孫江濤　李宇衛(wèi)　沈曉峰　陳華

（1．南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇南京210023；2．江蘇省蘇州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇蘇州215009）

·綜述·

腰椎間盤(pán)突出癥的中醫(yī)藥治療近況*

孫江濤1李宇衛(wèi)2△沈曉峰2陳華2

（1．南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇南京210023；2．江蘇省蘇州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇蘇州215009）

腰椎間盤(pán)突出癥中醫(yī)藥治療作用機(jī)制文獻(xiàn)綜述

腰椎間盤(pán)突出癥（LDH）是對(duì)腰椎間盤(pán)髓核突出后引起的腰背部疼痛、坐骨神經(jīng)放射痛、下肢肌力、感覺(jué)活動(dòng)異常及馬尾綜合征等一系列癥候群的總稱(chēng)。中醫(yī)學(xué)并無(wú)此病確切病名的記載。中醫(yī)學(xué)對(duì)其的認(rèn)識(shí)，散見(jiàn)于“腰痛”“痹證”“痙證”“痿證”“腰腿痛”“腿股風(fēng)”等病的論述中。一般認(rèn)為是因外感風(fēng)寒濕熱之邪、跌撲損傷致氣血運(yùn)行不暢，脈絡(luò)瘀阻，不通則痛；或因患者素體肝腎虧虛，不能濡養(yǎng)筋脈，不榮則痛所致。其發(fā)病與臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血3方面具有密切相關(guān)性。中醫(yī)藥治療多以補(bǔ)益肝腎、活血化瘀、祛風(fēng)通絡(luò)、化痰散結(jié)為主。古代醫(yī)家對(duì)本病的認(rèn)識(shí)觀(guān)點(diǎn)也各有側(cè)重點(diǎn)。本人通過(guò)總結(jié)歸納近年來(lái)的相關(guān)文獻(xiàn)，從不同的角度，對(duì)本病的病因病機(jī)及中醫(yī)藥的治療作一淺析。

1　從“絡(luò)病理論”論治

絡(luò)病是指絡(luò)脈功能和（或）結(jié)構(gòu)異常的一種病變。這一概念最早見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)·靈樞》。后世醫(yī)家通過(guò)臨床實(shí)踐認(rèn)為一些疑難病癥運(yùn)用絡(luò)病理論指導(dǎo)治療往往收到很好的治療效果，逐漸將絡(luò)病證治理論應(yīng)用于臨床。至清代，以葉天士為代表的吳門(mén)醫(yī)派，總結(jié)前人的經(jīng)驗(yàn)，將絡(luò)病學(xué)說(shuō)形成了較為全面的絡(luò)病體系，并記載于《臨證指南醫(yī)案》中。這次的總結(jié)對(duì)今后指導(dǎo)治療臨床上的許多慢性疑難雜癥具有重要意義。葉氏認(rèn)為新病、久病均可入絡(luò)，但更強(qiáng)調(diào)久病入絡(luò)之說(shuō)，提出了著名的“久病入絡(luò)”“久痛入絡(luò)”“久瘀入絡(luò)”的觀(guān)點(diǎn)。其治絡(luò)總則為通絡(luò)。絡(luò)病治絡(luò)的根本目的在于保持絡(luò)脈氣血運(yùn)行通暢，故“絡(luò)以通為用”的治絡(luò)原則正是針對(duì)絡(luò)脈生理特點(diǎn)及絡(luò)病病理實(shí)質(zhì)而提出。姜宏等［1］運(yùn)用絡(luò)病理論在臨床上應(yīng)用消髓化核湯治絡(luò)破裂型LDH，證實(shí)其能促進(jìn)突出物的重吸收，且伴隨癥狀可大部分或完全緩解。方中當(dāng)歸、川芎等藥物能活血通絡(luò)。水蛭、地龍等蟲(chóng)類(lèi)藥物為血肉之質(zhì)，具有動(dòng)躍攻沖走竄的作用，能入骨絡(luò)驅(qū)瘀血、旋轉(zhuǎn)陽(yáng)氣；白芥子化痰散結(jié)、通絡(luò)止痛；威靈仙祛風(fēng)濕，通絡(luò)止痛，達(dá)到化瘀散結(jié)止痛的功效。正是絡(luò)病治則“以通為用”的一個(gè)很好體現(xiàn)。張穎等［2］將絡(luò)病治絡(luò)理論與刺絡(luò)放血療法相結(jié)合，在臨床上治療LDH，治療過(guò)程中加用電針增強(qiáng)刺激，取得了很好的療效。張聖宏等［3］采用經(jīng)絡(luò)注射法，選用紅花注射液注射單側(cè)環(huán)跳穴治療LDH，能很好地改善患者的腰腿痛癥狀，有效率達(dá)96.6%。

