彭健

（江蘇省無錫市中醫(yī)院，江蘇無錫214000）

·證治探討·

烏梅丸加減治療阿斯綜合征臨床探討

彭健

（江蘇省無錫市中醫(yī)院，江蘇無錫214000）

厥陰阿斯綜合征烏梅丸

阿斯綜合征是指心源性腦缺血缺氧綜合征，是由于嚴(yán)重心律失常或某部位的梗阻而使心排血量急劇減少，引發(fā)的腦缺血缺氧綜合征。其臨床表現(xiàn)多為突然暈厥，伴或不伴有四肢抽搐，偶有其他不典型癥狀。為當(dāng)今急診常見病之一，且現(xiàn)代醫(yī)學(xué)目前無特異性治療手段。從中醫(yī)角度而言，就其突然暈厥、四肢抽搐，當(dāng)屬中醫(yī)學(xué)“厥證”范疇。筆者在急診接診過程中運(yùn)用烏梅丸加減治療阿斯綜合征臨床收到一定的療效。本文將對烏梅丸加減治療阿斯綜合征進(jìn)行淺探分析，為其臨床應(yīng)用及實(shí)驗(yàn)研究提供參考。

1　從“厥”淺析阿斯綜合征中醫(yī)病因病機(jī)

厥證，《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》［1］中以“突然昏倒，不省人事，四肢逆冷”為主要表現(xiàn)，與阿斯綜合征的臨床表現(xiàn)較為符合，而“厥”之發(fā)生，究其病因病機(jī)，種類繁多。清代姚止庵在其所著中對“厥”解釋頗為精當(dāng)。他認(rèn)為，厥凡三義：一謂逆也，下氣逆而上也，諸凡言厥逆是也；二謂極至也，《素問·厥論》之熱厥寒厥，蓋言寒熱之極也；三謂昏迷不省人事也。筆者結(jié)合自身在急診接診過程中所見，試析阿斯綜合征病因病機(jī)。

1.1陰血耗損筆者在急診接診過程中，發(fā)現(xiàn)阿斯綜合征患者多數(shù)有失眠病史，且存在心臟基礎(chǔ)疾病多年，結(jié)合中醫(yī)理論究其原因，當(dāng)責(zé)之陰血損耗。心主血脈、亦主神明，人體陰陽氣血由水谷精微所化，上奉于心，受藏于肝，則心神受養(yǎng)，神安志清，若心陰受損、肝血失藏，陽不能納，輕則神亂不能寐，重則發(fā)為暈厥。同時在臨床可見此類患者除發(fā)作時表現(xiàn)為突然暈厥之外，均伴有四肢拘急或抽搐，其舌質(zhì)多以紅、絳為主，舌苔多以薄黃、剝落為主，脈象以弦細(xì)、結(jié)代為主。為陰血枯涸，四肢血脈不能濡養(yǎng)生風(fēng)之象。

1.2情志失常《素問·生氣通天論》中有云“陽氣者，大怒則形氣絕，而血菀于上，使人薄厥”。情志因素是導(dǎo)致“陰陽之氣不相順接”的重要因素，情志過極容易引動肝氣，使得肝失疏泄，膽氣不平，心膽失調(diào)，心神受擾而發(fā)??；或因肝氣郁結(jié)，久郁化火，郁火上升，擾動心神，神明無主而發(fā)病。此類患者多伴有情志抑郁，易怒，或喜笑無常，舌質(zhì)多以兩邊紅為甚，舌苔多薄黃、薄白為主，脈多為弦緊。

1.3痰火擾心此類患者或平素脾胃虛損，運(yùn)化失司，濕盛壅中，日釀成痰，痰濁內(nèi)盛，久而化火；或暴飲暴食，更喜食肥甘厚味，釀濕生痰，痰郁化火，痰火交織，上擾心神，心神不安，發(fā)為此病。此類患者多為素體脾胃虛弱，其發(fā)作相對頻繁，同時發(fā)作時喉中痰鳴聲明顯，伴有口角流涎、呼吸氣促為明顯特點(diǎn)，舌質(zhì)多紅，苔黃厚或黃膩，脈以弦滑或滑數(shù)為特征。

2　烏梅丸治療阿斯綜合征用藥加減分析

烏梅丸出于《傷寒論》，為厥陰主方，由烏梅、細(xì)辛、干姜、人參、當(dāng)歸、附子、蜀椒、桂枝、黃連、黃柏10味藥物組成，具有辛開苦降、寒熱并用，補(bǔ)瀉兼施、氣血兩調(diào)的特點(diǎn)，臨床上目前所用已不局限于“蛔厥”或“久利”，其化為湯劑也在內(nèi)、婦、皮膚、兒科等?？萍膊〉闹委熤蝎@效［2］。

