羅試計(jì)　覃文格　劉相朝　李東秀　廖昌能　梁勝男　莫大

黃海峰4　李榮高1　梁瑞1　陳清1　王美全1　吳美秀1　姜攀1

（1.廣西壯族自治區(qū)百色市中醫(yī)醫(yī)院，廣西百色533000；2.右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，廣西百色533000；3.廣西壯族自治區(qū)百色市人民醫(yī)院，廣西百色533000；4.廣西壯族自治區(qū)隆林縣中醫(yī)醫(yī)院，廣西隆林533499）

重癥手足口病中西醫(yī)結(jié)合研究現(xiàn)狀*

羅試計(jì)1覃文格1劉相朝1李東秀2廖昌能3梁勝男1莫大1

黃海峰4李榮高1梁瑞1陳清1王美全1吳美秀1姜攀1

（1.廣西壯族自治區(qū)百色市中醫(yī)醫(yī)院，廣西百色533000；2.右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，廣西百色533000；3.廣西壯族自治區(qū)百色市人民醫(yī)院，廣西百色533000；4.廣西壯族自治區(qū)隆林縣中醫(yī)醫(yī)院，廣西隆林533499）

重癥手足口病中醫(yī)辨證病因病理危險(xiǎn)因素中西醫(yī)結(jié)合

手足口病是春夏季節(jié)兒童常見傳染病，大部分由柯薩奇A16型引起，上世紀(jì)80年代初在我國(guó)證實(shí)報(bào)道，2008年國(guó)家衛(wèi)計(jì)委把該病列為丙類傳染病管理。近年來(lái)研究表明，71型腸道病毒（EV71）引起的癥狀較重，短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等，演變?yōu)橹匕Y，甚則死亡［1-2］。對(duì)重癥手足口病的研究，中西醫(yī)結(jié)合工作者做了不懈的努力，也取得了一定的成績(jī)?，F(xiàn)簡(jiǎn)述如下。

1　中醫(yī)病因病機(jī)辨證

國(guó)家衛(wèi)計(jì)委《手足口病診療指南（2010年版）》［2］把重癥手足口病病例列入熱毒動(dòng)風(fēng)證，病因突出“熱”和“毒”，而病機(jī)突出肝風(fēng)；危重癥病例屬心陽(yáng)式微、肺氣欲脫證。治療前者重在清熱解毒、息風(fēng)定驚，后者則重在回陽(yáng)救逆。楊鉑等［3］提出濕熱疫毒為手足口病主要病因，其中又有濕重于熱、熱重于濕、濕熱并重3種情況，其核心病機(jī)主要為濕熱內(nèi)陷厥陰及濕熱瘀阻血脈，突出了痰熱蒙蔽心包而現(xiàn)心神內(nèi)閉之候及濕熱內(nèi)陷厥陰而成動(dòng)風(fēng)之象，并認(rèn)為神經(jīng)源性肺水腫與瘀血癥密切相關(guān)，治療重在活血利水，改善循環(huán)，而非單純之補(bǔ)心陽(yáng)。洪可等［4］對(duì)2115例手足口病患者按普通型、重型、危重型3組設(shè)計(jì)“證候及傳變規(guī)律調(diào)查表”，對(duì)不同癥狀、體征的證素歸屬、頻數(shù)進(jìn)行聚類分析，發(fā)現(xiàn)重型手足口病患者“熱”和“濕”仍然為主要證素，其主要病機(jī)為濕熱疫毒循經(jīng)入里，氣機(jī)逆亂和肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)；而危重癥以亡陽(yáng)、氣脫、厥證和內(nèi)風(fēng)占優(yōu)勢(shì)地位，病機(jī)為邪毒熾盛，內(nèi)陷厥陰，擾動(dòng)肝風(fēng)，并就此提出分期辨證、傳變規(guī)律，充分體現(xiàn)西醫(yī)辨病與中醫(yī)辨證更高層次的結(jié)合。周文等［5］對(duì)121例重癥手足口病進(jìn)行中西醫(yī)臨床特征觀察發(fā)現(xiàn)，病邪性質(zhì)為熱毒夾濕，病位可涉及多臟器，但以脾、心、肝為主，病機(jī)為濕熱郁滯中焦和毒熱動(dòng)風(fēng)。趙坤等［6］根據(jù)2008年至2011年國(guó)內(nèi)部分地區(qū)疫情爆發(fā)趨勢(shì)，從中醫(yī)“五運(yùn)六氣”學(xué)說(shuō)來(lái)闡述HFMD病因病機(jī)特點(diǎn)，認(rèn)為手足口病重癥者初起熱毒夾濕入里內(nèi)郁，發(fā)于心脾；再則毒熱內(nèi)陷厥陰，擾動(dòng)肝風(fēng)，濕熱竄及經(jīng)絡(luò)或疫毒內(nèi)陷，陽(yáng)氣外脫；后期則以邪熱漸去，氣陰虧損為主要病機(jī)。陳建等［7］從濕熱病因立論，依據(jù)衛(wèi)氣營(yíng)血辨證認(rèn)為重癥屬氣營(yíng)兩燔，危重癥屬邪陷厥陰、內(nèi)閉外脫。張士卿［8］以風(fēng)、火、濕、熱為病因立論，病位責(zé)于肺、胃、心、脾，邪陷心肝或心陽(yáng)暴脫者為重癥。任立中［9］從“濕溫”而論，依三焦辨證，認(rèn)為重癥屬毒熱熾盛，彌漫三焦，危重癥屬邪毒內(nèi)陷或邪毒犯心、氣陰耗損或陰損及陽(yáng)、心陽(yáng)欲脫。張偉等［10］前瞻性研究提示，并發(fā)中樞神經(jīng)病變重癥的病因以濕熱疫癘毒邪為主，病機(jī)為濕熱動(dòng)風(fēng)，病位在脾、心、肝。王玉光等［11］對(duì)128例合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染重癥患兒的證候研究，認(rèn)為“熱”“癱”“癇”為其病證特點(diǎn)。

