杜俊峰呼和浩特市第一醫(yī)院神經(jīng)外科，內(nèi)蒙古　呼和浩特　010000

內(nèi)鏡經(jīng)鼻－蝶竇垂體瘤切除術(shù)的臨床治療體會

杜俊峰
呼和浩特市第一醫(yī)院神經(jīng)外科，內(nèi)蒙古呼和浩特010000

【摘要】目的:探討經(jīng)鼻－蝶竇內(nèi)窺鏡治療垂體瘤的方法及經(jīng)驗(yàn).方法:選取62例垂體瘤患者，采用經(jīng)鼻－蝶竇內(nèi)窺鏡切除術(shù)治療，分析手術(shù)療效及術(shù)后短期并發(fā)癥.結(jié)果:腫瘤全切29例，次全切23例，部分切除10例.患者視力、視野等均較術(shù)前改善; 8例患者術(shù)后取鼻腔填塞物后出現(xiàn)鼻腔出血; 6例患者術(shù)后出現(xiàn)一過性尿崩，后經(jīng)對癥治療恢復(fù); 2例患者出現(xiàn)尿崩癥伴電解質(zhì)紊亂，后經(jīng)治療痊愈.結(jié)論:經(jīng)鼻－蝶竇內(nèi)窺鏡下切除垂體腺瘤療效顯著，術(shù)前掌握內(nèi)鏡技術(shù)和手術(shù)解剖結(jié)構(gòu)可減少并發(fā)癥的發(fā)生.

【關(guān)鍵詞】垂體瘤;經(jīng)鼻－蝶竇入路;內(nèi)鏡

垂體瘤是神經(jīng)外科常見良性腫瘤之一，占顱內(nèi)腫瘤的10%～12%[1].常規(guī)治療方法有藥物控制，如溴隱停治療催乳素細(xì)胞瘤;放射治療，如立體定位伽瑪?shù)吨委熀屯饪剖中g(shù)切除;而經(jīng)鼻－蝶竇入路垂體瘤切除術(shù)是神經(jīng)外科近年發(fā)展起來的顯微技術(shù)[2]，具有創(chuàng)傷小，顯露清楚的特點(diǎn).該技術(shù)切除腫瘤相對完全，且操作簡便，較易修復(fù)腦脊液鼻漏，術(shù)后并發(fā)癥少，已在臨床上廣泛開展[1].本研究對2009年1月至2014年3月在我院神經(jīng)外科行內(nèi)窺鏡下經(jīng)鼻－蝶竇垂體瘤切除術(shù)的62例患者資料進(jìn)行回顧性總結(jié)分析，為今后該技術(shù)的成熟應(yīng)用提供參考.

1　資料與方法

1. 1一般資料共收集手術(shù)病例62例，其中男性30例，女性32例;平均年齡(45. 1±26. 7)歲.臨床表現(xiàn):頭暈、頭痛20例，視力下降28例，泌乳、閉經(jīng)6例，肢端肥大5例.所有病人術(shù)前均行CT或MRI檢查以明確腫瘤大小及侵襲部位，腫瘤大小分為:直徑小于1cm微腺瘤6例;直徑大于1cm大腺瘤45例;直徑大于3cm巨大腺瘤11例.按腫瘤類型分為:泌乳素細(xì)胞腺瘤24例，無功能細(xì)胞腺瘤和生長激素細(xì)胞腺瘤各15例，促甲狀腺激素細(xì)胞腺瘤5例，泌乳素－生長激素細(xì)胞腺瘤3例.

1. 2手術(shù)方法術(shù)前患者均進(jìn)行眼科檢查;呋麻滴鼻液滴鼻，共3d;于術(shù)前1d天進(jìn)行雙側(cè)鼻孔備皮;靜脈滴注10mg地塞米松.