在治療阿斯綜合征過程中，烏梅丸功效有三，一者能滋養(yǎng)陰液，烏梅丸中的君藥為醋泡烏梅，其味酸平，生津止渴，滋養(yǎng)肺、肝、腎陰液，非獨(dú)殺蟲一功，再以苦酒（醋）浸漬，更佐以蜂蜜，酸甘養(yǎng)陰具矣，另當(dāng)歸一味，能“入足厥陰肝經(jīng)，養(yǎng)血滋肝”，血中津液即為營陰，養(yǎng)血之劑，自能養(yǎng)陰，可見當(dāng)歸養(yǎng)血之外，尚能滋養(yǎng)肝陰，由此，烏梅丸一方可達(dá)滋養(yǎng)肺肝腎之陰；二者理肝護(hù)脾［3］。君藥烏梅酸斂肝瀉風(fēng)，佐苦辛甘之黃連，干姜之類，辛開苦降相伍，可以升降胃氣，調(diào)和中焦，同時再以參、歸補(bǔ)虛安中，總體構(gòu)成泄風(fēng)木之有余，安中土之不足，使風(fēng)木得靜，中土得安，脾胃得和則扶土抑木，達(dá)到源流并治，治已防變之效果。三者調(diào)理陰陽，就六經(jīng)而言，厥陰之屬，為陰盡陽起，其根本原因在于肝為剛臟，體陰用陽，厥陰相火郁極，則發(fā)而上沖；肝氣不調(diào)可克伐脾土，脾運(yùn)化水谷精微的功能失常，厥陰實(shí)而太陰虛，本方中附子、干姜、桂枝、川椒、當(dāng)歸均為辛溫之藥，《內(nèi)經(jīng)》云，肝欲散，急食辛以散之，此溫陽散寒以利厥陰之生動；以烏梅為君，斂陰以反佐，升中有降，不使肝陽暴漲；《金匱要略》云“見肝之病，當(dāng)先實(shí)脾”，故先以人參實(shí)脾；厥陰病概屬寒熱勝復(fù)，陰陽錯雜之證，故以黃連黃柏清泄已成之郁火，全方合用，通過對腎肝脾三臟，使亢者平，抑者扶，恢復(fù)人體氣機(jī)的正常升降出入［4］。

烏梅丸本身已有三者之功，在其加減上，筆者通常視患者正邪兩方強(qiáng)弱辨證施藥，若痰濕盛則仿平胃散之意加蒼術(shù)、陳皮、厚樸，若痰熱盛則加滑石，減桂枝、干姜、蜀椒，若心火盛，加重黃連用量同時加阿膠以仿黃連阿膠湯之意，若腎水虧虛則仿六味地黃湯之意酌加熟地黃、山藥、山茱萸肉以資腎水，與此同時，若患者有其他特殊情況，則根據(jù)其臨床特點(diǎn)，辨證加減。

3　驗(yàn)案舉例

楊某，男性，36歲，主因“突然意識不清伴四肢抽搐10 min”于凌晨4∶00送入我院急診搶救室，入院時患者意識轉(zhuǎn)清，對答切題，失憶，不能回憶近期事件，查體：神清，精神弱，頸軟，無抵抗，心肺、腹部檢查均無異常，生理反射正常，肌力肌張力均正常，病理反射未引出。急查心電圖提示：竇性心動過緩（52次/min），輕度T波改變，急查腦電圖未見明顯異常，頭顱CT提示篩竇炎?；颊呒韧w健，體檢多次提示“竇性心動過緩”，血常規(guī)、肝腎功能、淀粉酶、腫瘤標(biāo)志物、凝血功能均未見明顯異常。追問病史，患者家屬訴該患者半年來已發(fā)作數(shù)次，約1～2周發(fā)作1次，其診斷多為“昏迷待查”“意識障礙待查”頭顱CT、MRI均未見異常，長期未能明確診斷。恐患者再次發(fā)作，轉(zhuǎn)入急診留觀觀察病情，考慮患者既往“竇性心動過緩”病史，囑安排24 h動態(tài)心電圖，排除阿斯綜合征可能性，2 d之后患者動態(tài)心電圖報告提示：竇性心律不齊、偶發(fā)房性早搏（部分成對出現(xiàn)），間歇性T波改變，間歇性竇性停搏，間歇性Q-T間期延長，間歇Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，偶發(fā)竇性停搏，其中最慢心率在25次/min，P-R間期延長以及竇性停博發(fā)生在將醒之時，與患者意識不清發(fā)作時間接近，診斷為阿斯綜合征?；颊弑救思凹覍倬芙^起搏器治療，遂予中藥治療，診見患者面色泛紅，口唇紫黑，小便清長，大便略稀，夜眠欠安，多夢易醒，舌質(zhì)紅，以邊、尖為甚，苔黃膩，舌下絡(luò)脈粗、黑，脈象弦澀，細(xì)問病史，患者每次發(fā)作均在凌晨，結(jié)合發(fā)作時間，考慮病在厥陰，辨證屬厥陰，虛實(shí)夾雜之證，處方烏梅丸原方化為湯劑使用，烏梅30 g（陳醋浸泡30min），細(xì)辛3 g，生姜9 g，桂枝12 g，蜀椒15 g，黃連9 g，黃柏9 g，當(dāng)歸6 g，炮附子9 g（先煎），水蛭9 g，地龍9 g，膽南星15 g，紫蘇子9 g，蜂蜜15 g。兌服，共計7劑，水煎服，服藥期間未復(fù)發(fā)，復(fù)診告知守方續(xù)服再用2周，三診時告知凌晨偶有四肢抽搐，呼之能應(yīng)，未再發(fā)生暈厥，診查患者舌質(zhì)略紅，苔膩漸退，轉(zhuǎn)為薄黃，舌下絡(luò)脈幾乎與常人無異，將烏梅減量至20 g，減膽南星、紫蘇子、水蛭，同時加用煅龍骨、煅牡蠣各20 g蜜制成丸，服用2個月，后隨訪半年，未再發(fā)作。

