劉鵬妹

(包頭醫(yī)學(xué)院職業(yè)技術(shù)學(xué)院，內(nèi)蒙古包頭 014030)

張仲景經(jīng)方對(duì)神志病中煩躁證治探討

劉鵬妹

(包頭醫(yī)學(xué)院職業(yè)技術(shù)學(xué)院，內(nèi)蒙古包頭 014030)

在《傷寒論》中關(guān)于神志病的記載很多，故將治療神志病證中表現(xiàn)煩躁的相關(guān)方劑按照治法詳細(xì)論述，總結(jié)經(jīng)方在治療神志病中煩躁方面的用藥規(guī)律，以期對(duì)臨床用藥提供借鑒依據(jù)。

煩躁;神志病;張仲景

煩躁是多種疾病所共有的癥狀，是一個(gè)自覺癥，但亦可是他覺癥狀。張仲景雖然沒有專篇論述煩躁，也沒有煩與躁分稱，但《傷寒論》、《金匱要略》中有100余條原文以“煩躁”、“煩”、“躁”、“心煩”、“心中煩”等論述。其中《傷寒論》神志病表現(xiàn)涉及煩躁的代表性條文有10余條。筆者收集整理涉及神志病中表現(xiàn)煩躁的具體條文，按照治則治法以及方藥進(jìn)行歸類，歸納整理了《傷寒論》治療煩躁證的用藥規(guī)律，以期對(duì)臨床辨治有所裨益。

1 解表清里:大青龍湯

大青龍湯主治表寒郁熱證?！秱摗返?8條:“太陽中風(fēng)，脈浮緊，發(fā)熱，惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之?！?/p>

大青龍湯主治表寒邪閉、陽氣郁閉而致發(fā)熱與煩躁，臨床上甚至還可表現(xiàn)出狂躁、譫語等。本證中出現(xiàn)的“不汗出而煩躁”，屬于表有寒邪，里有郁熱的煩躁。此證為寒邪閉表、陽氣郁遏較甚，故煩躁為甚，其病機(jī)關(guān)鍵是“郁”，即在表之寒邪郁閉不解，在內(nèi)之陽氣不得發(fā)散，故治亦當(dāng)解表散寒，宣通郁陽，清宣里熱。大青龍湯能外散表寒，內(nèi)清里熱。

本方在麻黃湯的基礎(chǔ)上，加重麻黃用量以發(fā)表，而加少量石膏以清其內(nèi)熱，待表邪得除，則內(nèi)郁之陽氣可散，而煩躁諸癥亦可除。優(yōu)于熱郁尚未達(dá)到胃燥傷津的程度，所以佐以生姜、大棗益脾溫胃，以防石膏寒中之弊。方中麻黃與石膏相配，一方面麻黃得石膏，而不懼其辛溫助火，以成其發(fā)表之功;另一方面石膏得麻黃，亦不懼其寒涼傷中，而成其清熱之能，兩藥相制而互成其功。如果藥中病機(jī)，很快就可汗出煩除熱退，諸癥均愈。

2 解表行水:五苓散

五苓散是治療太陽蓄水證的主方?！秱摗分惺状吻壹姓撌鑫遘呱⒆C是第71-74、141、156、284、386條。其中涉及煩躁的有第71條:“太陽病，發(fā)汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈。若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之”;第72條:“發(fā)汗已，脈浮數(shù)，煩渴者，五苓散主之”;第74條:“中風(fēng)發(fā)熱，六七日不解而煩，有表里證，渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆，五苓散主之。”第156條:“本以下之，故心下痞，與瀉心湯。痞不解，其人渴而口燥煩，小便不利者，五苓散主之?！?/p>

五苓散主治病機(jī)為表邪郁閉太陽經(jīng)，入臟與水相結(jié)，陽氣郁滯而煩。表證不解，邪氣循經(jīng)入腑，三焦不能化氣布津，故煩渴、小便不利、少腹脹滿，故當(dāng)解表利水。五苓散功善化氣布津、分消水氣。方中5味藥均有利水作用，均與水液代謝有直接關(guān)系。豬苓、茯苓、澤瀉滲濕利水，桂枝通陽化氣行水，并可疏散在表之邪，白術(shù)益氣健脾、傳輸水濕。綜觀全方，五藥相配，表里同治，三焦兼調(diào)，共奏化氣行水、兼疏表邪之效。其特色配伍有二:一是澤瀉、豬苓、茯苓配桂枝，化氣利水，分消水氣;二是白術(shù)、茯苓配桂枝，化氣布津，實(shí)脾制水。

