陳世龍　羅士義　張丙超

（河北省承德縣中醫(yī)院，河北承德3114624）

·證治探討·

膝關節(jié)滑膜炎辨治心得

陳世龍羅士義張丙超

（河北省承德縣中醫(yī)院，河北承德3114624）

中醫(yī)辨治膝關節(jié)滑膜炎，應當把五臟辨證作為核心，探求本虛之根源，標實之性質，從而標本兼治，從根源上進行治療。筆者認為膝關節(jié)之病證根源更來自五臟功能的失調。在辨析病邪性質上，筆者分別從陽氣不足，陰濕內蘊，跌打損傷瘀血留滯，素體肥胖痰濁內阻，年老體衰大氣下陷，久病入絡微小癥瘕形成等方面進行詳細論述。

膝關節(jié)滑膜炎五臟辨證

膝關節(jié)滑膜炎是一種無菌型炎癥，是由于膝關節(jié)扭傷和多種關節(jié)內損傷而引起。本病屬于“痹證”“鶴膝風”“傷筋”等范疇，一般認為本病發(fā)病的內在因素是肝腎不足，精氣、血脈失養(yǎng)，筋骨失榮所造成；或因為體虛風寒濕邪阻絡或因跌打損傷積瘀［1-4］。

筆者認為膝關節(jié)滑膜炎雖然為全身一域之病變，但應用中醫(yī)整體觀念來審視該病。本病病理性質是本虛標實。氣血陰陽的虛損為本虛，血瘀，陰濕內蘊，水液停留為標實。主要病機為素有五臟、氣血津液的虛弱，導致外邪侵襲，產(chǎn)生陰濕流注，痰濁，瘀滯等病理產(chǎn)物，留戀于關節(jié)，加之外傷勞損，素體肥胖壓迫，形成本病。另外筆者認為本病遷延日久在膝關節(jié)微小脈絡中會形成微小癥瘕，這一理論為軟堅散結類藥物和蟲類藥物應用于本病奠定了理論基礎。本病早期以邪實為主，中后期以正虛邪實為主，臨床辨證需靈活對待，現(xiàn)闡介如下。

1　把五臟辨證作為核心，探求本虛根源

1.1肝腎不足，精虧血弱肝者主藏血，筋氣所出，罷極之本也，《素問·宣明五氣》篇“肝主筋，膝為筋之?！?，《脈要精微論》曰“膝者筋之府，屈伸不能，行則僂附，筋將憊矣”?！敦收摗菲弧柏赎幹?，則少腹腫痛，腹痛，涇溲不利，好臥，屈膝”?！督饏T真言論篇第四》曰“北方黑色，入通于腎，開竅于二陰，藏精于腎，故病在膝”。趙新秀等［5］認為由虛引起的關節(jié)疼痛多因為肝腎不足，氣血虧虛引起。對于此種類型采取補益肝腎的方法，多收到較好療效?！稄埵厢t(yī)通》云“膝為筋之府也，膝痛者，無有不因肝腎虛者”。由此可見肝腎虛弱者乃是本病重要病因。

1.2心肺氣虛，大氣下陷心主血脈，心氣不足則不能榮養(yǎng)百骸，心血虛則四肢厥冷，屈伸不利?！毒霸廊珪Q膝風》曰“凡肘膝腫痛，臂細小者，名為鶴膝風，枯細者，必有血虛”?！秲冉?jīng)·大奇論》篇“心脈滿大，癎瘈筋攣”。《陰陽應象大論》“東方生風，風生木，木生酸，酸生肝，肝生筋，筋生心，膝者筋之府也”。由此可見心本臟與膝關節(jié)病變有著非常重要的聯(lián)系。肺主氣而司皮毛，肺氣虛則皮毛不堅固，皮毛不堅則風寒濕邪易侵犯人體，滯留關節(jié)以成膝痹?！毒霸廊珪Q膝風》應用補中益氣湯治療中氣不足型膝風，《內經(jīng)·臟器法時論》“肺病者，喘咳逆氣，肩背痛，汗出，尻陰股膝髀腨胻足皆痛”。心肺者乃一身氣血之源泉，兩者“君相”相合為胸中大氣生成的重要場所，若兩者不足，則大氣下陷，氣失固護，筋骨肌肉松懈則關節(jié)容易損傷，而且損傷的關節(jié)不容易痊愈，《類證治裁》云“諸痹良由營衛(wèi)先虛，腠理不密風寒濕邪乘虛內襲，氣血凝澀久而成痹”。唐勇等［6］認為氣虛是膝關節(jié)病變的主要病因之一，應用補腎益氣行血方治療膝關節(jié)病變取得很好的臨床療效。

