王婷婷，張 娟，孔冰潔

酚中毒致急性腎衰竭行連續(xù)性血液凈化1例護(hù)理

王婷婷，張 娟，孔冰潔

連續(xù)性血液凈化；酚中毒；腎衰竭；護(hù)理

酚又名苯酚或石炭酸，最早發(fā)現(xiàn)于1834年，從煤焦油中提取。最初用于污水處理、手術(shù)室及傷口的防腐殺菌等，現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用于工業(yè)生產(chǎn)中，如生產(chǎn)酚醛樹脂、己內(nèi)酰胺、塑料、炸藥、合成樹脂等，也用于石油、制革、造紙、肥皂等工業(yè)，以及醫(yī)藥上用作制氧劑、消毒劑、燒灼劑、滅蟲劑等[1-3]。酚吸收后可引起全身中毒，其中以腎臟、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷及溶血為主[4]。酚中毒致腎衰竭病例較少見。2014年3月21日我院收治了1例酚中毒致急性腎衰竭患者，通過連續(xù)性血液凈化治療（CRRT)腎功能恢復(fù)。現(xiàn)將本例進(jìn)行CRRT的護(hù)理報告如下。

1 臨床資料

患者男，2014年3月18日16：18所在單位發(fā)生石腦油罐、中油罐、粗酚罐爆炸、燃燒，患者無防護(hù)參與滅火，與一同事進(jìn)入車間關(guān)閉蒸汽閥門，聞及刺激性氣味，有窒息感，患者跳入成分為“油罐內(nèi)容物、二氧化碳干粉泡沫、水”的池中，水面浸過膝蓋，池中溫度約20℃，患者感到針刺樣疼痛，從池中出來10 min后患者暈倒，意識不清，呼之不應(yīng)，口吐白沫，躁動不安，肌張力高。經(jīng)兩次轉(zhuǎn)院，于2014年3月21日入住我院，主因一過性意識不清伴少尿2天，加重伴無尿1天。2014年3月20日內(nèi)蒙赤峰醫(yī)院輔助檢查：血細(xì)胞分析示白細(xì)胞11.63×109/L，中性粒細(xì)胞百分比91%，出凝血功能示凝血酶原時間15.3 s，腎功能檢查顯示：白蛋白26 g/L，鈉153mmol/L，氯113mmol/L，肌酐340μmol/L，2次/日,次日在我院輔助檢查結(jié)果：肌酐397μmol/L，呈持續(xù)上升狀態(tài)，血清尿素氮19.12μmol/L，活化部分凝血活酶時間39.5 s，血小板計(jì)數(shù)101×109g/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)10.6×109/L，白細(xì)胞12.15×109/L，白蛋白29 g/L，中性粒細(xì)胞百分比87.2%，雙下肢膝蓋以下燒傷，面積為15%。入院診斷：急性酚中毒；急性腎衰竭；低蛋白血癥；燒傷Ⅱ度。

入院后急請血透室會診給予血液凈化醫(yī)囑，對患者實(shí)施連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析濾過（CVVHDF）,使用費(fèi)森尤斯連續(xù)性血液凈化床旁機(jī)器與配套管路及日本旭化成ACF-130濾器。治療如下：（1）置換液：氯化鈉3000ml+滅菌注射用水1000ml+10%氯化鉀10ml+25%硫酸鎂3ml+10%葡萄糖酸鈣20ml，速度2000ml/h；（2）透析液：氯化鈉3000ml+滅菌注射用水1000ml+10%氯化鉀10ml+25%硫酸鎂3ml+ 10%葡萄糖酸鈣20ml+50%葡萄糖注射液10ml，速度4800ml/h；（3）5%碳酸氫鈉注射液250ml靜脈滴注2 h，治療時間4 h，置換液總量為8 L，透析液總量為20 L、治療模式：前置換。（4）抗凝方案：低分子肝素鈣3000 U。遵醫(yī)囑給予心電監(jiān)護(hù)、保肝、抗感染等治療。經(jīng)過CRRT治療30余次后，于2014年4月21日康復(fù)出院。

2 護(hù)理

2.1 CRRT治療前評估及選定方案 針對患者病情、自身耐受血液凈化治療及各項(xiàng)相關(guān)檢查進(jìn)行綜合評估，此患者肌酐、血清尿素氮呈持續(xù)上升狀態(tài)，少尿或無尿，自身水負(fù)荷重，炎性介質(zhì)高，選擇采用CVVHDF模式治療預(yù)期效果較好，患者出凝血紊亂，采用小劑量低分子肝素抗凝預(yù)防出血及凝血。