2　西醫(yī)病因病理及危險(xiǎn)因素

劉映霞等［12］研究發(fā)現(xiàn)重型患者糞便EV71檢出率顯著高于輕型患者，分別為67%與35%，而且白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血糖顯著升高，但年齡顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。顏云盈等［13］對(duì)90例重癥手足口病患者進(jìn)行回顧性分析，病原學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)EV71感染高達(dá)82.22%，發(fā)病以農(nóng)村3歲以下兒童多見，出現(xiàn)最多的癥狀是發(fā)熱伴驚跳，占92.22%，同時(shí)伴有神經(jīng)、呼吸、心血管系統(tǒng)障礙的癥狀和體征。杜曾慶等［14］研究顯示2008至2010年并發(fā)腦炎重型患兒發(fā)生率呈遞增趨勢(shì)，分別為12.79%、51.67%、59.97%，病原學(xué)檢測(cè)示2008、2009年以EV71為主，CoxA16次之，2010年則以CoxA16為主，EV71次之，而合并癱瘓者以EV71為主。韓明鋒等［15-16］對(duì)重癥死亡病例分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)全部患兒均有發(fā)熱、甚至高熱（體溫高達(dá)39～40℃），伴呼吸困難和精神差，多發(fā)3歲以下兒童，絕大部分病原學(xué)EV71呈陽(yáng)性，尸檢結(jié)果提示肺組織瘀血、水腫、出血，支氣管黏膜可見中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)則表現(xiàn)為腦炎、腦膜炎和脊髓炎。朱理業(yè)等［17-18］對(duì)EV71感染重癥病例進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，亦提示其多發(fā)于3歲及以下兒童，且多為散居，發(fā)熱依然為其首發(fā)癥狀，同時(shí)指出初次就診醫(yī)療條件、兒童平時(shí)照看人健康教育程度、經(jīng)濟(jì)收入狀況是影響重癥及死亡病例的危險(xiǎn)因素。而在《腸道病毒71型（EV71）感染重癥病例臨床救治專家共識(shí)（2011年版）》［19］則明確指出，持續(xù)高熱、神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn)、呼吸異常、循環(huán)功能障礙、外周血WBC計(jì)數(shù)及血糖升高是重癥病例早期識(shí)別指標(biāo)，重癥病例甄別關(guān)鍵是密切觀測(cè)患兒精神狀態(tài)、有無(wú)肢體抖動(dòng)、易驚、皮膚溫度以及呼吸、心率、血壓等，并及時(shí)記錄。

