任列鈺

（浙江省余姚市中醫(yī)醫(yī)院，浙江余姚315400）

“通里攻下法”在急腹癥中的應(yīng)用舉隅

任列鈺

（浙江省余姚市中醫(yī)醫(yī)院，浙江余姚315400）

通里攻下急腹癥驗(yàn)案

急腹癥是以急性腹痛為特征的疾病，常伴有便閉、腹脹、嘔吐、發(fā)熱等臨床癥狀。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為屬六腑病象，六腑瀉而不藏，以氣血流暢、下行通降為順，以滯塞上逆為病?！安煌▌t痛”，故以通為用是治療急腹癥的總則，茲將筆者采用“通里攻下法”治療急腹癥的點(diǎn)滴體會(huì)略述于下，敬請(qǐng)批評(píng)指正。

1　腸癰案（急性闌尾炎、闌尾周圍膿腫）

患某，女性，31歲，教師。2 d前出現(xiàn)臍周隱痛，陣發(fā)性，有惡心，無嘔吐，有畏寒，無發(fā)熱，小便自利，大便未解。在社區(qū)衛(wèi)生院擬“腹痛待查，急性闌尾炎？”，予抗炎解痙止痛治療。后腹痛轉(zhuǎn)移至右下腹，疼痛加劇，遂來本院就診。診見：右下腹痛，痛處固定，拒按，觸診右下腹可及包塊，有反跳痛，腹肌緊張，膚溫高，體溫39.4℃，惡心嘔吐，納差，便秘，尿黃赤，質(zhì)紅苔黃厚膩，脈洪大滑數(shù)。血常規(guī)：白細(xì)胞14.5×109/L，中性粒細(xì)胞89%，C反應(yīng)蛋白18 mg/L。右下腹B超：右下腹闌尾區(qū)域混合性包塊，闌尾膿腫首先考慮。西醫(yī)診斷：急性闌尾炎，闌尾周圍膿腫。中醫(yī)診斷：腸癰，熱毒蘊(yùn)結(jié)、氣滯血瘀。治宜清熱解毒、通里瀉下、祛瘀消腫，予大黃牡丹湯加減：大黃15 g（后下），芒硝10 g（沖服），牡丹皮9 g，桃仁12 g，冬瓜仁30 g，蒲公英30 g，金銀花15 g，紅藤30 g，敗醬草30 g，川楝子9 g，木香9 g，甘草6 g，生白芍20 g。3劑，每日2次。配合抗生素靜滴控制炎癥，右下腹腫塊皮膚上外敷金黃散。二診：大便已解4次，腹痛減輕，體溫37.7℃，胃納稍改善，右下腹包塊尚存，質(zhì)紅苔黃膩，脈滑。熱毒減退，腑氣已通，瘀結(jié)仍在，上方去芒硝，加延胡索15 g，皂角刺6 g，3劑，西藥治療無更改。三診：熱已退，稍有腹痛，腹部包塊明顯縮小，納可便暢，質(zhì)紅苔薄黃，脈滑。停西藥抗炎治療，上方去金銀花、敗醬草；大黃、冬瓜仁、蒲公英、生白芍劑量減半，7劑。四診：腹痛已除，包塊未及，胃納轉(zhuǎn)佳，質(zhì)淡紅，苔薄白，脈滑。上方加生薏苡仁30 g，7劑后復(fù)查右下腹B超：未見明顯腫塊。

按：急性闌尾炎初期可用中藥和抗生素保守治療，如病情無法緩解，則需行闌尾切除術(shù)。若失治或誤治，則易形成闌尾周圍膿腫，手術(shù)治療可使炎癥擴(kuò)散，且并發(fā)癥多，故常以保守治療為主?；颊邼駸嵊粽?，氣血凝聚，結(jié)于腸中，腸絡(luò)不通，積熱腐肉而致腸癰?！冻煞奖阕x》云“病既在內(nèi)，與外癰之治，又自不同。然腸中既結(jié)聚不散，為腫為毒，非用下法，不能解散”，指出了腸癰的治則。本案為腸癰失治，進(jìn)而加重為熱毒型，方中大黃牡丹湯泄熱破瘀、散結(jié)消腫，蒲公英、金銀花、紅藤、敗醬草清熱解毒、消癰排膿；川楝子、木香行氣止痛；甘草調(diào)和諸藥；全方共奏清熱解毒、通里瀉下、祛瘀消腫之效。同時(shí)配合抗炎治療，使闌尾周圍膿腫得以消散。