所有患者進(jìn)行氣管內(nèi)插管，全身麻醉，仰臥位，頭部向術(shù)者方向后仰20°，偏轉(zhuǎn)后給予固定，5%碘氟液沖洗消毒3遍.在0°內(nèi)鏡引導(dǎo)下經(jīng)中鼻甲－鼻中隔間入路，手術(shù)通道的擴(kuò)張采用0. 01%去甲腎上腺素鹽水棉條.由入路向后上方找到蝶篩隱窩，于蝶竇隱窩對應(yīng)鼻中隔后端切開粘膜，向后鼻孔后上方分離，使蝶竇開口顯露，沿此開口內(nèi)上緣將鼻中隔黏膜的一側(cè)切開，并掀向?qū)?cè)，削骨質(zhì)利用磨鉆磨，從而使蝶竇開口擴(kuò)大，注意保護(hù)蝶竇黏膜，在辨清中線后，對蝶竇間隔進(jìn)行磨除，一般情況下以蝶竇內(nèi)的兩側(cè)頸內(nèi)動脈隆起顯露為宜，使鞍底顯露完整，內(nèi)窺鏡下對鞍底硬膜電灼，穿刺鞍內(nèi)，抽吸探查以證實(shí)無動脈瘤，隨后作“+”電灼、硬膜尖刀切開，燒灼，暴露垂體瘤，切緣電凝止血.用圓形刮匙和吸引器分塊切除大部分腫瘤，再置入30°內(nèi)鏡向瘤腔內(nèi)探查，對鞍內(nèi)殘留腫瘤采用側(cè)彎刮圈直視下刮切腫瘤.切除腫瘤后，可填充明膠海綿于鞍內(nèi)、生物蛋白膠填塞加固蝶竇等，以進(jìn)行充分止血.復(fù)位術(shù)側(cè)鼻腔黏膜，并填塞膨脹海綿1個.手術(shù)結(jié)束，油紗條填塞鼻腔，術(shù)后4～5d抽出，鞍區(qū)MRI復(fù)查.

2　結(jié)果

2. 1術(shù)后臨床效果腫瘤全切29例，次全切23例，部分切除10例.28例患者視力較術(shù)前均有所改善; 20例頭暈、頭痛患者也較術(shù)前改善;肢端肥大5例患者均有所緩解，患者手指運(yùn)動較前有輕松感，且體重減輕;泌乳、閉經(jīng)8例中7例于術(shù)后8d至3個月泌乳停止，另1例術(shù)后垂體功能低下，仍出現(xiàn)閉經(jīng)、不孕，給予患者內(nèi)分泌替代治療.

2. 2并發(fā)癥術(shù)后取鼻腔填塞物，8例患者出現(xiàn)鼻腔出血，行鹽水棉球填塞1d后，7例出血停止，1例在內(nèi)窺鏡下取自體肌肉修補(bǔ)后愈合.術(shù)后左側(cè)動眼神經(jīng)麻痹1例，為大腺瘤大部全切患者，保守治療好轉(zhuǎn)出院.術(shù)后6例患者出現(xiàn)一過性尿崩，后經(jīng)對癥治療后恢復(fù)，2例患者出現(xiàn)尿崩癥伴電解質(zhì)紊亂，經(jīng)激素替代治療后癥狀逐漸緩解治愈.

3　討論

垂體瘤多見于30～50歲的成人[1，3].近年來發(fā)展的內(nèi)窺鏡下經(jīng)鼻－蝶竇垂體瘤切除術(shù)，入路創(chuàng)傷較少，能充分顯露患者病灶，提高病變切除的幾率，消除手術(shù)死角[4].但由于術(shù)者通常需要經(jīng)過大量的培訓(xùn)才能掌握內(nèi)窺鏡技術(shù)，手術(shù)的熟練程度對術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率都有很大的影響;同時，垂體瘤自身特點(diǎn)、垂體瘤與周圍結(jié)構(gòu)關(guān)系復(fù)雜，均加大了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生幾率[3].而手術(shù)能否成功與術(shù)前檢查也密不可分，應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)的詢問病史和體格檢查，檢查項(xiàng)目包括神經(jīng)系統(tǒng)檢查、眼底及視力檢查等，從而為垂體瘤的診斷提供重要依據(jù).垂體激素的檢查對于鑒別診斷有著重要的價值[2].