1.3脾胃虛弱生化乏源脾胃者后天之本也，濡養(yǎng)五臟，一身氣血之來源，脾胃健運則四肢百骸灌注有力，脾胃一虛則全身皮、肉、筋、骨、脈失養(yǎng)，關節(jié)屈伸不利?！端貑枴び駲C真藏論》有云“脾脈者土也，孤臟，以灌四傍者也”?！端貑枴な緩娜菡摗酚盅浴八闹鈮櫍似⒕恍幸病?，筆者發(fā)現(xiàn)對于罹患本病的中老年患者，脾胃虛弱者非常之多，因此對于中老年患者必須健運脾胃?！额愖C治裁》曰“婦人鶴膝風，因郁怒致?lián)p肝脾，而為風邪所襲，或先肢體筋攣，膝漸大，腿漸細，如鶴膝狀”，由此可見脾胃虛弱濡養(yǎng)不足亦為本病發(fā)病之緣由。

2　注重辨病性，區(qū)分病邪性質

2.1陽氣不足，陰濕內蘊《內經(jīng)》有云“陽氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰，假若人一身陽氣虛衰而不足，必當陰濕內蘊留戀四肢關節(jié)，寒凝則痛，濕結成飲，關節(jié)不利，又況陽氣者精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋，膝者筋之海也，故陽虛則膝必病矣”。筆者［7］經(jīng)過大量的臨床觀察創(chuàng)制補陽瀉陰湯治療本病，處方如下：生黃芪20 g，制附子6 g，肉桂3 g，升麻15 g，防己6 g，仙茅10 g，巴戟天12g，薏苡仁30g，澤瀉12g，澤蘭12g，白茅根30g。

2.2跌打損傷，瘀血留滯一部分膝關節(jié)滑膜炎年輕患者有外傷病史，因其受傷后沒有得到足夠的休息治療，從而繼發(fā)性滑膜積液，腫脹，在這類患者中瘀血停滯關節(jié)，久而不去阻礙氣機通暢，水液代謝失常，王清任《醫(yī)林改錯》有“痹癥必有淤血”之說，付冬瑞［8］認為外傷，勞損等致使膝部脈絡受損，血不循經(jīng)，溢出脈外，以成瘀血，瘀血阻絡，久而成疾。曹會錦［9］應用桃紅四妙湯治療創(chuàng)傷性膝關節(jié)滑膜炎取得良好療效。筆者應用《醫(yī)學衷中參西錄》之活絡效靈丹加減方（乳香10 g，沒藥10 g，丹參15 g，當歸10 g，自然銅20 g，土元6 g，紅花8 g），取得良好療效。

2.3風寒濕邪，內侵筋?！秲冉?jīng)·痹論》曰“所謂痹者，各以其時重感于風寒濕之氣也”?！毒霸廊珪穼Υ苏撌鰳O為詳細“蓋風者善行數(shù)變，故其為痹，則走注歷節(jié)，是為行痹，寒氣勝者為痛痹。以血氣受寒則凝而留聚，聚則為痛，濕氣勝者為著痹。以血氣受濕則濡，留著不移，是為著痹。凡此三者，即痹之大則也”。佟興業(yè)等［10］認為風寒濕邪郁滯膝關節(jié)，濕盛則腫，氣血不通則痛，筋脈失養(yǎng)引起膝關節(jié)滑膜炎。筆者認為應用此論，必須首先分清“風”“寒”“濕”三者誰是致病的主要矛盾，若風重者關節(jié)疼痛輕，游走性強，法當應用獨活、防風、蜈蚣、烏蛇等藥；若寒重者，法當應用制附子、細辛、肉桂之輩；若濕重者則重用四妙湯加減，臨床療效顯著。

2.4素體肥胖，痰濁內阻肥胖患者體質量超標，對膝關節(jié)的超負荷壓迫，嚴重損害關節(jié)面，致使滑膜囊損傷，滲出積液，不易痊愈。另外肥人多痰濕，關節(jié)損傷后，痰飲素盛流注關節(jié)不化，郁久成濁《證治準繩·雜病》有云“肥人多是風濕與痰飲流注經(jīng)絡而痛，宜南星、半夏”?！峨s病廣要》亦曰“痹證之濕勝者，其體必重，或多寒，或多痰，或多汗，皆脾弱陰寒證也”。喬建玲等［11］認為痰濁是痹證的主要原因，認為痰濁形成后可以阻遏經(jīng)絡，壅遏邪氣，故痹證可以出現(xiàn)疼痛，腫脹，重濁等癥狀。筆者自擬化濁強足湯治療該證型，處方為：膽南星6 g，半夏6 g，茯苓20 g，天竺黃12 g，白術15 g，川牛膝15 g，川續(xù)斷15 g，白芥子8 g，陳皮10 g，骨碎補15 g。

