官 彬 游興攀

重慶市合川區(qū)人民醫(yī)院放射科，重慶 401520

多層螺旋C T胰周血管成像對胰腺癌可切除性評估的應(yīng)用

官 彬 游興攀

重慶市合川區(qū)人民醫(yī)院放射科，重慶 401520

目的 探討多層螺旋CT胰周血管成像對胰腺癌可切除性評估的應(yīng)用情況。 方法 分析重慶市合川區(qū)人民醫(yī)院2010年2月～2014年3月收治的60例胰腺癌患者臨床資料，均采用螺旋CT掃描與手術(shù)對照。觀察胰腺血管侵犯Loyer分型、胰腺周圍主要動脈和靜脈受侵犯分級情況。 結(jié)果 螺旋CT評估胰腺血管侵犯Loyer分型可切除血管206支，不可切除血管74支；螺旋CT評估胰腺周圍主要動脈受侵犯分級可切除動脈157支，不可切除11支；螺旋CT評估胰腺周圍主要靜脈受侵犯分級可切除靜脈69支，不可切除43支；螺旋CT評估Loyer分型可切除準(zhǔn)確率為71.0%（199/280），血管受侵犯分級可切除準(zhǔn)確率為77.8%（218/280）。 結(jié)論 多層螺旋CT在胰腺癌血管侵犯的可切除性評估中起著重要的補(bǔ)充作用，在胰腺癌血管侵犯多層螺旋CT評估中對動、靜脈評判標(biāo)準(zhǔn)要有所區(qū)別，才能提高評估的準(zhǔn)確性。

多層螺旋CT；胰周血管成像；胰腺癌；可切除性；評估

胰腺癌屬于機(jī)體常見的惡性腫瘤，占機(jī)體全身惡性腫瘤的1%～4%，近年來發(fā)生率呈現(xiàn)明顯增高的趨勢，其在早期沒有明顯的臨床癥狀，一旦確診，多數(shù)處于中晚期，手術(shù)切除率相對較低[1-2]。隨著螺旋CT等影像學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步和發(fā)展，其在惡性腫瘤中的應(yīng)用得到推廣[3-5]。通過螺旋CT血管造影（multi-slice spiral CT angiography，MSCTA）對胰腺癌患者的血管侵犯情況進(jìn)行判定，可以為胰腺癌的分期提供可靠的依據(jù)，從而對胰腺癌可切除性進(jìn)行判斷。本研究通過對重慶市合川區(qū)人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）收治的胰腺癌侵犯胰周血管的CT特點(diǎn)進(jìn)行分析，對胰腺癌的可切除性進(jìn)行評估，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2010年2月～2014年3月收治的60例胰腺癌患者臨床資料進(jìn)行分析，均行手術(shù)治療、常規(guī)檢查和螺旋CT檢查；男40例，女20例；年齡41～80歲，平均（61.4±10.5）歲；臨床癥狀為不同程度的無痛性黃疸、上腹部飽脹感、惡心嘔吐、消瘦及腰背部放射性疼痛。行完全根治術(shù)治療者20例，剖腹探查或者進(jìn)行姑息性手術(shù)治療者40例。所有患者均經(jīng)手術(shù)病理確診為胰腺癌。

1.2 方法

采用荷蘭飛利浦公司Philips Brilliance 16排螺旋CT機(jī)，美國Medrad公司生產(chǎn)的StellantTMCT專用雙筒高壓注射器?；颊咴跈z查前禁食6 h，掃描前口服800～1000 mL水，先行上腹部CT平掃，掃描范圍從膈頂部開始到十二指腸水平段下緣，再行CT增強(qiáng)掃描，以350 mgI/mL的碘海醇（北京北陸藥業(yè)）作為對比劑，調(diào)整注射流速4 mL/s，對比劑用量80 mL，生理鹽水20 mL，用雙筒高壓注射器通過肘前靜脈團(tuán)注。掃描條件設(shè)置：管電壓120 kV，管電流146 mAs，三期動態(tài)增強(qiáng)掃描，動脈期掃描時間為20～25 s，胰腺期掃描時間為30～35 s，門靜脈期掃描時間為60～70 s。掃描后獲取圖像傳入EBW 4.5工作站，通過多平面重建（MPR）、曲面重建（CPR）、最大密度投影（MIP）、容積重建（VR）4種方式對胰周血管進(jìn)行三維成像。