3　中西醫(yī)結(jié)合治療

巢建新等［20］對(duì)309例重癥隨機(jī)分成兩組，對(duì)照組按2011年版《腸道病毒71型（EV71）感染重癥病例臨床救治專家共識(shí)》進(jìn)行基礎(chǔ)治療，靜注人血丙種球蛋白300～500 mg/（kg·d），甲基強(qiáng)的松龍2 mg/（kg·d），20%甘露醇5 mL/kg，每4～6小時(shí)1次。觀察組加用熱毒寧注射液0.6 mL/（kg·d）加入5%葡萄糖注射液或生理鹽水緩慢靜滴，每天1次，觀察退熱起效時(shí)間、體溫恢復(fù)正常時(shí)間、手足皮疹消退時(shí)間、轉(zhuǎn)危重癥比例等指標(biāo)，結(jié)果表明觀察組在體溫恢復(fù)正常時(shí)間及轉(zhuǎn)危重癥比例兩項(xiàng)指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組。郝建華等［21］研究亦表明，加用熱毒寧組在退熱時(shí)間、危重癥轉(zhuǎn)化率及住院時(shí)間低于西醫(yī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。潘瑞等［22］利用炎琥寧聯(lián)合利巴韋林治療HFMD重癥早期發(fā)現(xiàn)，治療組熱退時(shí)間、皮疹消退時(shí)間明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。洪源等［23］在西醫(yī)常規(guī)對(duì)癥、支持治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合羚角鉤藤湯聯(lián)合菖蒲郁金湯辨證加減治療并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害重癥患兒，分別觀察治療后3 d內(nèi)體溫復(fù)常時(shí)間、易驚消失時(shí)間、肢體震顫消失時(shí)間、皮疹皰疹消退時(shí)間、口腔潰瘍愈合時(shí)間、血常規(guī)、血糖及治療第5、10天腦脊液NSE、白蛋白水平下降等，結(jié)果發(fā)現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合組各項(xiàng)觀察指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，觀察組總有效率為93.3%，對(duì)照組為73.3%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。趙健雄等［24］在西醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上加用清熱解毒、開竅醒神法治療，包括熱毒寧注射液靜脈給藥；中藥內(nèi)服水牛角20 g，金銀花10～20 g，石菖蒲10～15 g，川貝母6～12 g，連翹6～12 g，生地黃10～15 g，牡丹皮6～12 g，鉤藤6～12 g，全蝎3～6 g，白僵蠶6～12 g，生大黃3 g，淡竹葉15 g，甘草10 g；常規(guī)水煎2次，每次50 mL，溫服，每日1劑。中藥生大黃6 g，生梔子12 g，黃連6 g，板藍(lán)根15 g，藿香15 g；保留灌腸，每日1次。療程7 d。觀察患兒體溫恢復(fù)正常時(shí)間，皮疹、皰疹消退時(shí)間，口腔潰瘍愈合時(shí)間、住院時(shí)間；第0、3日血氧飽和度、氧分壓；第0、5日血清門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶、肌酸激酶及肌酸激酶同工酶水平；第0、5日腦脊液NsE水平。研究表明觀察組各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于單純西醫(yī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。宋桂華等［25］按中醫(yī)辨證結(jié)合西醫(yī)分型治療急性期重癥屬氣分熱甚或氣營(yíng)兩燔者，治以清熱解毒、清氣涼營(yíng)，方以白虎湯合清營(yíng)湯加減；熱入營(yíng)血者，治以清熱涼血、解毒透疹，方以清瘟敗毒飲加減。重癥恢復(fù)期屬氣陰兩虛者，治宜補(bǔ)氣養(yǎng)陰、健脾和胃，方用沙參麥冬湯或人參五味子湯加減；屬痰阻經(jīng)絡(luò)者，治宜豁痰開竅、通經(jīng)化瘀，方用解語(yǔ)丹、滌痰湯加減；屬肝腎陰虛者，治宜養(yǎng)陰息風(fēng)，方以大定風(fēng)珠合止痙散加減。并根據(jù)出現(xiàn)不同的變證，予安宮牛黃丸、紫雪丹、至寶丹及參附龍牡湯，甚至單味中藥如西洋參、麝香、羚羊角等，或口服、鼻飼或灌腸等不同的給藥方法。西醫(yī)按標(biāo)準(zhǔn)救治原則。結(jié)果表明，中西醫(yī)結(jié)合辨證治療可明顯改善危重癥狀并促進(jìn)疾病康復(fù)。