3 清宣郁熱:梔子豉湯

梔子豉湯治療陽明里熱、熱擾胸隔證。《傷寒論》第76條:“發(fā)汗吐下后，虛煩不得眠，若劇者，必反復(fù)顛倒，心中懊，梔子豉湯主之?！钡?7條:“發(fā)汗若下之，而煩熱胸中窒者，梔子豉湯主之?！钡?28條:“陽明病下之，其外有熱，手足溫，不結(jié)胸，心中懊，饑不能食，但頭汗出者，梔子豉湯主之?！?/p>

梔子湯主治陽明里熱，熱郁胸膈，熱擾心神而煩。煩甚則“反復(fù)顛倒，心中懊”。本證熱郁胸膈，故當(dāng)清宣郁熱。大陷胸湯證為熱與水互結(jié)于胸中，病位偏下，治當(dāng)清瀉;本證與大陷胸湯證均為熱擾心胸，但本證郁熱未與實(shí)邪相結(jié)，病位偏上，治當(dāng)清宣發(fā)越。方中梔子味苦性寒，導(dǎo)火熱下行，擅瀉六經(jīng)之邪熱，而又能宣暢三焦之郁結(jié)，清中有宣;香豉輕涼，引水液上升，有“火郁發(fā)之”之能，宣中有清。二藥相須為用，一宣一降，降中有宣、宣中有降、清透并舉，共奏清宣郁熱、解郁除煩之功，可謂“火郁發(fā)之”的具體應(yīng)用。

4 瀉熱逐飲:大陷胸湯

大陷胸湯治療水熱互結(jié)胸中?！秱摗?34條:“太陽病，脈浮而動(dòng)數(shù)……表未解也。醫(yī)反下之，動(dòng)數(shù)變遲，膈內(nèi)拒痛，胃中空虛，客氣動(dòng)膈，短氣躁煩，心中懊，陽氣內(nèi)陷，心下因，則為結(jié)胸，大陷胸湯主之?！?/p>

大陷胸湯主治太陽傷寒病誤下而致表邪內(nèi)陷化熱，與胸中痰飲相結(jié)，熱結(jié)心胸而躁煩。熱得濕則遏而熱愈不得出，濕熱郁蒸，氣機(jī)不暢，熱邪不得外達(dá)但上擾心神，故而躁煩、心中懊。本證飲熱內(nèi)結(jié)，故當(dāng)瀉熱逐飲。方中甘遂苦寒峻下，為君藥，善攻逐水飲，瀉熱破結(jié);大黃、芒硝蕩滌腸胃，瀉結(jié)泄熱，潤(rùn)燥軟堅(jiān)。三藥合用，瀉熱與逐水并施，使水熱之邪從大便而去，力專效宏，為瀉熱逐水之峻劑。

5 辛寒清熱:白虎加人參湯

白虎湯治療陽明里熱，肺胃熱盛?！秱摗返?69條:“傷寒無大熱，口燥渴，心煩，背微惡寒者，白虎加人參湯主之。”

白虎加人參湯治療邪熱內(nèi)蘊(yùn)或陽明熱盛而煩躁。本證為陽明胃熱熾盛，耗氣傷津，故當(dāng)辛寒清熱、益氣生津。方中石膏、知母清陽明里熱，甘草、粳米益氣和中，人參益氣生津。

6 瀉熱通腑:大、小承氣湯和調(diào)胃承氣湯

如治療陽明腑實(shí)的主方三承氣湯，即大承氣湯、小承氣湯和調(diào)胃承氣湯。其神志癥主要為煩躁，甚者神昏、發(fā)狂等。《傷寒論》第123條:“太陽病，過經(jīng)十余日，心下溫溫欲吐，而胸中痛，大便反溏，腹微滿，郁郁微煩。先此時(shí)自極吐下者，與調(diào)胃承氣湯?！钡?07條:“陽明病，不吐不下，心煩者，可與調(diào)胃承氣湯。”第213條:“陽明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必，則譫語，小承氣湯主之?！钡?12條:“傷寒若吐、若下后，不解，不大便五六日，上至十余日，日哺所發(fā)潮熱，不惡寒，獨(dú)語如見鬼狀。若劇者，發(fā)則不識(shí)人，循衣摸床，惕而不安，微喘直視……微者但發(fā)熱譫語者，大承氣湯主之?！钡?14條:“大下后，六七日不大便，煩不解，腹?jié)M痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承氣湯?！?/p>

三者均治療病機(jī)為熱盛陽明或腑熱成實(shí)而心煩或煩躁譫語。陽明經(jīng)里熱熾盛，與腸中燥屎相結(jié)，兼濁氣上擾，則有心煩甚或譫語，故當(dāng)瀉熱通腑、攻下燥實(shí)。因邪熱結(jié)聚的程度或個(gè)體差異的不同，《傷寒論》按燥熱之孰輕孰重分為3種情況進(jìn)行處理:一是調(diào)胃承氣湯證熱邪熾盛而腑實(shí)不甚為主;二是小承氣湯證熱結(jié)程度較輕，而氣滯腑實(shí)程度較重為主;三是大承氣湯證熱結(jié)燥實(shí)和氣機(jī)郁滯并重。

