陳繼東，趙 勇，徐文華，左新河，陳如泉

(1.湖北中醫(yī)藥大學臨床醫(yī)學院，武漢 430061;2.湖北省中醫(yī)院內(nèi)分泌科，武漢 430074; 3.湖北中醫(yī)藥大學中醫(yī)臨床學院，武漢 430061)

陳如泉運用活血利水法治療甲狀腺相關(guān)疾病經(jīng)驗?

陳繼東1，2，趙 勇3，徐文華2△，左新河2，陳如泉1，2

(1.湖北中醫(yī)藥大學臨床醫(yī)學院，武漢 430061;2.湖北省中醫(yī)院內(nèi)分泌科，武漢 430074; 3.湖北中醫(yī)藥大學中醫(yī)臨床學院，武漢 430061)

陳如泉教授從事中醫(yī)臨床、教學和科研工作50載，長期從事甲狀腺疾病的研究積累了豐富經(jīng)驗，善于將經(jīng)典中的理論用于指導臨床實踐。他認為水瘀互結(jié)是甲狀腺疾病的重要病理環(huán)節(jié)，依據(jù)血水同治理論運用活血利水法治療甲狀腺相關(guān)疾病，將活血利水與宣肺健脾、清熱涼血、息風緩急、軟堅散結(jié)相結(jié)合治療甲狀腺相關(guān)眼病，用活血利水、健脾化濕、化痰散結(jié)法治療甲狀腺囊腫，以活血利水法為主、結(jié)合辨證分型用藥治療脛前黏液性水腫，均取得較好的臨床療效。

活血利水法;血不利則為水;甲狀腺相關(guān)眼病;甲狀腺囊腫;脛前黏液性水腫

陳如泉教授從事中醫(yī)臨床、教學和科研工作50載，潛心研究中醫(yī)藥防治甲狀腺疾病積累了豐富經(jīng)驗，形成了湖北省陳氏癭病學術(shù)流派。其臨證遣方用藥靈活多變，善于運用《內(nèi)經(jīng)》、《金匱要略》等經(jīng)典理論指導實踐，現(xiàn)將陳師運用活血利水法治療甲狀腺相關(guān)疾病經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 理論來源

《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》云:“師曰:寸口脈沉而遲，沉則為水，遲則為寒，寒水相搏。趺陽脈伏，水谷不化，脾氣衰而鶩溏，腎氣衰則身腫。少陽脈卑，少陰脈細，男子則小便不利，婦人則經(jīng)水不通;經(jīng)為血，血不利則為水，名曰血分。［1］”張仲景提出了“血不利則為水”這一著名論點。它不僅闡述了血與水的相互關(guān)系，也為活血利水法的運用提供了理論依據(jù)。

早在《內(nèi)經(jīng)》中就有:“去菀陳莝，開鬼門，潔凈府”，“菀陳則除之者，去血脈也”等論述，指出活血化瘀法是治療水腫的重要方法。同時《內(nèi)經(jīng)》中也有:“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血”，“孫絡(luò)水溢，則經(jīng)有留血”，說明水與血在脈管內(nèi)外可以相互交換。唐容川在《血證論》中進一步闡述了二者的病理相關(guān)性，如“瘀血化水，亦發(fā)水腫，是血瘀而兼水也”，“水病而不離乎血，血病而不離乎水”，“水病則累血”，“血積既久，亦能化為痰水”。因此，“血不利”則阻塞脈絡(luò)，使水液輸布、代謝失常，局部組織缺氧而出現(xiàn)變性、水腫、滲出，主要表現(xiàn)為:水液溢于肌膚，按之沒指，有形可征的水腫;血行不暢，水溢脈外而致的臟腑組織黏膜的充血水腫;由血脈滲入體腔內(nèi)的積液［2］。

由于水血在生理病理上密切相關(guān)，歷代醫(yī)家提出水病可以治血、血病可以治水的水血同治原則。如《血證論》中指出:“凡調(diào)血，必先治水，治水則以治血，治血即以治水?！苯陙?，運用活血利水為基本方法，治療內(nèi)科急重癥、疑難病取得了較好療效。甲狀腺疾病臨床表現(xiàn)復雜，涉及多系統(tǒng)多臟器，血水同病是其重要的致病機制，活血利水法是甲狀腺相關(guān)疾病的常見治療方法。