2.2 CRRT治療中的動態(tài)檢測和護(hù)理 （1）采取一對一專人護(hù)理，嚴(yán)密監(jiān)測患者意識、生命體征和CRRT機(jī)各項(xiàng)參數(shù)改變。（2）認(rèn)真仔細(xì)閱讀機(jī)器各項(xiàng)報警提示，準(zhǔn)確及時處理，尤其注意觀察動脈壓、靜脈壓、靜脈壺底、跨膜壓及透析器顏色；如動脈壓持續(xù)報警說明循環(huán)不暢，血液流速不能達(dá)到透析時血流量的要求，立即請醫(yī)師給予調(diào)節(jié)管路位置；靜脈壓高于200mmHg以上，且透析器顏色呈漸加重暗黑色或出現(xiàn)小黑線，跨膜壓≥200mmHg時[5]，均應(yīng)警惕凝血的發(fā)生，必要時立即回輸血液停止血液凈化治療。（3）合理安排液體輸入的順序，在進(jìn)行CVVHDF時部分抗生素會被清除，從而降低消炎效果，故抗生素盡量安排在CRRT結(jié)束后進(jìn)行輸注。

2.3 CRRT治療過程中預(yù)防各種并發(fā)癥發(fā)生的護(hù)理

2.3.1 預(yù)防凝血的護(hù)理 本例出凝血功能示凝血酶原時間15.3 s，采故用小劑量低分子肝素治療，合理正確的預(yù)沖方法可以將凝血的風(fēng)險程度降到最低，先用500 ml生理鹽水以100 ml/min的速度預(yù)沖，排除管路機(jī)濾器中空氣；再用含有12 500 U肝素注射液的1000ml生理鹽水預(yù)沖，達(dá)到所有管路及濾器肝素化，速度為100ml/min；最后用500ml生理鹽水將管路及濾器中所含有的肝素鹽水沖掉，以防由于抗凝劑劑量過大，增加患者出血的風(fēng)險；治療40min時用200ml生理鹽水沖管一次，觀察管路及濾器凝血情況，如無凝血，則在1.5 h和3.0 h分別用生理鹽水沖管，觀察濾器及管路凝血的情況。根據(jù)醫(yī)囑準(zhǔn)確調(diào)節(jié)脫水速度，將沖管的生理鹽水一并脫出體外，以防加重患者水負(fù)荷。沖管時，血流速一般降至150ml/min。連續(xù)性血液凈化治療前濾器充分肝素化、置換液稀釋、血流量維持在180ml/min左右可有效降低凝血的發(fā)生率[6]。本例治療4 h均未發(fā)現(xiàn)管路及濾器嚴(yán)重凝血。

2.3.2 治療中預(yù)防低血壓的護(hù)理 本例上機(jī)前血壓118/71mmHg，患者少尿2天，加重伴無尿1天，為降低凝血事件發(fā)生，需要大量生理鹽水沖洗體外循環(huán)管路及濾器，但患者本身水負(fù)荷較重，大量清除體內(nèi)多余的水對機(jī)體內(nèi)環(huán)境影響較大，容易發(fā)生低血壓。為避免低血壓的發(fā)生需要密切觀察患者情況，每15min測量一次血壓，如果血壓低于100/60mmHg則需要每5min測量一次血壓，并報告醫(yī)師，積極采取干預(yù)措施，如靜脈推注濃氯化鈉注射液20ml或50%葡萄糖注射液10ml，并根據(jù)患者血壓情況減少脫水量及血液流速。治療過程中血壓相對穩(wěn)定，未出現(xiàn)低血壓情況。

