袁錫榮*

（山東濟(jì)南章丘第二人民醫(yī)院，山東 章丘 250200）

經(jīng)顱多普勒超聲對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔出血診治的研究

袁錫榮*

（山東濟(jì)南章丘第二人民醫(yī)院，山東 章丘 250200）

經(jīng)顱多普勒超聲；蛛網(wǎng)膜下腔出血；血管痙攣

血管痙攣為蛛網(wǎng)膜下腔出血患者致死率和致殘率高發(fā)的主要原因之一。有國(guó)外報(bào)道稱70%的SAH患者會(huì)出現(xiàn)血管痙攣，而30%的患者則繼發(fā)缺血性腦損害。在超過70%的蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid haemorrhage，SAH）病例中腦脈管系統(tǒng)會(huì)發(fā)生延遲性血管痙攣，并且通常發(fā)生于出血后4～17 d。它對(duì)于病死率和發(fā)病率具有顯著的含義，大約有25%的SAH患者由于血管痙攣發(fā)展為延遲性缺血性神經(jīng)功能缺損。其發(fā)病機(jī)制尚未清楚，但考慮可能是在蛛網(wǎng)膜下腔空間紅細(xì)胞的破裂的參與以及繼發(fā)的細(xì)胞機(jī)制使臨近的顱內(nèi)動(dòng)脈血管收縮達(dá)到了頂點(diǎn)從而引發(fā)血管痙攣［1］。

經(jīng)顱多普勒超聲（transcranial doppler，TCD）檢查是一種無(wú)創(chuàng)性超聲檢查，用來(lái)測(cè)量主要顱內(nèi)動(dòng)脈的腦血流速度（cerebral blood flow velocity，CBF-V）。它的作用機(jī)制是利用低頻率的（≤2 MHz）超聲波通過相對(duì)薄弱的骨窗來(lái)對(duì)大腦基本的動(dòng)脈進(jìn)行超聲。TCD可以對(duì)腦血流速度和血管搏動(dòng)進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，并且具有高度的時(shí)間分辨率。它的價(jià)格相對(duì)廉價(jià)并具有操作可重復(fù)性和便攜性。然而TCD的操作技術(shù)和測(cè)量精度具有操作者高度依賴性。大約有10%～20%患者的跨顳葉聲窗并不是十分不充分。TCD當(dāng)前的應(yīng)用主要包括測(cè)量：①鐮刀形細(xì)胞病患者的血管痙攣；②蛛網(wǎng)膜下腔出血；③顱內(nèi)、顱外動(dòng)脈狹窄和阻塞等。TCD還可以用于腦干死亡、顱腦損傷、顱內(nèi)壓升高測(cè)量和手術(shù)中檢測(cè)以及腦血管微栓塞測(cè)量和自動(dòng)調(diào)試測(cè)量［2］。

診斷腦血管痙攣的最佳標(biāo)準(zhǔn)為腦血管造影術(shù)，但腦血管造影為創(chuàng)傷性檢測(cè)方法，腦血管造影術(shù)后約有4%的患者會(huì)出現(xiàn)小面積腦梗死以及短暫性腦缺血發(fā)作癥狀，約有1%的患者腦梗死會(huì)非常嚴(yán)重，偶爾有個(gè)別腦血管造影術(shù)后患者死亡的報(bào)告，因此上述因素的存在使腦血管造影術(shù)在臨床應(yīng)用受到一定限制。血管造影為創(chuàng)傷性技術(shù)并不適合于動(dòng)態(tài)檢測(cè)，TCD為非創(chuàng)傷性技術(shù)，具有可便攜性能夠動(dòng)態(tài)檢測(cè)血管痙攣，并檢測(cè)干預(yù)措施包括3-H治療（高壓血、血液稀釋和血容量增加）、顱腔內(nèi)球囊血管成形術(shù)或血管舒張藥物應(yīng)用的有效性。另外TCD可作為預(yù)后指標(biāo)可指導(dǎo)3-H治療如何進(jìn)行在早期。并且按照慣例在SAH后每天都要進(jìn)行一系列的TCD測(cè)量［3］。