2 臨床運用

2.1 甲狀腺相關(guān)眼病

甲狀腺相關(guān)眼病(thyroid associated ophthalmopathy，TAO)是臨床常見且治療棘手的甲狀腺外疾病，發(fā)病機制是由于眼外肌膜與甲狀腺交叉抗原表達，導致眼眶內(nèi)活性T細胞浸潤，T細胞釋放各種細胞因子，刺激成纖維細胞分泌氨基葡聚糖，導致眼眶水腫、突眼等一系列癥狀，后期結(jié)締組織增生并纖維化［3］。陳如泉認為，甲狀腺相關(guān)眼病的辨證治療宜整體辨證、局部辨證與微觀辨證相結(jié)合，肝風拘急所致眼瞼退縮者宜息風緩急、活血通絡(luò)，脾肺氣機失常、痰濕壅滯引起眼瞼水腫者宜宣肺健脾、活血利水，痰血瘀阻所致以眼球突出為主者宜健脾化痰、活血利水，眼肌纖維化嚴重者宜破血利水、軟堅通絡(luò)，肝火旺盛引起眼瞼、結(jié)膜充血水腫者宜清熱涼血、活血利水。

甲狀腺相關(guān)眼病類屬于中醫(yī)學“鶻眼凝睛”、“目珠突出”等范疇。該病病位在目，病本在肝，與肺、脾、腎關(guān)系密切。肝郁氣滯、痰濕瘀滯是TAO的基本病機，痰、濕、瘀是本病重要的病理因素。有研究結(jié)合血液流變學檢查發(fā)現(xiàn)，甲亢癥狀緩解后穩(wěn)定期突眼血液處于“濃”、“黏”系血行不暢，主以瘀血為主。陳如泉臨床治療當以活血利水法為主，藥用桃仁、赤芍、水蛭、莪術(shù)、土鱉蟲、浙貝母、澤瀉、益母草等。TAO活動期多由細胞因子刺激引起眼眶炎癥性水腫，宜清熱瀉火、利水滲濕、涼血活血，以龍膽瀉肝湯化裁，藥用龍膽草、夏枯草、梔子、黃芩、丹皮、赤芍、生地、澤瀉、丹參、車前子、茯苓、決明子等。TAO眼瞼水腫系瘀血、痰濕壅滯，正如《血證論》云:“血積既久，亦能化為痰水”，“須知痰水之壅，由瘀血使然”。其臨證治療以宣肺化痰、活血利水為法，藥用黃芪、荊芥、防風、炙麻黃、茯苓、澤瀉、蜈蚣、荷葉等。

2.2 甲狀腺囊腫

甲狀腺囊腫(thyroid cystic nodule，TCN)類屬中醫(yī)學“癭瘤”、“癭囊”范疇?！夺t(yī)學入門·癭病》載:“癭氣，今之所謂癭囊者是也，由憂恚所生。”《外科正宗·癭瘤論》亦指出:“夫人生癭瘤之癥，非陰陽正氣結(jié)腫，乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成?！笨梢姡瑲鉁?、痰濁、瘀血是TCN的主要病理因素。陳如泉認為，肝氣不舒、肝郁氣滯是本病形成的主要原因，瘀血、水濕相互膠著、壅結(jié)頸前是TCN的基本病機［4］。結(jié)合彩超檢查和甲狀腺穿刺結(jié)果，將本病按以下兩型施治。脾虛痰濕型超聲可見無回聲光團，提示囊性結(jié)節(jié)伴濃縮膠質(zhì)回聲，穿刺液為漿液性或膠樣黏液，系脾氣虛失于固攝，脾不統(tǒng)血、脾失運化、痰濕壅滯所致，治宜健脾利水、活血化痰。方用五苓散加活血利水藥為主，藥用茯苓、豬苓、澤瀉、白術(shù)、薏苡仁、瞿麥、黃芪、桃仁、赤芍、白芥子、穿山龍、浙貝母、郁金等。瘀水互結(jié)型超聲可見無回聲光團或低回聲光團，提示甲狀腺囊腫伴有結(jié)節(jié)或囊性結(jié)節(jié)或甲狀腺結(jié)節(jié)囊性變，穿刺液為鮮紅色血性液體或暗紅色液體，系肝郁蘊熱、灼傷癭絡(luò)、瘀血阻滯、迫血妄行，離經(jīng)之血充于囊內(nèi)而形成，治宜活血利水、化痰散結(jié)。藥用貓爪草、鬼箭羽、瞿麥、益母草、澤蘭、急性子、王不留行子、山慈菇、蜣螂蟲、橘葉、土貝母、三棱、莪術(shù)等。此外，還常用無水酒精局部注射硬化治療，主要是使瘤體內(nèi)凝固性壞死，細胞破壞，阻斷瘤體的生長供應(yīng)，亦是活血利水法的充分體現(xiàn)。