三方均有大黃，大黃苦寒，瀉下攻積，蕩滌腸胃。大承氣湯方中由大黃、芒硝、枳實(shí)和厚樸組成。其中芒硝助大黃瀉熱通便，并能軟堅(jiān)潤(rùn)燥;厚樸、枳實(shí)行氣散結(jié)，消痞除滿，并助硝、黃瀉下燥熱積滯，4味合用為峻下之劑。小承氣湯方中由大黃加枳實(shí)和厚樸組成。其中厚樸行氣泄?jié)M，枳實(shí)破結(jié)消痞，兩藥合用能導(dǎo)滯下行，助大黃瀉下。3味同煎攻下之力較輕，為輕下之劑。調(diào)胃承氣湯方由大黃加芒硝和甘草組成，其中芒硝咸寒，能潤(rùn)燥軟堅(jiān)，硝黃同用，瀉下力峻，而甘草既能和中又能緩硝黃峻下，3味相合共成緩下之劑。

7 和解少陽:小柴胡湯、大柴胡湯

如治療少陽證的主方小柴胡湯和大柴胡湯?！秱摗?6條“傷寒五六日，中風(fēng)，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔……小柴胡湯主之?！薄秱摗?33條:“太陽病，過經(jīng)十余日，反二三下之……嘔不止、心下急、郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯，下之則愈。”

兩方均以治療邪入少陽、樞機(jī)不利而煩。小柴胡湯為治傷寒少陽病的主方，大柴胡湯主治少陽陽明合病，仍以少陽為主。本證邪犯少陽經(jīng)腑，樞機(jī)不利，少陽為半表半里之處，既不能發(fā)汗，也不能清瀉，故當(dāng)和解少陽。小柴胡湯方中有3組對(duì)藥，一組是柴胡配黃芩，既解少陽經(jīng)中之邪，又能疏利肝膽氣機(jī)而推動(dòng)六腑之氣，一升一降，經(jīng)腑同治;二組是生姜配半夏，既能和胃止嘔，又有助于柴胡疏解少陽之郁滯;三組是人參、大棗與甘草相配，三藥皆補(bǔ)脾胃之氣。7味藥相輔相成，共奏和樞機(jī)、解郁熱、達(dá)三焦、暢氣機(jī)之功。

大柴胡湯為張仲景經(jīng)方中開郁泄火之第一方。方中柴胡苦寒，輕清升散，又能疏散退熱，為疏肝解郁的要藥，配以黃芩和解清熱，除少陽之邪;大黃配枳實(shí)瀉陽明熱結(jié)，行氣消痞;芍藥柔肝緩急止痛，與枳實(shí)相伍可以理氣和血，以除心下滿痛;半夏與生姜相配和胃降逆;大棗調(diào)和脾胃。本方可和解少陽、內(nèi)瀉熱結(jié)，使少陽與陽明合病得以雙解。

8 開郁泄熱:柴胡桂枝干姜湯、柴胡加龍骨牡蠣湯

如治療開郁泄熱、重鎮(zhèn)安神的柴胡桂枝干姜湯、柴胡加龍骨牡蠣湯?！秱摗返?07條:“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之?！薄秱摗返?47條:“傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之。”

柴胡桂枝干姜湯治療邪傳少陽、樞機(jī)不利、“膽熱脾寒，飲停津虧”之病，為少陽兼里虛寒之證。方中主要柴胡、黃芩清利肝膽、和解少陽之邪;桂枝、干姜、炙甘草溫補(bǔ)脾陽、溫化寒飲，諸藥合用，和解少陽兼治脾寒。

柴胡加龍骨牡蠣湯治療肝氣郁結(jié)，風(fēng)火擾動(dòng)而煩。傷寒誤下，邪熱內(nèi)陷，表里俱病則煩驚譫語，故當(dāng)開郁泄熱、重鎮(zhèn)安神。本方可調(diào)和陰陽、祛痰調(diào)氣、定志安神。方中柴胡、黃芩、大黃疏肝解郁，清肝膽之熱;人參、大棗、龍骨、牡蠣、鉛丹益氣重鎮(zhèn)安神;桂枝、半夏、生姜溫陽化痰利濕醒神，全方共奏疏肝解郁、泄熱安神之功。

9 補(bǔ)益氣血:小建中湯

小建中湯治療陰陽兩虛之虛勞證以及治療虛人傷寒?！秱摗?02條:“傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之?！?/p>