缺血性股骨頭壞死有著較高的發(fā)生率，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)腰痛、患側(cè)腹股溝疼痛、患側(cè)臀部疼痛以及患肢膝關(guān)節(jié)疼痛等疾病癥狀，對患者的機(jī)體健康以及正常生活質(zhì)量造成了嚴(yán)重的影響。缺血性股骨頭壞死患者接受早期疾病治療，可對其疾病的進(jìn)展阻斷，最大限度對其股骨頭保留[1-2]。為探究缺血性股骨頭壞死患者接受微創(chuàng)減壓植骨生物陶瓷棒植入治療的價(jià)值，本文以2015年2月—2017年2月46例缺血性股骨頭壞死患者作為研究對象，均為其實(shí)施微創(chuàng)減壓植骨生物陶瓷棒植入治療，分析其治療的結(jié)果，從而總結(jié)微創(chuàng)減壓植骨生物陶瓷棒植入治療的價(jià)值，具體如下：

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 胰腺血管侵犯分型情況 參照Loyer等[6]制訂的血管侵犯A～F型分型法進(jìn)行判定。A型：血管周圍存在脂肪間隙；B型：腫瘤和血管之間存在正常的胰腺組織；C型：腫瘤和血管關(guān)系緊密，但是接觸點(diǎn)呈現(xiàn)凸面；D型：腫瘤部分對血管包繞，并且兩者之間接觸面呈現(xiàn)凹面；E型：腫瘤完全包繞血管；F型：腫瘤將血管完全閉塞。A～C型提示可以手術(shù)切除；D～F型提示不可以手術(shù)切除。

Loyer分型可切除準(zhǔn)確率為71.0%（199/280），螺旋CT評估血管受侵犯分級可切除準(zhǔn)確率為77.8%（218/280）。見表4。

螺旋CT評估胰腺周圍主要靜脈受侵犯分級，可切除靜脈69支，不可切除43支。見表3。

采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

宗守云(2007)在研究“副”的時候，對于每一種擴(kuò)展方式都仔細(xì)分析了其擴(kuò)展動因(見圖1)，主要包括轉(zhuǎn)喻和隱喻兩種。其中，隱喻是最為基本的促動因素，由于事物的相似性促發(fā)的延伸就是隱喻的促動。齊振海、覃修貴(2004)在對“心”隱喻詞語的范疇化研究中，根據(jù)概念隱喻和意向圖示理論把“心”的隱喻分為實(shí)體、空間、容器及其他四個認(rèn)域：

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

1.3.3 胰腺周圍主要靜脈受侵犯分級情況 主要是針對門靜脈和腸系膜上靜脈、脾靜脈進(jìn)行評估分級[12-13]，共分6級。6級：腫瘤對靜脈形成完全包繞，或者靜脈管腔內(nèi)沒有造影劑；5級：腫瘤和靜脈接觸大于靜脈周徑的1/2，同時靜脈管壁毛糙或者靜脈管腔狹窄；4級：腫瘤和靜脈的接觸面大于靜脈周徑的1/2，但是靜脈的管壁和管腔無明顯變化；3級：腫瘤和靜脈的接觸面小于靜脈周徑的1/2，并且靜脈管壁毛糙或者靜脈管腔有狹窄；2級：腫瘤和靜脈的接觸面小于靜脈周徑的1/2，但是靜脈的管壁和管腔無明顯變化；1級：腫瘤和靜脈沒有直接接觸面。評級為4～6級者提示不可行手術(shù)切除，1～3級提示可行手術(shù)切除。

2 結(jié)果

2.1 螺旋CT評估胰腺血管侵犯分型情況

螺旋CT評估胰腺血管侵犯分型，可切除血管206支，不可切除血管74支。見表1。

螺旋CT評估胰腺周圍主要動脈受侵犯分級，可切除動脈157支，不可切除11支。見表2。

表1 螺旋CT評估胰腺血管侵犯分型情況（支）

2.2 螺旋CT評估胰腺周圍主要動脈受侵犯分級情況

香味成分是決定酒樣的香氣、口感和風(fēng)格的關(guān)鍵因素[6]。黑米酒中香氣成分GC-MS分析的總離子色譜圖見圖1，分析結(jié)果見表1。

1.3.4 手術(shù)對胰腺周圍血管判斷是否受到侵犯的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤和血管輕度粘連但可以分離或者腫瘤和血管沒有接觸面者，提示血管沒有受到侵犯。發(fā)現(xiàn)腫瘤與血管無法分離，腫瘤對血管形成包繞或者血管阻塞，提示血管受到侵犯。通過三維重建圖像結(jié)合橫斷面圖像對胰腺癌侵犯血管情況進(jìn)行評估，然后與手術(shù)和病理證實(shí)進(jìn)行對比。