2.3 脛前黏液性水腫

脛前黏液性水腫(PTM)是Graves病(GD)的一種皮膚表現(xiàn)，也是GD的治療難點，多發(fā)生于脛骨前中下部分，常呈對稱性，皮損表現(xiàn)為典型的結(jié)節(jié)和斑塊，病理上可見黏蛋白沉積。臨床常分為3種類型:一是局限型，脛前和趾骨部發(fā)生大小不等的結(jié)節(jié);二是彌漫型，脛前和足部有彌漫堅硬的非凹陷性水腫斑塊;三是象皮病型，彌漫堅硬非凹陷性水腫象皮病樣［5］。

脛前黏液性水腫類屬于中醫(yī)學“水腫”“腳氣”范疇，主要是外邪風濕毒邪侵襲下肢筋脈，以致壅阻經(jīng)絡(luò)、氣血周流失常。陳如泉認為，水濕、熱毒、痰濁、瘀血是本病的主要病理因素，水濕、瘀血貫穿于本病始終。他常將本病分為3型:一是肝火旺盛、濕熱下注型，本型多與甲狀腺相關(guān)眼病、甲狀腺毒癥并存。肝火旺盛，灼傷氣血，肝經(jīng)濕熱壅滯脛前，氣血運行不暢，瘀血、濕熱相互膠著，則脛前皮膚色紅、紅疹、結(jié)節(jié)、斑塊。治宜清肝瀉火、清泄?jié)駸?、活血利水，以龍膽瀉肝湯為代表方，藥用龍膽草、夏枯草、黃芩、梔子、車前子、澤瀉、忍冬藤、川牛膝、毛冬青、王不留行子、地龍等;二是肝腎陰虛、痰瘀互結(jié)型，主要見于甲亢恢復期，久病及腎，久病多痰瘀。肝腎陰虛，灼津成痰，氣血運行不暢，痰濁、瘀血壅結(jié)脛前，則皮膚色暗或淡紅，斑塊質(zhì)地硬，不規(guī)則結(jié)節(jié)，治宜養(yǎng)陰化痰、活血利水，方以二至丸為代表方，藥用旱蓮草、女貞子、赤芍、水蛭、全蝎、蜈蚣、毛冬青、益母草、川牛膝、桃仁、川芎等;三是脾虛痰濕瘀滯型，脾虛失于運化，氣血水運行失調(diào)，水液停留，深入血分，血瘀于脛前，則皮膚斑塊質(zhì)軟，日積月累重者雙下肢增粗如象皮腿，治宜健脾祛濕，活血利水，方用防己黃芪湯化裁，藥用木防己、黃芪、白術(shù)、蒼術(shù)、茯苓、澤瀉、獨活、雞血藤、當歸、益母草、澤蘭、僵蠶、地龍等。

3 小結(jié)

近年來，基于“血不利則為水”的水血相關(guān)理論，活血利水法已廣泛運用于臨床［6-7］。陳如泉認為，水瘀互結(jié)是甲狀腺疾病的重要病理環(huán)節(jié)，兩者互為影響。治療瘀血證時應(yīng)在辨證施治的基礎(chǔ)上，在活血化瘀方藥中配伍使用祛濕利水藥，以欲傷先護，使“水血和利”，血脈通暢，瘀血除之。同時，瘀血是水腫的重要致病因素，活血利水法亦是治療水腫的重要方法。甲狀腺疾病相關(guān)性水腫往往兼有瘀血征象，若只利水而不化瘀，實非其治，及時運用活血利水法，不僅有利于消除水腫，還能斷其源以防積重難返。

［1］張家禮.金匱要略［M］.北京:中國中醫(yī)藥出版社，2004:288.

［2］張偉，郭成龍，王繼第.淺析“血不利則為水”與心源性水腫［J］.中醫(yī)藥導報，2010，16(7):12-14.

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［4］陳如泉.陳如泉教授醫(yī)論與臨床經(jīng)驗選萃［M］.北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2007:228-232.

［5］梁碧華，王俠生.脛前黏液性水腫研究現(xiàn)狀［J］.中國麻風皮膚病雜志，2009，25(4):284-286.

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［7］蔣科衛(wèi)，朱光宇，溫建民，等.朱云龍運用利水化瘀法治療骨與軟組織損傷腫脹的經(jīng)驗探討［J］.中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學雜志，2014，20(4):494-495.

R581

:A

:1006-3250(2015)09-1113-02

2015-02-11

湖北省自然科學基金資助項目(2014CFB407)-活血消癭方對結(jié)節(jié)性甲狀腺腫大鼠模型PI3K/Akt信號傳導途徑的干預(yù)研究

陳繼東(1969-)，男，江蘇丹陽人，講師，主治醫(yī)師，醫(yī)學博士，從事內(nèi)分泌與代謝性疾病、甲狀腺疾病的臨床與研究。

△通訊作者:徐文華(1967-)，女，主任醫(yī)師，從事內(nèi)分泌代謝性疾病的臨床與研究，Tel:027-88929306，E-mail:xwhua2002 @163.com。