2　從“臟腑理論”論治

2.1從“腎”論治本病與五臟中的腎關(guān)系密切。明代王肯堂《證治準(zhǔn)繩·腰痛》中論述“腰痛有風(fēng)、有濕、有寒、有熱、有挫閃、有瘀血、有滯氣、有痰積，皆標(biāo)也。腎虛，其本也”。在治療中多以補(bǔ)腎為主，佐以散寒、通絡(luò)、祛濕等藥物。徐義南等［4］使用補(bǔ)腎通脈參芪湯聯(lián)合氯唑沙宗治療LDH，有效率為94%。趙竹芳［5］用獨(dú)活寄生湯為主方辨證加減治療LDH肝腎虧損證，患者癥狀改善明顯。夏雄智等［6］通過(guò)實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，使用補(bǔ)腎法可以介導(dǎo)提高水通道蛋白AQP1、AQP3的表達(dá)上調(diào)，可使得水液代謝部分恢復(fù)平衡，從而達(dá)到緩解LDH的臨床癥狀的目的?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究認(rèn)為，補(bǔ)腎藥物能顯著改善人體的內(nèi)分泌代謝系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)功能。其中，淫羊藿、枸杞子等具有雄激素樣作用；仙茅、菟絲子等有雌激素樣作用；補(bǔ)腎類(lèi)中藥的成分還具有改善和修復(fù)退變軟骨組織的作用。

2.2從“肝”論治中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肝主筋，人體筋脈的濡養(yǎng)來(lái)源于肝血。纖維環(huán)、神經(jīng)都屬于“筋”的范疇。因此LDH與肝的病變有很大的聯(lián)系?，F(xiàn)代研究表明［7］，肝藏血功能與骨骼肌細(xì)胞能量代謝密切相關(guān)，若肝臟的生理功能受到損傷則會(huì)在一定程度上會(huì)影響機(jī)體的運(yùn)動(dòng)能力。因此在臨床上治療LDH多采用養(yǎng)血柔肝的方法。組方中常用藥物有柴胡、白芍、桑寄生等。劉華新［8］根據(jù)肝為剛臟，體陰而用陽(yáng)，喜柔的生理特點(diǎn)，在臨床治療LDH的組方中多用以柔筋、續(xù)筋等藥物為主，佐以通經(jīng)活絡(luò)藥物。朱華等［9］認(rèn)為L(zhǎng)DH的發(fā)病系肝氣升發(fā)失常。應(yīng)予以疏通肝氣，用雞鳴散加味治療，亦有很好的療效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，這些養(yǎng)血柔肝之品，大多具有抗炎癥反應(yīng)、增強(qiáng)機(jī)體免疫力、改善骨代謝、緩解疼痛等治療作用。

2.3從“脾”論治脾胃為“后天之本”，為氣血生化之源。脾有主運(yùn)化的生理功能。如運(yùn)化水谷精微的功能失常，則會(huì)導(dǎo)致腰部經(jīng)脈失去水谷精微的濡養(yǎng)，出現(xiàn)腰椎間盤(pán)等組織器官失去營(yíng)養(yǎng)，加速椎間盤(pán)的退變。脾喜燥惡濕，若脾主運(yùn)化功能失常，脾氣生成不足，可導(dǎo)致水濕之邪停聚，阻遏脾陽(yáng)，阻于腰部則發(fā)腰痛。此外，脾主肌肉、四肢?！鹅`樞·癰疽》記載“腸胃受谷，上焦出氣，以溫分肉，而養(yǎng)骨節(jié)，通腠理”。脾胃的生理功能正常運(yùn)行則可使皮肉筋骨得到濡養(yǎng)。脾主肌肉功能失常，若患者既往有腰部外傷或長(zhǎng)期從事重體力勞動(dòng)導(dǎo)致的慢性腰肌勞損，可加速腰椎的退變，是引起LDH的重要因素。此外，對(duì)于一些有慢性胃病的患者，高齡脾胃虛弱的患者，在臨床治療時(shí)常在補(bǔ)益肝腎的基礎(chǔ)上加用一些補(bǔ)脾或健脾的黃芪、陳皮、白術(shù)、山楂等。代表方劑有補(bǔ)中益氣湯等。