本研究對62例患者進(jìn)行術(shù)后隨訪，在術(shù)后3個月內(nèi)，其頭痛、閉經(jīng)、泌乳等癥狀均逐漸改善，術(shù)后一周內(nèi)視力

下降也得到了明顯改善，表明內(nèi)窺鏡下經(jīng)鼻－蝶竇垂體瘤切除術(shù)療效確切.根據(jù)本研究結(jié)合文獻(xiàn)[2－4]，筆者對該手術(shù)優(yōu)勢做如下總結(jié):手術(shù)時間較前大大縮短，由切口入蝶竇僅20min左右;手術(shù)創(chuàng)傷小，出血少，患者早期即可經(jīng)口進(jìn)食，恢復(fù)快;手術(shù)具有較好的隱蔽性，手術(shù)后不留任何疤痕且無鼻外形的改變;給窺入瘤腔清除殘余瘤組織提供了較好的手術(shù)視野，提高了腫瘤的全切率.

為提高手術(shù)治愈率應(yīng)，注意以下幾點(diǎn):①術(shù)前根據(jù)CT平掃明確腫瘤大小、質(zhì)地等，且結(jié)合臨床檢查綜合判斷手術(shù)適應(yīng)證.相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道只要腫瘤侵襲生長的方向垂直向上、下伸展(包括巨腺瘤)，MRI T2加權(quán)像會呈等高信號，由此可以判斷直接蝶竇入路也可獲得滿意的腫瘤切除效果[5];②確定蝶竇開口位置，蝶竇開口通常位于中鼻道后部的蝶篩隱窩內(nèi)，如未找到，應(yīng)檢查鼻窺器位置，對于嚴(yán)重鼻息肉患者也可先作鼻息肉切除，以擴(kuò)大手術(shù)視野;③確定鞍底位置，蝶竇口是重要的鞍底定位標(biāo)志;④對腫瘤進(jìn)行輕柔刮除，根據(jù)腫瘤生長方向選擇合適的刮匙，對巨大腫瘤應(yīng)逐層刮除，質(zhì)地較韌的腫瘤勿勉強(qiáng)刮除以免出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥;⑤鞍底修補(bǔ)時我們常規(guī)用明膠海綿、生物蛋白膠鞍內(nèi)填塞，多層修補(bǔ).

本研究中8例出現(xiàn)術(shù)后鼻出血，分析原因多為術(shù)中出血導(dǎo)致內(nèi)鏡視野模糊，加上手術(shù)空間狹小止血較困難，在內(nèi)鏡反復(fù)進(jìn)出鼻腔時，易損傷鼻黏膜而導(dǎo)致出血[6]，可給予鹽水棉球填塞治療.患者尿崩癥的出現(xiàn)一般認(rèn)為有兩個主要原因:抗利尿激素分泌失調(diào)綜合征和腦性耗鹽綜合征，而尿崩癥伴電解質(zhì)紊亂以低血鈉最為多見，對于抗利尿激素分泌失調(diào)綜合征而引起的低鈉血癥，可根據(jù)其程度給予限水或補(bǔ)鈉，而對于腦性耗鹽綜合征引起的低鈉，不可限水，要給予補(bǔ)充容量和恢復(fù)鈉的正平衡[7].

總之，內(nèi)窺鏡經(jīng)鼻－蝶竇入路垂體瘤切除術(shù)具有全景化、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快和并發(fā)癥少等特點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用.

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收稿日期:( 2014. 12. 04)

【文章編號】1007－8517(2015)05－0130－02

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

【中圖分類號】R765. 9