2　膽石案（膽囊炎、膽石癥）

患某，女性，51歲，農(nóng)民，有膽囊炎、膽石癥病史5年。1 d前，進(jìn)食油膩食物后出現(xiàn)右上腹疼痛，呈絞痛樣，伴右肩背部放射痛，惡心嘔吐，為膽汁樣物，體溫38.3℃。自服膽寧片和頭孢克洛分散片，上癥未緩解。診見：右脅脘絞痛，拒按，可觸及痛性包塊，寒熱往來，口苦咽干，惡心嘔吐，納差，肌膚顏面黃似橘色，便干溲赤，質(zhì)紅苔黃膩，脈弦滑數(shù)。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞11.5× 109/L，中性粒細(xì)胞91%，C反應(yīng)蛋白20 mg/L，總膽紅素39.4 μmol/L，直接膽紅素12.1 μmol/L，間接膽紅素27.3 μmol/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶105U/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶65 U/L。腹部B超：膽囊炎，膽囊結(jié)石（直徑2.1 cm）。西醫(yī)診斷：膽囊炎，膽石癥，肝功能異常。中醫(yī)診斷：膽石，肝膽濕熱證。治宜清熱利濕、疏肝利膽、通里攻下。方用茵陳蒿湯合復(fù)方大柴胡湯加減：茵陳蒿20 g，梔子10 g，大黃12 g（后下），芒硝10 g（沖服），虎杖30 g，柴胡10 g，黃芩12 g，法半夏10 g，干姜3 g，枳實(shí)20 g，金錢草30 g，海金沙30 g（包煎），川黃連3 g，廣郁金10 g，雞內(nèi)金12 g，廣木香8 g，延胡索20 g，金銀花20 g。3劑，每日2次。同時(shí)配合抗炎解痙止痛。二診：寒熱往來，惡心嘔吐已除，脅脘疼痛減輕，仍有觸痛、口苦咽干，胃納一般，肌膚稍黃，大便爛，小便黃，質(zhì)紅，苔黃厚，脈弦滑。復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞8.5×109/L，中性粒細(xì)胞79%，C反應(yīng)蛋白11 mg/L。肝功能：總膽紅素35.3 μmol/L，直接膽紅素11.1 μmol/L，間接膽紅素24.3 μmol/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶65 U/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶55 U/L。停西藥抗炎解痙止痛，上方去芒硝；金銀花、大黃、延胡索劑量減半，7劑。三診：口苦咽干消失，膚黃已退，偶有脅脘疼痛，稍有觸痛，胃納未改善，大便軟，小便轉(zhuǎn)清，質(zhì)紅苔薄黃，脈滑。復(fù)查血常規(guī)、肝功能正常。上方去茵陳蒿、梔子、大黃、虎杖、法半夏、干姜、延胡索，加健脾理氣，消食開胃之神曲10 g，焦山楂10 g，陳皮6 g，炒麥芽15 g，7劑。四診：脅脘疼痛消失，胃納可，二便調(diào)，質(zhì)淡紅苔薄白，脈滑。為防上癥再發(fā)，1個(gè)月后患者在本院行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。

