劉燕青，白麗麗，趙駿秀，邱澤武

急性三氟氯氰菊酯重度中毒致心搏呼吸驟停1例

劉燕青，白麗麗，趙駿秀，邱澤武

急性中毒；三氟氯氰菊酯中毒；呼吸心搏驟停；救治

1 病例報告

患者女，63歲。主因口服2.5%高效三氟氯氰菊酯250ml后意識不清4天，于2014年5月13日入當?shù)蒯t(yī)院?；颊哂?天前被家人發(fā)現(xiàn)暈倒在家中，持續(xù)性四肢抽搐，牙關緊閉，角弓反張，口角有白沫及鮮紅色血性分泌物流出。50min后送至當?shù)蒯t(yī)院，查血中三氟氯氰菊酯濃度為1827.64ng/ml。清水洗胃過程中，患者突發(fā)心搏呼吸驟停，立即胸外心臟按壓，氣管插管接呼吸機輔助呼吸。5min后患者恢復竇性心律，間斷四肢抽搐，立即轉重癥病房給予地西泮、丙泊酚等藥物鎮(zhèn)靜。同時先后行血液透析（HD）聯(lián)合血液灌流（HP）治療6次后，復查血中三氟氯氰菊酯濃度為943.1ng/ml。為進一步治療轉至我院。查體：體溫40℃，脈搏140/min，呼吸25次/min，血壓110/70mmHg。持續(xù)藥物鎮(zhèn)靜狀態(tài)，雙側瞳孔等大等圓，直徑約2mm，對光反應遲鈍。雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及明顯的濕啰音。心腹體征（-）。四肢肌張力不高，生理反射存在，病理反射未引出。實驗室檢查：吸入氣中的氯濃度為45%，PH7.5，動脈血二氧化碳分壓45.9mmHg，動脈血氧分壓44.0mmHg，剩余堿9.7mmol/L；白細胞計數(shù)23.55×109/L，中性粒細胞百分比0.88，血紅蛋白69 g/L，CK 509U/L，B型鈉酸肽9334.0 pg/ml；超敏C反應蛋白193mg/l。血、尿毒檢：血液和尿液中三氟氯氰菊酯濃度分別為610 ng/ml和430 ng/ml。診斷：（1）急性重度三氟氯氰菊酯中毒。（2）急性呼吸窘迫綜合征。（3）心搏呼吸驟停心肺復蘇術后。我科立即接呼吸機輔助呼吸，停用鎮(zhèn)靜藥物，給予抑酸，保肝，營養(yǎng)心肌、神經(jīng)，抗感染及對癥支持等治療。中毒第5天患者神志漸清，可配合簡單動作，患者呼吸機吸氧60%情況下，動脈血氧分壓維持在40～50mmHg。第7天患者不能抬頭聳肩；第11天復查毒檢示：血中三氟氯氰菊酯濃度43 ng/ml，尿及胃液中未測到三氟氯氰菊酯。第13天患者頭可抬離床面，四肢活動有力，間斷試脫機成功。第17天拔除氣管插管，給予無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸，指氧飽和度在88%～94%。第19天停用無創(chuàng)呼吸機。第25天轉普通病房進一步治療，第32天痊愈出院。

2 討論

高效三氟氯氰菊酯為含氰基的擬除蟲菊酯類農(nóng)藥，屬中等毒性的神經(jīng)毒劑。主要在肝內(nèi)經(jīng)酯酶和混合功能氧化酶作用而降解；在體內(nèi)代謝及排泄較慢，毒性較大，主要是通過干擾神經(jīng)細胞膜離子通道功能，使神經(jīng)膜動作電位去極化時間延長，周圍神經(jīng)出現(xiàn)重復電位動作，造成肌肉的持續(xù)收縮；可能抑制中樞神經(jīng)細胞膜的γ-氨基丁酸受體，從而使腦興奮性相對增高[1]。