3　從“理氣血”論治

明代龔?fù)①t《壽世保元》謂“人生之初，具此陰陽(yáng)，則亦具此氣血；所以得全生命者，氣與血也；血?dú)庹撸松碇疽病?，說(shuō)明血?dú)獠缓?，百病乃變化而生。出現(xiàn)氣血失調(diào)的原因如下幾點(diǎn)：1）因外傷、跌仆、腰部強(qiáng)力負(fù)重導(dǎo)致腰椎勞損，瘀血阻滯，不通則痛；瘀血不去，新血不生，血運(yùn)失常，濡養(yǎng)功能失職，導(dǎo)致不榮則痛。2）因年老體弱、久病、長(zhǎng)期腰部勞損導(dǎo)致氣血不足，元?dú)鈸p傷，運(yùn)行無(wú)力，瘀血阻滯則發(fā)為腰痛。在臨床治療中理氣血主要包括益氣、養(yǎng)血、活血化瘀、通絡(luò)散結(jié)等方法，常用的方劑多以身痛逐瘀方、蠲痹湯、獨(dú)活寄生湯、補(bǔ)陽(yáng)還五湯等基礎(chǔ)方加減。孫小東［10］應(yīng)用身痛逐瘀湯加減治療LDH63例，有效率為96%。賴(lài)榮斌等［11］在臨床中應(yīng)用蠲痹湯加減配合理療治療LDH 68例，有效率達(dá)89.71%。謝彥華［12］采用獨(dú)活寄生湯配合牽引等治療腰椎間盤(pán)突出癥患者183例，有效率達(dá)91.8%。陳俊杰等［13］運(yùn)用補(bǔ)陽(yáng)還五湯結(jié)合牽引治療青年LDH84例，取得很好的治療效果。呂存賢等［14］在動(dòng)物模型試驗(yàn)中證實(shí)益氣活血化瘀中藥成分中具有降低腰椎間盤(pán)突出癥動(dòng)物模型髓核中PLA2活性的作用，能夠抑制多種致炎癥介質(zhì)的合成，從而達(dá)到緩解疼痛的目的。其中黃芪能促進(jìn)周?chē)窠?jīng)損傷的修復(fù)，黃芪的主要成分黃芪多糖，具有調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能的作用［15］。川芎為“血中之氣藥”，其具有很好的抗血小板聚集、擴(kuò)張血管和抗血栓形成等功用。地龍、全蝎等通絡(luò)散結(jié)藥具有減輕炎癥反應(yīng)、鎮(zhèn)痛等作用。

4　中醫(yī)外治法

4.1推拿療法推拿治療LDH是一種常見(jiàn)的非手術(shù)療法，也是我國(guó)防治LDH的特色有效方法之一，其具有療效顯著、操作簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)的特點(diǎn)。宋永偉等［16］在臨床治療中運(yùn)用三階段治筋正骨綜合療法治療復(fù)發(fā)性L(fǎng)DH，取得了很好的臨床療效。馬銘華［17］臨床上運(yùn)用腹部推拿與牽引配合口服止痛藥相對(duì)照治療LDH，研究顯示，腹部推拿對(duì)于急性L(fǎng)DH的療效優(yōu)于牽引配合口服止痛藥物。推拿手法的作用機(jī)制：1）使突出物完全或部分回納；2）改變突出物與壓迫神經(jīng)根的關(guān)系；3）減輕局部炎癥刺激，從而減緩疼痛癥狀；4）使局部毛細(xì)血管擴(kuò)張，血流增加，新陳代謝加快，有利于水腫的吸收，對(duì)滲出起到治療作用［18-19］。