按：膽石癥是發(fā)生在膽道系統(tǒng)（膽囊與膽道）任何部位發(fā)生結(jié)石的疾病，臨床表現(xiàn)主要為：右上腹痛，當(dāng)膽管被結(jié)石暫時(shí)性梗阻時(shí)可致膽絞痛；惡心嘔吐；畏寒發(fā)熱；黃疸；右上腹壓痛等。膽石癥易并發(fā)膽囊炎，急性期以控制炎癥為主，待情況穩(wěn)定后行手術(shù)治療。歷史文獻(xiàn)無膽石病名，將其歸入“膽脹”“脅痛”“結(jié)胸”“黃疸”等病的記述中，如《靈樞·經(jīng)脈》記載“膽足少陽之脈，是動(dòng)則病口苦，善嘆息，心脅痛不能轉(zhuǎn)側(cè)”。中醫(yī)認(rèn)為膽石是濕熱濁毒與膽汁互結(jié)成石，停留于膽道而引起的疾病?！傲酝轫槨?，故膽石急性發(fā)作期治療以攻邪為主，通降為先，治法宜清熱利濕，通里攻下，疏肝利膽。本案予茵陳蒿湯合復(fù)方大柴胡湯加減治療，初始重用清熱利濕、通里攻下之品使腑氣得通，濕濁得下；待癥狀緩解，則及時(shí)減量；并配以健脾理氣之劑，顧護(hù)胃氣以利機(jī)體恢復(fù)。通里攻下法，對(duì)緩解膽石急性發(fā)作效果較好，然對(duì)于無法緩解或反復(fù)發(fā)作者，筆者建議西醫(yī)手術(shù)治療，以免貽誤病情。

3　腸結(jié)案（粘連性腸梗阻）

患某，男性，46歲，工人。闌尾手術(shù)后1月。1 d前，勞動(dòng)時(shí)突然感腹痛，可忍，呈陣發(fā)性，伴腹脹，有惡心，無嘔吐，肛門有排氣，無排便。在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院，擬“胃腸功能紊亂”予對(duì)癥治療，癥狀未緩解，遂來本院就診。診見：脘腹痞滿，腹痛拒按，按之則硬，惡心嘔吐，為胃內(nèi)容物，無畏寒發(fā)熱，大便不通，小便短赤，質(zhì)紅苔黃燥，脈沉實(shí)。腹部X片：不完全性腸梗阻。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞9.5×109/L，中性粒細(xì)胞89%，C反應(yīng)蛋白12 mg/L，電解質(zhì)正常。西醫(yī)診斷：粘連性不完全性腸梗阻。中醫(yī)診斷：腹痛-濕熱壅滯。治宜通腑泄熱，予大承氣湯加味：生大黃15 g（后下），芒硝15 g（沖服），厚樸15 g，枳實(shí)10 g，萊菔子12 g，廣木香6 g。3劑，每日2次。同時(shí)予西藥抗炎，糾正水/電解質(zhì)紊亂治療。服藥1劑，開始腹痛加重，隨后肛門排出較多干結(jié)大便，脘脹腹痛劇減，嘔吐亦除。2劑后，肛門排軟便。3劑后，上癥皆瘥，停藥。隨訪半年，未再發(fā)。

按：現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為粘連性腸梗阻是腸粘連或腹腔內(nèi)粘連帶所致，其發(fā)生率占各類腸梗阻的20%～40%，臨床上又以手術(shù)后所致的粘連性腸梗阻為最多，且易反復(fù)發(fā)作。因?yàn)槭中g(shù)并不能消除粘連，相反還會(huì)形成新的粘連，所以對(duì)單純性腸梗阻特別是廣泛粘連者，一般采用非手術(shù)治療。本案患者闌尾術(shù)后，腸結(jié)關(guān)格，濕熱壅滯，燥屎相結(jié)，阻塞腸道，腑氣不通而為病。故當(dāng)以通里攻下法，急下邪熱積滯，以救陰液，即“釜底抽薪，急下存陰”。方中大承氣湯攻下腑中之實(shí)熱，廣木香、萊菔子理腸中之氣滯，上藥合用共奏峻下熱結(jié)之功。燥屎得下，腑氣得通，通則不痛，上癥得除。