急性口服中毒者多于10min～1 h發(fā)病，先為上腹部灼痛、惡心、嘔吐等消化道癥狀，繼之食欲缺乏、精神萎靡或肌束震顫，部分患者口腔分泌物增多尚可有胸悶、肢端發(fā)麻、心慌、視物模糊、多汗等表現(xiàn)，亦可見四肢大塊肌肉出現(xiàn)粗大的肌束震顫。該患者口服量大，意識不清，早期持續(xù)性四肢抽搐、角弓反張、呼吸驟停；經(jīng)搶救5min成功后，在應用強鎮(zhèn)靜藥物情況下仍頻繁抽搐，每天可達10余次，但抽搐幅度較前明顯減小，每次持續(xù)10～20 s。患者血中三氟氯氰菊酯濃度低于610ng/ml時，肢體抽搐才漸緩解。

目前對本毒物中毒無特效解毒劑，以對癥支持治療為主。主要包括：（1）口服中毒者盡早洗胃是關鍵，首選2%～4%碳酸氫鈉溶液，可促進毒物迅速分解而解毒。洗胃后注入藥用炭，繼而用50%的硫酸鎂導瀉。（2）嚴重中毒者可用血液凈化。HD聯(lián)合HP可在短時間內(nèi)清除體內(nèi)毒素，迅速減輕或消除中毒癥狀，減少患者多器官功能障礙的發(fā)生[2-3]。（3）皮膚中毒者可用清水沖洗。如有陣發(fā)性抽搐、角弓反張者用地西泮或巴比妥類藥物，早期使用鎮(zhèn)靜藥及時控制抽搐是搶救中毒的關鍵之一，對預防和控制腦水腫和肺水腫起到積極作用[4]。口腔分泌物多者，適量應用阿托品；若呼吸困難或發(fā)紺者給予吸氧，必要時氣管插管呼吸機輔助呼吸[1]?；颊咴缙诔掷m(xù)抽搐，堿化尿液預防急性腎衰竭。大量補液后利尿，促進毒物排出，注意維持水電解質(zhì)平衡。

本例短期內(nèi)意識喪失、昏迷、四肢呈持續(xù)性抽搐，牙關緊閉，角弓反張，經(jīng)過6次HD聯(lián)合HP后，抽搐較前明顯減輕，血毒檢下降至943.1 ng/ml，HD彌補了HP清除小分子毒物及有害代謝產(chǎn)物的不足[5]，可盡早清除未進入機體組織細胞的以游離狀態(tài)存在的毒物[6]，治療效果確切?；颊咧卸镜?～13天不能抬頭聳肩，不除外中樞性呼吸衰竭和呼吸肌麻痹的可能。患者服藥第11天在血中仍能檢測到毒物，證明此類毒可在體內(nèi)蓄積。此種毒物屬于小分子親脂性物質(zhì)，可能儲存在皮膚黏膜腸道組織間隙、內(nèi)臟、肌肉[6]，特別是脂肪組織，緩慢釋放入血，持續(xù)出現(xiàn)中毒癥狀。第11天胃液未檢測到有毒物質(zhì)，但早期未行胃液內(nèi)毒物檢測，是否會經(jīng)肝腸循環(huán)，有待進一步證實。

[1]菅向東，楊曉光，周啟棟.中毒急危重癥診斷治療學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：789-790.

[2]李俊生.血液灌流聯(lián)合血液透析治療急性毒蕈中毒并發(fā)多器官功能衰竭患者的臨床觀察[J].中國中西醫(yī)結合急救雜志，2009，16（6）：376.

[3]張正榮，龔俞函，楊 紅，等.血液灌流聯(lián)合血液透析治療毒蕈中毒合并多器官功能障礙綜合征20例分析[J].中國中西醫(yī)結合急救雜志，2010，17（1）：53-54.

[4]林慧芬，馬福云，陶曉華，等.急性三氟氯氰菊酯中毒1例救治體會[J].職業(yè)衛(wèi)生與應急救援，2004，22（4）：241.

[5]江 松，龍仙萍，李建國.血液灌流血液透析治療急性藥物或毒物中毒[J].遵義醫(yī)學院學報，2010，33（6）：558-559.

[6]石麗麗.血液灌流聯(lián)合血液透析治療急性藥物中毒療效分析[J].中外醫(yī)療，2010，11（22）：100-101.

（收稿：2014-10-16 修回：2014-10-28 編校：丁艷玲）

R 595.4

A

2095-3496（2015）01-0117-02

100071 北京，解放軍第307醫(yī)院中毒救治科（劉燕青，白麗麗，趙駿秀，邱澤武）

邱澤武，E-mail：qiuzw828@163.com