4　小結(jié)

重癥手足口病中醫(yī)病因分為內(nèi)因和外因，內(nèi)責(zé)之正氣不足，外因主要有風(fēng)、火、濕、熱、疫、毒等，內(nèi)因是共性，對(duì)外因論述不同學(xué)者側(cè)重點(diǎn)則有所不同，個(gè)別學(xué)者還提出“瘀”的致病因素。病位多在肺、脾、心、肝，與胃有關(guān)。辨證主要包括分型辨證、分期辨證、臟腑辨證、衛(wèi)氣營(yíng)血辨證、三焦辨證，其中，有人提出順經(jīng)傳與逆經(jīng)傳的不同看法。病機(jī)突出肝風(fēng)、瘀血、內(nèi)閉、氣逆、亡陽(yáng)、氣脫、厥證，并提出了“熱”“癱”“癇”的病證特點(diǎn)。西醫(yī)通過(guò)病原學(xué)檢查及尸檢發(fā)現(xiàn)，不同年份EV71與CoxA16各有優(yōu)勢(shì)，但以EV71占多數(shù)。高熱伴有神經(jīng)、呼吸、心血管系統(tǒng)障礙，以及外周血WBC計(jì)數(shù)、血糖升高是重癥病例早期識(shí)別指標(biāo)，影響重癥及死亡病例危險(xiǎn)因素亦與初診條件、健康教育程度、經(jīng)濟(jì)收入狀況有關(guān)。毋庸置疑，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在本重癥治療中起了很大的作用，近年來(lái)臨床醫(yī)務(wù)工作者均能嚴(yán)格按照衛(wèi)生部頒發(fā)的專家共識(shí)對(duì)重癥患兒進(jìn)行救治。但筆者也發(fā)現(xiàn)西醫(yī)缺乏特異性療法，主要為對(duì)癥支持治療。諸多學(xué)者在西醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上，應(yīng)用中醫(yī)辨證論治均獲得良好臨床效果，充分證實(shí)中醫(yī)在該病重癥中具有相當(dāng)重要的作用，并在一定程度上體現(xiàn)出了中醫(yī)藥在傳染病防治中獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。因此，如何充分發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合優(yōu)勢(shì)，進(jìn)一步研究該病及其重癥中醫(yī)“證”與西醫(yī)“癥”的關(guān)系、證候規(guī)律及與相關(guān)危險(xiǎn)因素的關(guān)系、中醫(yī)中西醫(yī)結(jié)合治療的循證依據(jù)等問(wèn)題，是廣大學(xué)者共同探討方向。筆者有理由相信，隨著對(duì)該病研究的不斷深入，必將彰顯中西醫(yī)結(jié)合治療重癥手足口病的優(yōu)勢(shì)。

［1］胡亞美，江載芳.諸福棠實(shí)用兒科學(xué)［M］.7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：807-808.

［2］中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部醫(yī)政司.手足口病診療指南（2010版）［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：32.

［3］楊鉑，王小利，劉倩.論重癥手足口病中醫(yī)病因病機(jī)［J］.中國(guó)中醫(yī)信息雜志，2013，20（9）：94，100.

［4］洪可，朱清靜，聶凡，等.2115例手足口病患者病因病機(jī)和分期辨證的研究［J］.南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，28（5）：429-433.

［5］周文，高虹，李芹，等.重癥手足口病121例的中西醫(yī)結(jié)合證治研究［J］.環(huán)球中醫(yī)藥，2010，3（6）：405-407.

［6］趙坤，郭彥榮.中醫(yī)在重癥手足口病治療中的優(yōu)勢(shì)［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合兒科學(xué)，2012，4（5）：398-400.