TCD鑒別大腦中動(dòng)脈和腦基底動(dòng)脈血管痙攣具有高度靈敏性和特異性。有研究將TCD與血管造影術(shù)相比較發(fā)現(xiàn)大腦中腦脈的平均流速（mean flow velocity MFV）＞120 cm/s時(shí)其特異度為99%并且敏感度為67%，而血管造影術(shù)檢測(cè)血管痙攣的特異性比率僅≥25%。在對(duì)101例患者進(jìn)行的一項(xiàng)回顧性研究中發(fā)現(xiàn)大腦中動(dòng)脈MFV＞120 cm/s時(shí)具有72%的特異度和88%的敏感度。對(duì)于≥33%的血管造影性血管痙攣患者其負(fù)性預(yù)測(cè)值為94%，當(dāng)MFV＞120 cm/s時(shí)。在同樣的研究中，當(dāng)MFV＞200 cm/s時(shí)，TCD檢測(cè)具有98%特異度并且27%的敏感度，對(duì)于≥33%的血管造影性血管痙攣患者其陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為87%，因此MFV＞120 cm/s和MFV＞200 cm/s可以準(zhǔn)確預(yù)測(cè)血管造影性大腦中動(dòng)脈是否存在血管痙攣。LR理論上允許差異化從高血流量來(lái)看，然而它的作用有限，因?yàn)樗荒軌蛱岣叽竽X中動(dòng)脈血管痙攣的鑒定準(zhǔn)確性和遲發(fā)性腦缺血的發(fā)展的測(cè)量情況［4］。

對(duì)于＞50%的腦基底動(dòng)脈血管痙攣的檢測(cè)，通過伴隨的閾值：MFV＞85 cm/s和改良的LR＞3，TCD腦基底動(dòng)脈血管痙攣的檢測(cè)具有92%的敏感度和97%的特異度。當(dāng)MFV提高到＞95 cm/s后，其特異性可上升至100%。另外改變的LR值與腦基底動(dòng)脈直徑具有很強(qiáng)的關(guān)聯(lián)，在某項(xiàng)研究中100例的患者中＞50%的患者存在血管痙攣，但這50%的患者其LR值均＞3。然而TCD對(duì)于大腦前動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈血管痙攣檢測(cè)的敏感性處于明顯的劣勢(shì)［5］。

在對(duì)57例蛛網(wǎng)膜下腔出血患者進(jìn)行的隊(duì)列研究中，利用TCD在24 h內(nèi)對(duì)大腦前動(dòng)脈進(jìn)行檢測(cè)，當(dāng)MFV≥120 cm/s時(shí)，其敏感度為18%，并且對(duì)于血管痙攣其特異度為65%，當(dāng)大腦后動(dòng)脈MFV＞90 cm/s時(shí)，敏感度為48%和對(duì)于血管痙攣特異度為69%［6］。盡管TCD對(duì)于大腦中動(dòng)脈和腦基底動(dòng)脈血管痙攣的檢測(cè)可以取得高度敏感性，但TCD對(duì)于蛛網(wǎng)膜下腔出血的預(yù)測(cè)能力和治療結(jié)果好轉(zhuǎn)的預(yù)測(cè)能力受到挑戰(zhàn)。在一項(xiàng)對(duì)580例蛛網(wǎng)膜下腔出血患者進(jìn)行的隊(duì)列研究中，僅有84%的伴有遲發(fā)性腦缺血的蛛網(wǎng)膜下腔出血患者通過血管造影性能夠觀察到血管痙攣。進(jìn)一步而言，遲發(fā)性腦缺血和有無(wú)血管痙攣，伴隨著嚴(yán)重的負(fù)面結(jié)果。這或許是由于另外的致病機(jī)制例如：再灌注損傷、腦積水或血腦屏障破裂促成神經(jīng)功能下降。然而MFV的速率增加或許可以預(yù)測(cè)遲發(fā)性腦缺血，當(dāng)MFV速率的增加＞20%或MFV增加超過65 cm/s每天，MFV方面的增加持續(xù)在3 d或7 d內(nèi)，則表示預(yù)后結(jié)果不良［7］。

總的來(lái)說，TCD在蛛網(wǎng)膜下腔出血中對(duì)于大腦中動(dòng)脈和腦基底動(dòng)脈血管痙攣的鑒定是非常有用的。然而，TCD對(duì)于蛛網(wǎng)膜下腔出血的預(yù)后其價(jià)值有限。美國(guó)心臟協(xié)會(huì)因此建議TCD作為合適的工具來(lái)監(jiān)測(cè)血管痙攣的發(fā)展在證據(jù)為基礎(chǔ)的蛛網(wǎng)膜下腔出血治療指導(dǎo)原則中。

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