4　石淋案（泌尿系結(jié)石）

患某，男性，41歲，公務(wù)員，有腎結(jié)石病史1年。5 h前，鍛煉后出現(xiàn)右下腹疼痛，時(shí)發(fā)時(shí)止，不作時(shí)如常人。自服金錢草沖劑，未能緩解，故來院就診。診見：右下腹絞痛，痛引腰背及腹股溝，坐臥不安，呻吟汗出，惡心嘔吐，伴尿頻、尿急、尿痛，小便混赤，腹平軟，無壓痛，右腎有叩痛，口干欲飲，舌暗紅有瘀斑苔薄黃，脈弦。尿常規(guī)：紅細(xì)胞（+++）。B超：右輸尿管膀胱壁段結(jié)石。西醫(yī)診斷：上尿路結(jié)石。中醫(yī)診斷：石淋氣血瘀滯證。治宜理氣活血，通淋排石。方用金鈴子散合石韋散加減：金鈴子10 g，延胡索15 g，石韋10 g，瞿麥10 g，滑石20 g（包煎），車前子20 g（包煎），冬葵子10 g，金錢草30 g，海金沙30 g（包煎），雞內(nèi)金15 g，烏藥10 g，荔枝核10 g，橘核10 g，小薊12 g，白茅根30 g，芍藥12 g，甘草6 g。3劑，每日2次。同時(shí)予西藥解痙止痛。二診：惡心嘔吐、腹痛消失；小便仍有刺痛，尿黃赤；停西藥治療。上方去金鈴子、延胡索，加蒲公英30 g，黃柏12 g以清熱利濕通淋，7劑。三診：小便刺痛已除，服藥期間有梭形結(jié)石1枚隨尿沖出，舌暗紅有瘀苔薄微黃，脈弦。復(fù)查尿常規(guī)正常。B超：雙腎、輸尿管、膀胱未見異常。

按：尿石癥包括腎、輸尿管、膀胱、尿道結(jié)石，是泌尿外科常見疾病之一。近年來，上尿路（腎、輸尿管）結(jié)石發(fā)病率明顯提高。中醫(yī)學(xué)將其歸入“石淋”范疇，為濕熱蘊(yùn)積，尿液受其煎熬，日積月累，尿中雜質(zhì)結(jié)為砂石，阻于溺管，不通則痛，發(fā)為本病。徐靈胎在《臨證指南·淋濁》按語中指出“治淋之法，有通有塞，要當(dāng)分類。有瘀血積塞溺管者，宜先通，無瘀積而虛滑者，宜峻補(bǔ)”。本案患者舌暗紅有瘀，兼夾砂石結(jié)聚，故用“通里攻下法”，治宜理氣活血，通淋排石。方中金鈴子散理氣活血止痛；石韋散通淋排石；金錢草、海金沙、雞內(nèi)金利尿排石；烏藥、荔枝核、橘核行氣活血散結(jié)；小薊、白茅根涼血止血；芍藥、甘草緩急止痛；同時(shí)配合西醫(yī)解痙止痛，故獲效甚捷。

5　體會(huì)

通里攻下法在治療急腹癥中并非盲目應(yīng)用，在臨證時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)。1）宜在早期和中期出現(xiàn)氣滯血瘀、濕熱蘊(yùn)結(jié)、痞滿燥實(shí)等癥時(shí)，即正盛邪實(shí)，正邪相爭時(shí)期應(yīng)用。2）通里攻下法常結(jié)合理氣開郁、瀉火行瘀、消食導(dǎo)滯、和胃降逆等法，辨證施治，亦有開郁、化痰、通淋、理氣為主，攻下為輔之時(shí)。臨床證候以里、實(shí)、熱者居多，常用寒下；屬寒凝氣滯者，則用溫通。3）所使用藥物藥性峻猛，劑量大如清熱解毒藥、通腑藥等，應(yīng)中病即止，不可過用，以免傷陽太過。對(duì)于虛癥腹痛，不可妄用此法，以免損耗正氣，使虛者更虛。4）應(yīng)選擇非手術(shù)適應(yīng)癥。應(yīng)用時(shí)，密切注意病情變化，防止出現(xiàn)正虛邪陷，同時(shí)配合西醫(yī)治療手段效更佳。如有手術(shù)指征時(shí)，不可貪功，以免貽誤病情。

R656.1

A

1004-745X（2015）11-2060-03 doi：10.3969/j.issn.1004-745X.2015.11.065

2015-05-03）