［7］陳建，王曉鳴，陳婉姬，等.從濕熱論治兒童手足口病的回顧性隊(duì)列研究［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2009，24（增刊1）：19-20.

［8］張士卿.從中醫(yī)運(yùn)氣學(xué)說(shuō)談小兒手足口病的發(fā)病與治療［J］.中醫(yī)兒科學(xué)雜志，2009，5（5）：1-3.

［9］任立中.從“濕溫”論述手足口?。跩］.河南中醫(yī)，2009，29（7）：719-720.

［10］張偉，林連升，王融冰，等.手足口病并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染327例中醫(yī)證候及核心病機(jī)分析［J］.環(huán)球中醫(yī)藥，2012，5（7）：512-516.

［11］王玉光，劉清泉，倪量，等.128例手足口病合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的中醫(yī)證治研究［J］.北京中醫(yī)藥，2009，28（4）：243-246.

［12］劉映霞，謝靖蜻，何顏，等.輕型和重型手足口病的臨床和實(shí)驗(yàn)室特征分析［J］.中華實(shí)驗(yàn)和臨床病毒學(xué)雜志，2008，22（6）：475-477.

［13］顏云盈，邱寶強(qiáng)，李梅.重癥手足口病90例臨床分析［J］.河北醫(yī)學(xué)，2011，17（12）：1644-1646.

［14］杜曾慶，吳茜，王美芬，等.1764例手足口病的臨床診治特點(diǎn)及病原學(xué)研究［J］.中華婦幼臨床醫(yī)學(xué)雜志：電子版，2012，8（1）：60-63.

［15］韓明鋒，陳曉楓，冉獻(xiàn)貴.重癥手足口病死亡病例原因分析及防治對(duì)策［J］.安徽醫(yī)學(xué)，2008，29（4）：350-351.

［16］李凌媛，王艷春，杜曾慶.6例危重癥手足口病死亡原因分析及防治要點(diǎn)［J］.中華婦幼臨床醫(yī)學(xué)雜志：電子版，2011，7（5）：472-473.

［17］朱理業(yè)，丁振濤，萬(wàn)俊峰，等.阜陽(yáng)市手足口?。‥V71感染）重癥病例流行病學(xué)調(diào)查分析［J］.安徽醫(yī)學(xué)，2008，29（5）：595-596.

［18］曹明華，劉紅，萬(wàn)俊峰，等.安徽省阜陽(yáng)市危重癥手足口病（EV71）病例對(duì)照研究［J］.安徽預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2010，16（1）：19-20.

［19］衛(wèi)生部手足口病臨床專家組.腸道病毒71型（EV71）感染重癥病例臨床救治專家共識(shí)（2011年版）［J］.中華兒科雜志，2011，49（9）：675-678.

［20］巢建新，卓志強(qiáng)，洪少賢，等.中西醫(yī)結(jié)合治療重癥手足口病臨床研究［J］.實(shí)用中醫(yī)藥雜志，2013，29（12）：1019-1020.

［21］郝建華，憨貞慧，李小象，等.熱毒寧治療重癥手足口病療效觀察［J］.中國(guó)誤診學(xué)雜志，2011，11（10）：2320.

［22］潘瑞，陳名武，潘家華，等.炎琥寧聯(lián)合利巴韋林治療兒童手足口病重癥早期臨床療效觀察［J］.安徽醫(yī)學(xué)，2010，31（12）：1406-1407.

［23］洪源，王玉珍，張雙.中醫(yī)藥辨證治療重癥手足口病并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害30例［J］.中國(guó)實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志，2014，20（1）：185-188.

［24］趙健雄，何玉明，馬孝濤，等.清熱解毒開竅醒神法治療重癥手足口病90例［J］.中國(guó)實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志，2013，19（17）：316-319.

［25］宋桂華，丁櫻.中西醫(yī)結(jié)合辨證治療重癥手足口病的探討［J］.環(huán)球中醫(yī)藥，2010，3（6）：418-420.

R512.5

A

1004-745X（2015）11-1980-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.11.033

2015-06-26）

百色市科學(xué)研究與技術(shù)開發(fā)計(jì)劃項(xiàng)目（百科計(jì)20111605）