表2 螺旋CT評估胰腺周圍主要動脈受侵犯分級情況（支）

2.3 螺旋CT評估胰腺周圍主要靜脈受侵犯分級情況

1.3.2 胰腺周圍主要動脈受侵犯分級情況 主要針對肝總動脈、腹腔干動脈、腸系膜上動脈、脾動脈進(jìn)行評估分級[7-11]，共分5級。5級：胰周動脈血管受到明顯侵犯，完全被包裹；4級：胰周動脈血管明顯受到侵犯，受侵犯的接觸面積≥1/2受侵犯血管的周長；3級：胰腺周圍動脈血管受到侵犯，包裹面積小于1/2受到侵犯動脈血管周長；2級：胰腺周圍動脈血管可能受到侵犯；1級：胰腺周圍沒有受到侵犯。其中，評級為4～5級者提示不可行手術(shù)切除，1～3級者提示可行手術(shù)切除。

表3 螺旋CT評估胰腺周圍主要靜脈受侵犯分級情況（支）

2.4 螺旋CT評估和手術(shù)情況分析

誠信為上，考核中不抄襲別人的作品，要在規(guī)定的時間內(nèi)完成規(guī)定的工作；安全意識，要根據(jù)操作規(guī)程使用單片機(jī)原理實(shí)訓(xùn)室各種設(shè)備；

表4 螺旋CT評估和手術(shù)情況分析（支）

3 討論

胰腺癌是一種對于人類生命安全造成嚴(yán)重威脅的惡性腫瘤，屬于消化系統(tǒng)常見的惡性疾病，其發(fā)生率呈現(xiàn)明顯增高的趨勢，是我國病死率最高的十大惡性腫瘤之一[13-15]。胰腺癌的臨床癥狀無明顯的特異性，但是其惡性度和侵襲性均較高，進(jìn)展迅速，轉(zhuǎn)移較早，如果不開腹很難發(fā)現(xiàn)病灶，不能及時進(jìn)行病灶的切除，因而胰腺癌的手術(shù)切除率較低，并且預(yù)后較差[13-16]。胰腺癌1年生存率不足20%，5年的生存率低于5%，但是對于胰腺癌實(shí)施根治性手術(shù)治療，其5年生存率接近20%[5，13，17-18]。及早發(fā)現(xiàn)胰腺癌可以取得理想治療效果，尤其是在胰腺癌早期進(jìn)行手術(shù)切除，可以在胰腺癌沒有出現(xiàn)鄰近血管、器官侵犯，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的情況下進(jìn)行，從而提高了手術(shù)切除率，5年生存率達(dá)70%～100%[5]。胰腺癌術(shù)前進(jìn)行準(zhǔn)確的可切除性評估，對于避免不必要的胰腺手術(shù)或減少手術(shù)探查時間具有重要的意義，從而作為胰腺外科手術(shù)切除病灶的依據(jù)。

隨著近年來影像學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步與發(fā)展，多層螺旋CT在臨床得到了廣泛應(yīng)用，對于影像學(xué)檢查的掃描厚度逐漸發(fā)展到了更加精細(xì)的程度，達(dá)到亞毫米級，掃描的速度縮短到亞秒級，掃描的范圍也明顯擴(kuò)大，對于胰腺癌的診斷提供了更加準(zhǔn)確和可靠的途徑[19-20]。多層螺旋CT可以明顯提高空間分辨率，其應(yīng)用的MPR、CPR、MIP、VR等均為診斷提供了不同方位的清晰圖像，對胰腺癌病灶和周圍結(jié)構(gòu)細(xì)微變化顯示更加清楚。對于胰周血管受侵和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等情況判定更加準(zhǔn)確，進(jìn)而提高了胰腺癌早期診斷和手術(shù)切除的準(zhǔn)確率。MPR可以對橫斷面細(xì)節(jié)顯示，進(jìn)而觀察胰腺癌和周圍相鄰血管的特點(diǎn)，并且結(jié)合不同角度旋轉(zhuǎn)和進(jìn)行多層次的重建，利于胰腺癌和血管部位、范圍和侵犯程度的顯示。CPR是對于胰腺各個迂曲的結(jié)構(gòu)進(jìn)行顯示，從而彌補(bǔ)水平或垂直解剖層面顯示的缺陷。VR是通過容積掃描得出的數(shù)據(jù)，對病灶和周圍結(jié)構(gòu)三維空間關(guān)系進(jìn)行顯示。MIP可以顯示相應(yīng)像素的X線衰減值，即使較小的密度變化也可以對其進(jìn)行顯示，特別是對于血管狹窄、擴(kuò)張充盈缺陷、血管壁上的鈣化情況與血管腔的對比進(jìn)行更好的顯示，有效的操作可以對直徑>2 mm的血管進(jìn)行清晰成像。

