湯合參脈散加減;肺腎虧虛者治以益肺腎、開神竅，方用金匱腎氣丸加味[18].肺氣虛弱患者選用沙參麥冬湯、補(bǔ)肺湯治療，理肺可選二陳湯加味，健脾可選六君子湯化裁，腎陽虛偏重者可選金匱腎氣丸，陰虛偏重者六味地黃丸加減.

5　結(jié)語

OSAHS在成年人中患病率較高，已被證實是高血壓[19]等多種全身疾患的獨(dú)立危險因素.重度OSAHS患者可合并心腦肺血管病變乃至多臟器損害，嚴(yán)重危害患者的健康.目前重度OSAHS治療以無創(chuàng)氣道正壓通氣治療為主，西醫(yī)尚無療效確切的藥物治療，中醫(yī)有“久病從瘀”，“久病入絡(luò)”之說，運(yùn)用活血化瘀藥物可改善微循環(huán)及血液的高凝狀態(tài).對重度OSAHS患者從化痰祛瘀、痰瘀同治;活血化瘀、疏利氣機(jī);補(bǔ)虛扶正、標(biāo)本兼治三方面進(jìn)行中醫(yī)辯證論治，輔助治療，以期能減輕臨床癥狀，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量.

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收稿日期:( 2014. 12. 02)

通信作者:吳洪波，E－mail: 38572383@ qq. com

【文章編號】1007－8517(2015)05－0047－03

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

【中圖分類號】R56