2.3.3 治療過程中預(yù)防出血的護(hù)理 本患者活化部分凝血活酶時間39.5 s，CRRT治療中使用低分子肝素抗凝，血小板低，容易發(fā)生出血的危險。治療中密切觀察患者的出血情況，尤其是對原有出血情況要加強(qiáng)觀察，如觀察手術(shù)傷口滲血情況；大靜脈穿刺點(diǎn)有無滲血；皮膚有無出血和淤斑；口腔黏膜、牙齦、鼻腔有無出血；各種引流液、大小便的顏色及嘔吐物是否帶血等來判斷有無出血，以便及時采取措施，防止出血傾向的加重[7]。嚴(yán)密觀察患者生命體征、意識等，還要仔細(xì)傾聽患者的主訴，如果持續(xù)血壓低于80/50mmHg，心率加快，出現(xiàn)發(fā)冷，出冷汗，口唇發(fā)紫，應(yīng)警惕出血性休克。為預(yù)防出血性休克應(yīng)做以下準(zhǔn)備：（1）根據(jù)醫(yī)囑給予魚精蛋白50mg中和肝素減少出血，同時遵醫(yī)囑給予患者適當(dāng)?shù)难a(bǔ)液量；（2）4 h內(nèi)不執(zhí)行有創(chuàng)操作，避免出血情況的發(fā)生。

2.3.4 深靜脈導(dǎo)管的護(hù)理 進(jìn)行CRRT治療前，觀察大靜脈置管處有少量滲血，穿刺針眼處有紅腫，可見少量分泌物，立即報告醫(yī)師給予消毒處理并更換敷料。治療結(jié)束后，嚴(yán)格按照無菌操作為患者進(jìn)行封管，為保持管路的密閉性，封管時逐個封管，斷開血液管路時應(yīng)立即接上注射器；封管方法：使用4ml生理鹽水脈沖式?jīng)_凈雙腔管管腔內(nèi)殘留血液，再用2ml肝素注射液+2ml生理鹽水，根據(jù)管腔刻度準(zhǔn)確推注封管液，封管完畢用無菌紗布包裹雙腔接頭后妥善固定，防止感染。

2.3.5 心理護(hù)理 實(shí)施正確的心理護(hù)理是治療成功的關(guān)鍵。由于患者對CRRT治療不了解，容易產(chǎn)生焦慮、恐懼、不安等，進(jìn)而導(dǎo)致患者心理障礙，精神緊張，影響治療效果。治療前，簡單介紹實(shí)施CRRT治療過程，耐心仔細(xì)地解釋，消除患者的疑慮；治療中，嚴(yán)密觀察生命體征，認(rèn)真傾聽患者主訴，以減輕或消除患者的焦慮與恐懼；治療后，告訴患者注意事項(xiàng)，如有血液透析用管處滲血、頭痛、呼吸困難等情況，應(yīng)立即通知醫(yī)師處理。2.4 CRRT治療后患者護(hù)理 對患者進(jìn)行有關(guān)連續(xù)性血液凈化的健康宣教，患者在CRRT治療過程中脫水量大，循環(huán)不穩(wěn)定，容易出現(xiàn)并發(fā)癥，治療結(jié)束后每30min測量1次生命體征，連測4次平穩(wěn)后，再與病房護(hù)士交接，提醒病房護(hù)士加強(qiáng)巡視。本例在實(shí)施CVVHDF治療結(jié)束后生命體征均平穩(wěn)。

[1]夏元洵.化學(xué)物質(zhì)毒性全書[M].上海：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，1991：375-377.

[2]何鳳生.中華職業(yè)醫(yī)學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1999：600-603.

[3]任引津，張壽林，倪為民，等.實(shí)用急性中毒全書[M].北京：人民衛(wèi)生出版社.2003：218-235.

[4]張海濤，陳 濤.血液灌流聯(lián)合血液透析搶救急性重度酚中毒2例[J].中國血液凈化，2007，6（12）：12.

[5]陳 麗.1例溺水致溶血性腎功能衰竭患者連續(xù)性血液凈化治療的護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)報，2014，21（5）：51-52.

[6]黃依馨.連續(xù)性血液凈化體外循環(huán)通路的護(hù)理與監(jiān)測[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010，16（6）：110.

[7]張仲華，李 春，童 輝，等.高危出血傾向病人改良式無肝素抗凝連續(xù)性血液凈化治療的護(hù)理[J].護(hù)理研究，2012，26（10）：2822-2824.

（收稿：2015-02-02 修回：2015-04-12 編校：丁艷玲）

R 595，R 472.2

A

2095-3496（2015）02-0121-02

100071 北京，解放軍第307醫(yī)院腎內(nèi)科血液凈化中心二區(qū)（王婷婷，張 娟，孔冰潔）

張 娟，E-mai l：juanzhang307@126.com