2.5年老體衰，大氣下陷張錫純《醫(yī)學衷中參西錄》獨名為大氣者，誠以其能撐持全身，為諸氣之綱領。筆者認為：膝關節(jié)滑膜炎老年患者，年老體衰，氣血衰弱，尤以氣虛為主，大氣下陷體質瘦弱常常伴有內臟的下垂。第一，氣陷則筋肉固攝關節(jié)無力，肌肉筋膜松弛膝關節(jié)易于錯位，損傷。其次，氣陷則氣化升騰無力，使水濕不能很好運行，流注關節(jié)不去。第三，氣陷使膝部皮肉薄弱，抵御風寒能力下降，致使關節(jié)容易感受邪氣，留戀不去。第四，氣陷使骨骼柔脆，抗壓能力以及堅固性減弱更易受到外力創(chuàng)傷?！毒霸廊珪吩弧胺搀w氣虛弱，邪入骨界，遏絕隧道……開散關節(jié)腠理之寒邪，通暢隧道經(jīng)絡之氣血，決不能愈”。張景岳治療此型疾患應用，補中益氣湯加減，筆者應用升陷湯加減（生黃芪30 g，知母10 g，柴胡8 g，桔梗10 g，升麻10 g，川斷15 g，懷牛膝15 g，菟絲子20 g），臨床療效顯著。

2.6久病入絡，微小癥瘕形成清代葉天士《臨證指南醫(yī)案》提出“初病在經(jīng)，久病，久痛則入絡”。蔡秋生等［12］認為久病入絡是臨床慢性病和疑難病的共同病機。筆者［13］經(jīng)過長時間臨床和思考，結合呂仁和教授提出的腎絡微型癥瘕學說，提出久病入絡的實質是絡脈微小癥瘕形成，提出微癥瘕阻絡的理論，并且將微小癥瘕進行分類，分為微血瘕，微痰瘕，微風瘕和微脂瘕等。筆者認為本病遷延日久必將有微癥瘕阻絡之病機，故而創(chuàng)立散瘕通絡湯對癥治療難治型膝關節(jié)滑膜炎，處方如下：三棱10 g，莪術10 g，水蛭3 g，蜈蚣2條，烏蛇12 g，姜黃12 g，丹參15 g，天麻10 g，鱉甲10 g，路路通10 g，膽南星6 g。療效較好。

3　驗案舉例

患某，男性，52歲。2012年4月5日初診。右膝關節(jié)腫痛半個月，自覺畏寒，全身乏力，雙膝冰冷，有外傷史，自服滑膜炎顆粒，芬必得等藥不見效果，診查：右膝關節(jié)腫脹，兩膝眼飽滿，發(fā)硬，皮色蒼白，皮溫較低，浮髕試驗（+），不能屈伸。X線片顯示：右膝關節(jié)間隙狹窄。脛骨髁間隆起變尖。舌質淡苔膩，脈沉滑。臨床診斷：右膝關節(jié)關節(jié)炎，滑膜炎?；颊呷矸αξ泛剌^低，皮色蒼白，此陽氣不足，兩膝飽滿，浮髕試驗陽性，舌質淡苔膩，脈沉滑。辨證為陰濕內蘊，法當溫陽補氣，瀉陰除濕，應用補陽瀉陰湯加減：生黃芪20 g，制附子6 g，肉桂3 g，升麻15 g，防己6 g，仙茅10 g，巴戟天12 g，薏苡仁30 g，澤瀉12 g，澤蘭12 g，白茅根30 g。每日1劑，水煎服1周。5月20日患者復診右膝腫脹漸消，活動進步疼痛減輕，舌苔好轉。囑患者按原方繼續(xù)服1周?；枷セ鞠?，基本不痛，但行走時仍有輕度疼痛，治用前方加入烏蛇12 g，蜈蚣1條，三棱12 g，延胡索15 g，路路通10 g。繼續(xù)服用2周調理而痊愈。

按語：本例患者素體陽氣不足自覺畏寒怕冷，膝關節(jié)怕涼，此陽氣不足。兩膝飽滿，浮髕試驗陽性，舌質淡苔膩，脈沉滑此為陰濕內蘊。膝關節(jié)是人體最大的滑膜腔，一有損傷，加之人體天陽不足，陽不化氣，水飲流注，陰濕內蘊。筆者應用制附子，肉桂補充腎中元陽，應用生黃芪，升麻，升騰胸中脾陽，人身兩大陽氣相合則陰霾自銷，更應用防己、澤蘭、澤瀉，化腎中之濁陰，薏苡仁瀉脾胃之濕，以絕生痰之源，白茅根利五臟之陰，從腎通利之性，欲瀉于補，此補陽瀉陰，蒸騰化濕之要妙。后者加入烏蛇、蜈蚣、三棱、延胡索、路路通此乃應用散瘕通絡之理論，使膝關節(jié)絡脈通利，從而加快了本病的痊愈。

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1004-745X（2015）09-1575-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.09.025

2015-03-22）