按：本例患者主因“突然意識不清伴四肢抽搐10 min”入院，當(dāng)屬中醫(yī)學(xué)“厥證”范疇。首診時，考慮患者為凌晨將醒時發(fā)作，與“厥陰為一陰，陰氣雖盛而陽氣即將來復(fù)［5］”相符合，故辨證屬“厥陰”。與此同時，結(jié)合患者其未發(fā)作時，形如常人，但可見小便清長，大便溏泄，責(zé)之脾陽虛弱，亦見夜眠欠安，多夢易醒，可知心陰已損。脾陽虛則運(yùn)化無力，濕阻中焦，久而化火，故腹瀉與苔黃膩同時存在；心陰損耗不能濡養(yǎng)心臟，故其脈緩，血行無力，血停成瘀，故可見舌下脈絡(luò)粗、黑。心電圖提示：竇性心動過緩。而針對其發(fā)作，并無特異性治療。其證屬厥陰，故選用烏梅丸，重用烏梅滋養(yǎng)陰液，二則引諸藥入厥陰，其中黃連、黃柏、膽南星、紫蘇子清熱、降氣、化痰，蜀椒、桂枝、生姜、炮附子以溫其寒，同時防其滋養(yǎng)太過，加水蛭以逐瘀血，地龍則通行經(jīng)絡(luò)兼熄肝風(fēng)，三診時，患者痰熱已退，瘀血尚消，故減膽南星、紫蘇子、水蛭，加煅龍骨、煅牡蠣安其神。由此，該病轉(zhuǎn)愈。

4　總結(jié)

《傷寒論》六經(jīng)辨證中厥陰病以肝和心包的臟腑經(jīng)絡(luò)氣化為基礎(chǔ)，主要特點(diǎn)為陰盡陽生、陰中有陽［6］，阿斯綜合征的病癥特點(diǎn)在于：1）突發(fā)意識喪失，四肢抽搐；2）面色紫紺或發(fā)白；3）大動脈搏動消失，心音聽不到，血壓測不出；4）瞳孔散大，反射消失；偶伴有大小便失禁。其突發(fā)暈厥及四肢抽搐存在夜間發(fā)生的案例［7］，筆者認(rèn)為可用厥陰病“一陽初生，陽氣不足，肝之疏泄太過，風(fēng)氣內(nèi)動”來解釋。因此，筆者選用厥陰病主方烏梅丸加減治療阿斯綜合征。

烏梅丸本身所治已經(jīng)不局限于“蛔厥”一證，這已成眾所周知，而《傷寒論》條文中，烏梅丸“亦主久利”之說使其多用于消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)［8］疾病，但就烏梅丸治療循環(huán)系統(tǒng)以及神經(jīng)系統(tǒng)病癥所用不多，遵循辨證論治原則，當(dāng)其出現(xiàn)虛實(shí)夾雜、寒熱錯雜時，可運(yùn)用烏梅丸加減治療［9］。此外，在急診接診過程以及在心內(nèi)科門診過程中，阿斯綜合征為意識障礙患者常見鑒別診斷之一。其頻繁發(fā)作，或嚴(yán)重患者可危及生命，西醫(yī)治療通常在發(fā)作期以維持患者生命體征為基礎(chǔ)，同時積極控制原發(fā)病，而在預(yù)防發(fā)作及減少發(fā)作方面尚無特殊治療方法。筆者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)以烏梅丸為基礎(chǔ)加減對阿斯綜合征治療及預(yù)防再發(fā)均有一定療效，但后續(xù)的臨床工作中仍有待收集更多的相關(guān)病例，以期后續(xù)臨床觀察及實(shí)驗(yàn)研究，為烏梅丸加減有效治療阿斯綜合征提供科學(xué)依據(jù)及理論基礎(chǔ)。

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1004-745X（2015）10-1780-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.10.031

2015-06-14）