設(shè)計(jì)意圖： 通過觀看視頻，讓學(xué)生感受“生命，靜可安若處子，動則晴天驚雷”之美；同時，讓學(xué)生借助資料分析，自主得出生物體生長的主要原因。

正常胰腺血液供應(yīng)主要來自肝總動脈、脾動脈和腸系膜上動脈，其血液供應(yīng)豐富，但是胰腺癌處于相對缺血的狀態(tài)，利用二者差別，對掃描時間進(jìn)行選擇，得到胰腺增強(qiáng)高峰期圖像，從而提高胰腺和病灶的密度對比差值，從而準(zhǔn)確的進(jìn)行診斷[21]。有研究表明[22]，利用容積重建聯(lián)合腫瘤重建的形式，可以清晰觀察胰腺癌侵犯胰腺周圍血管程度和范圍，準(zhǔn)確判定胰腺周圍血管受侵犯情況。隨著胰腺外科手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，并不是所有的胰腺癌出現(xiàn)血管侵犯就一定不能進(jìn)行手術(shù)治療，脾臟的動靜脈受侵犯就可以通過行脾臟切除或脾臟血管重建來實(shí)現(xiàn)胰腺腫瘤的切除。胰腺腫瘤的部位不同，受侵犯的胰周血管也不同，胰頭部腫瘤（包括胰頭頸部及鉤突）常累及腸系膜上靜脈及門靜脈（脾靜脈匯入處）；當(dāng)腫瘤>5 cm時，腸系膜上動靜脈、脾動靜脈與門靜脈均容易受侵犯，胰頸部區(qū)腫瘤常侵犯腹腔干動脈，胰體尾腫瘤常侵犯脾血管。通過多層螺旋CT的薄層橫斷掃描圖像和不同方法重建圖像，可對腫瘤凸向血管的程度、腫瘤包繞血管的程度、血管管腔狹窄程度、管壁邊緣不規(guī)則等進(jìn)行評估[6]。

本研究通過分析我院2010年2月～2014年3月收治的96例胰腺癌患者臨床資料，均行螺旋CT掃描和手術(shù)，結(jié)果表明，螺旋CT評估胰腺血管侵犯分型，可切除血管206支，不可切除血管74支；螺旋CT評估胰腺周圍主要動脈受侵犯分級，可切除動脈157支，不可切除11支；螺旋CT評估胰腺周圍主要靜脈受侵犯分級，可切除靜脈69支，不可切除43支；Loyer分型可切除準(zhǔn)確率為71.0%，螺旋CT評估血管受侵犯分級可切除準(zhǔn)確率為77.8%，提示多層螺旋CT在胰腺癌血管侵犯的可切除性評估中起著重要的補(bǔ)充作用。

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Application of multislice CT peripancreatic vascular imaging for assessment of pancreatic cancer excision

GUAN Bin YOU Xingpan
Department of Radiology,People's Hospital of Hechuan District in Chongqing City,Chongqing 401520,China

ObjectiveTo discuss the application of multislice CT peripancreatic vascular imaging for assessment of pancreatic cancer excision.Methods The clinical data of 60 cases of patients with pancreatic cancer in People's Hospital of Hechuan District in Chongqing City from February 2010 to March 2014 were analyzed.All patients were given multislice CT scan and confirmed by surgery.The vascular invasion Loyer classification,degree of arterial invasion and intravenous invasion around the pancreas were observed.Results Multislice CT assessed pancreatic vascular invasion Loyer classification of excision blood vessels were 206 branches,non-excision blood vessels were 74 branches.Multislice CT assessed degree of arterial invasion around the pancreas of excision blood vessels were 157 branches,non-excision blood vessels were 11 branches.Multislice CT assessed degree of intravenous invasion around the pancreas of excision blood vessels were 69 branches,non-excision blood vessels were 43 branches.The excision accuracy of Loyer classification assessed by multislice CT was 71.0% (199/280),which of vascular invasion degree around the pancreas was 77.8% (218/280).Conclusion Multislice CT plays an important complementary role in assessment of pancreatic cancer vascular invasion excision.Multislice CT assessment of pancreatic cancer vascular invasion should distinguish arterial and intravenous judgment criteria,which can improve the accuracy of the assessment.

Multislice CT;Peripancreatic vascular imaging;Pancreatic cancer;Excision;Assessment

R814

A

1673-7210（2015）01（a）-0094-04

2014-09-29本文編輯：程 銘）