4.2牽引療法牽引法作為一種物理療法在臨床治療LDH中運(yùn)用廣泛，也收到很好的治療效果。李月等［20］應(yīng)用觸發(fā)式牽引技術(shù)與常規(guī)牽引技術(shù)相比治療急性L(fǎng)DH，結(jié)果證實(shí)應(yīng)用觸發(fā)式牽引技術(shù)不易引起腰臀部軟組織的水腫、肌肉痙攣，較傳統(tǒng)的牽引技術(shù)能明顯減輕患者牽引后引發(fā)的不適反應(yīng)。鄒永剛等［21］應(yīng)用脊柱減壓牽引治療LDH，臨床顯示脊柱減壓牽引可很好地減輕患者的腰痛癥狀，臨床療效確切。牽引的作用機(jī)制：Gay等［22］經(jīng)尸體實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，通過(guò)牽引可部分恢復(fù)椎間盤(pán)的高度，并可改善纖維環(huán)局部的壓力分布，恢復(fù)脊柱的生理狀態(tài)，可能對(duì)LDH的患者起到有效地治療作用。筆者認(rèn)為牽引的作用機(jī)制如下：1）通過(guò)牽引可開(kāi)放回納通道，使突出物回納；2）改變突出物的位置，消除或減輕突出物對(duì)神經(jīng)根的刺激；3）調(diào)整脊柱及骨盆，恢復(fù)脊柱的力學(xué)平衡，改變受累階段的異常應(yīng)力狀態(tài)；4）改善局部血液循環(huán)，調(diào)整椎管內(nèi)外微環(huán)境。

5　其他治療方法

1）臥硬板床。對(duì)于急性期的LDH患者，絕對(duì)臥床休息，可以使脊柱得到充分休息，相對(duì)地恢復(fù)椎間盤(pán)高度，擴(kuò)大椎管和側(cè)隱窩的空間，減輕突出的髓核對(duì)神經(jīng)根的刺激，改善局部的血液循環(huán)，促進(jìn)無(wú)菌性炎癥介質(zhì)的吸收。2）佩戴腰圍。定期佩戴腰圍其主要作用是通過(guò)制動(dòng)達(dá)到保護(hù)腰椎的目的。在實(shí)際使用中，站立或行走時(shí)佩戴，平臥時(shí)應(yīng)立即取下。在佩戴腰圍期間，要著重加強(qiáng)腰背肌、下肢肌肉等的功能鍛煉，以自身肌肉的力量來(lái)支撐和保護(hù)腰部，否則若長(zhǎng)期佩戴腰圍，可使得關(guān)節(jié)活動(dòng)度下降，腰部肌肉負(fù)荷減少，導(dǎo)致腰背部肌肉萎縮和小關(guān)節(jié)僵硬，以致患者對(duì)腰圍產(chǎn)生依賴(lài)或癥狀反復(fù)。3）運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)療法適用于治療LDH緩解期。在醫(yī)師指導(dǎo)下的運(yùn)動(dòng)練功治療，使患者掌握正確的姿勢(shì)，從而減少腰部受壓及損失；防止誘發(fā)LDH。常用的鍛煉方式主要有：（1）骨盆的后傾訓(xùn)練?；颊呷∑脚P位，放松全身肌肉，使腰部盡量貼緊床面，收腹提臀，可使骨盆后傾，達(dá)到訓(xùn)練的目的；（2）腰部前屈后神運(yùn)動(dòng)；（3）腰部回旋運(yùn)動(dòng)；（4）“拱橋式”鍛煉；（5）“飛燕式”鍛煉。

6　展望與不足

中醫(yī)藥在臨床上治療LDH具有療效肯定、費(fèi)用少、藥物毒副作用小等優(yōu)點(diǎn)。但在臨床治療和研究等方面仍存在很多缺陷，主要表現(xiàn)在：中醫(yī)藥治療僅局限于臨床醫(yī)師所治療的病例觀(guān)察，缺少科學(xué)的、權(quán)威的的量化檢測(cè)指標(biāo)；缺少長(zhǎng)期療效的隨訪(fǎng)和評(píng)價(jià)，在臨床應(yīng)用中研究較多，而從作用機(jī)制上闡述治療的機(jī)理較少；對(duì)于LDH的臨床分型沒(méi)有統(tǒng)一規(guī)范化，缺乏公認(rèn)的動(dòng)物制作模型。因此，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)LDH病因病機(jī)及癥候分布規(guī)律的臨床研究，如何有效地將臨床研究與機(jī)理研究相結(jié)合，如何運(yùn)用現(xiàn)代的實(shí)驗(yàn)方法驗(yàn)證中醫(yī)藥的治療機(jī)理，是今后需要努力的方向。

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R681.5+3

A

1004-745X（2015）11-1986-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.11.035

2015-07-05）

蘇州市吳門(mén)醫(yī)派研究院科研專(zhuān)項(xiàng)課題（SYSD2014183）

（電子郵箱：njtcm2013@163.com）