小建中湯主治陰陽兩虛、陰陽失調(diào)、陰虛生內(nèi)熱而煩。由于虛勞證日久，陰虛及陽，陽虛及陰，從而導(dǎo)致陰陽兩虛，故當(dāng)培補(bǔ)中氣，扶助氣血，雙補(bǔ)陰陽。方中飴糖配桂枝溫中焦而補(bǔ)脾虛;芍藥配甘草，緩肝急而止腹痛;生姜溫胃散寒，大棗補(bǔ)脾益氣。諸藥同用，共奏溫養(yǎng)氣血、滋陰和陽、補(bǔ)脾建中之功。

10 滋陰瀉火:黃連阿膠湯

黃連阿膠湯治療少陰熱化證，心腎陰虛，虛熱內(nèi)擾?！秱摗返?03條:“少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之?！?/p>

素體陰虛陽亢之人，心腎陰虛，虛熱內(nèi)擾而見心煩，故當(dāng)以滋陰清熱，交通心腎。方中以黃連、黃芩入心經(jīng)，清上焦心火，直折心火而除煩熱;阿膠、雞子黃、芍藥滋養(yǎng)陰血，滋養(yǎng)腎陰，助心火之下行，則水火既濟(jì)，心腎交合;諸藥合用，標(biāo)本兼治，共奏滋陰降火、交通心腎之效。

11 溫復(fù)心陽、重鎮(zhèn)安神:桂枝甘草龍骨牡蠣湯

桂枝甘草龍骨牡蠣湯治療心陽虛煩躁?！秱摗返?18條:“火逆下之，因燒針煩躁者，桂枝甘草龍骨牡礪湯主之?！?/p>

桂枝甘草龍骨牡蠣湯主治心陽虛損、心神浮越所致的煩躁。病機(jī)為太陽傷寒誤用火療下法，重傷陽氣，使心陽受損。心陽虛則心神不斂，故當(dāng)溫復(fù)心陽、重鎮(zhèn)安神。方中桂枝、甘草發(fā)散經(jīng)中火邪，復(fù)心陽之氣;龍骨、牡蠣收斂浮越之正氣，安煩亂之神。

12 溫中降逆:吳茱萸湯

吳茱萸湯治療肝胃虛寒，濁陰上逆證。《傷寒論》第309條:“少陰病，吐利，手足逆冷，煩躁欲死者，吳茱萸湯主之?！?/p>

本證病機(jī)為肝胃虛寒、胃失和降、濁陰上逆，故當(dāng)補(bǔ)虛降逆止嘔。方中吳茱萸一藥兩擅其功，既能溫胃暖肝以祛寒，又善和胃降逆以止嘔;生姜溫胃散寒，降逆止嘔;人參、生姜、大棗益氣健脾，調(diào)和諸藥。諸藥配伍，溫中與降逆并施，寓補(bǔ)益于溫降之中，共奏溫中補(bǔ)虛、降逆止嘔之功。

13 調(diào)和陰陽，驅(qū)蛔除煩:烏梅丸

如治療蛔厥證的主方烏梅丸?！秱摗返?38條:“蛔厥者，其人當(dāng)吐蛔。令病者靜而復(fù)時(shí)煩者，此為臟寒?；咨先肫潆?，故煩，須臾復(fù)止，得食而嘔，又煩者，蛔聞食臭出，其人常自吐蛔?；棕收?，烏梅丸主之?！?/p>

烏梅丸主治上熱下寒之寒熱錯(cuò)雜證，蛔蟲內(nèi)擾而煩。由于患者腸內(nèi)有蛔蟲，又為胃熱腸寒之體質(zhì)，因蛔喜溫避寒，故蛔蟲上擾而心煩，治當(dāng)滋陰泄熱、溫陽通降、安蛔止痛。方中烏梅、苦酒使得蛔蟲得酸則靜;黃連、黃柏使其得苦則下;附子、干姜、桂枝、細(xì)辛、蜀椒使蛔蟲得辛則伏;人參、當(dāng)歸、米粉、白蜜養(yǎng)血益氣，使得祛邪而不傷正。

綜上所述，《傷寒論》中有關(guān)神志病表現(xiàn)煩躁的治法是全面系統(tǒng)的，所用諸方組方嚴(yán)謹(jǐn)，療效確切，值得后世醫(yī)家學(xué)習(xí)方藥經(jīng)驗(yàn)以及辨證論治精神。

Exploration of Applying ZHANG Zhong-jing Classical Prescriptions to treat irritability symptoms of neuropsyehosis

LIU Peng-mei

(Vocational＆Technical School of Baotou Medical College engineering technical college，Baotou 014030，China)

There are many records on neuropsyehosis in Treatise on Cold-Attack．Accordance with the treatments and prescriptions，the paper discusses the relevant prescriptions of treat irritability symptoms of neuropsyehosis，to summarize the rule of drug application in the treatment of irritability symptoms of neuropsyehosis，in order to provide reference for clinical medication．

Irritability;Neuropsyehosis;ZHANG Zhong-jing

R222.19

A

1006-3250(2015)04-0454-03

2015-01-21