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基于社會交換理論的醫(yī)養(yǎng)結合服務共同體探索與實踐

陳娜王長青

(南京中醫(yī)藥大學，江蘇南京210023)

〔關鍵詞〕醫(yī)養(yǎng)結合；共同體；社會交換理論

第一作者：陳娜(1983-)，女，講師，博士，主要從事衛(wèi)生事業(yè)管理研究。

目前，老年人養(yǎng)老及醫(yī)療需求急速增長，養(yǎng)老及醫(yī)療衛(wèi)生資源供需矛盾突出。由于養(yǎng)老機構風險規(guī)避意識的增強和專業(yè)醫(yī)護服務能力的欠缺，導致養(yǎng)老機構的覆蓋人群出現(xiàn)結構性缺陷。醫(yī)養(yǎng)結合服務已成為當今老齡社會刻不容緩的重要課題，也是實現(xiàn)“成功老齡化”、“健康老齡化”和“積極老齡化”的必然選擇。本文從社會交換理論的視角，結合典型案例的分析研究，就建立醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務共同體做初步探索。

1社會交換理論簡介

社會交換理論認為交換的隱含條件是雙方通過交換各自特有的資源，從而達到互利的目的，其核心是自我利益和互相依賴〔1，2〕。只有在交換過程中，交換雙方主體保持收益、投入與交換方基本持平，才能心理平衡；反之，則容易產(chǎn)生抱怨等消極情緒，減少投入或中斷交往。交換的前提便是資源，資源是“一行為者所擁有的、使其能夠獎賞(或懲罰)另一特定行為者的能力、財物或其他屬性”〔3〕，交換資源的價值完全取決于交換雙方的需要程度。而醫(yī)療結構和養(yǎng)老機構的溝通與合作，在某種程度上也是一種資源交換的過程。

2社會交換理論視角下建立醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務共同體的可能性分析

所謂共同體，即彼此形成的統(tǒng)籌規(guī)劃、協(xié)調(diào)發(fā)展、相互溝通、相互融合、資源共享、共同繁榮的關系。而遵循社會交換理論，建立共同體的可能性，歸根結底就是分析兩者是否擁有基本對等的可供交換的資源〔3〕。醫(yī)養(yǎng)結合服務是以基本養(yǎng)老服務為基礎，在做好老年人生活照料、精神慰藉等服務的基礎上，著重提高疾病診治護理、健康檢査、大病康復、臨終關懷等醫(yī)療服務質量的一種服務方式〔4〕。其對應的醫(yī)養(yǎng)結合服務共同體即醫(yī)療機構與養(yǎng)老機構的協(xié)同關系。

2.1醫(yī)療機構所擁有的資源

2.1.1輸出醫(yī)護人員及醫(yī)療設備，有效增強養(yǎng)老機構的軟硬件水平多數(shù)養(yǎng)老機構由于醫(yī)護人員匱乏、醫(yī)療設施簡陋、急救護理資源不足，難以滿足老人的醫(yī)療服務需求，只能提供簡單的生活照料服務。尤其是中低端民辦養(yǎng)老機構往往陷入專業(yè)醫(yī)護資源匱乏的惡性循環(huán)，加劇不同級別養(yǎng)老機構分化。而醫(yī)療機構更了解老年人的生理和疾病特征，且配備有適合老人醫(yī)護需求的人員和設備，可以通過多樣化的合作方式補充、整合及優(yōu)化養(yǎng)老機構的軟硬件結構。

2.1.2推進養(yǎng)老機構護理人員培訓，為老人提供全方位的持續(xù)照護長期照護的理念在養(yǎng)老服務中是非常重要的，且養(yǎng)老護理不僅包括日常照料(包括失禁、吞咽困難、鼻飼、吸氧吸痰等)，還涵蓋專業(yè)的康復培訓(包括醫(yī)療保健、康復輔導、心理調(diào)適等)，尤其是對于失能老人這一特殊群體。第六次全國人口普查顯示，我國城鄉(xiāng)失能和半失能老人約3 300 萬，占老人總數(shù)的19%。我國老年人護理服務需要護理員1 000萬人，目前持證在崗者僅3 萬多，供需缺口非常大〔5〕。要填補護理人員的缺口，僅依靠醫(yī)療機構的輸出是不夠的。以適宜老年護理技術為重點，由醫(yī)療機構協(xié)助相應的養(yǎng)老機構分批培訓，是提升養(yǎng)老服務水平的有效途徑。

2.1.3促進健康文化的普及傳播，提高老年居民健康素養(yǎng)通過醫(yī)療機構的專家講座、定期坐診、科普宣傳等多種形式，強化老年人的健康意識，加強對老人慢性病的預防，普及健康管理理念，倡導“合理膳食、戒煙限酒、適當運動、心理健康”的生活方式，切實提高老年居民的健康水平。

2.2養(yǎng)老機構所擁有的資源

2.2.1為醫(yī)療機構匹配長期護理服務，實現(xiàn)“老有所醫(yī)，老有所養(yǎng)”為大病恢復期、后期康復治療、慢性病、殘障和絕癥晚期，以及由于其他原因導致長期臥床不起、生活不能自理的老人提供細致、長期的護理和康復服務是養(yǎng)老機構的優(yōu)勢所在。

2.2.2緩解大型醫(yī)院的“壓床”現(xiàn)象，實現(xiàn)治療與康復的無縫銜接“壓床”現(xiàn)象的緣由，多是達到出院標準的老年患者擔心康復效果，趨于風險最小化的行為選擇，堅持長期滯留在醫(yī)院。而這不僅使得許多老年人的真正醫(yī)療需求得不到滿足，影響了醫(yī)院應有治療功能的發(fā)揮，而且加劇了大型醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生資源的緊缺，在一定程度上造成了醫(yī)療衛(wèi)生資源的浪費。通過養(yǎng)老機構的對接，能在一定程度上緩解這一怪象。

2.2.3有效調(diào)節(jié)中小型醫(yī)療機構閑置資源，實現(xiàn)醫(yī)療和養(yǎng)老機構的協(xié)同發(fā)展在大型醫(yī)院病床緊張的同時，一些二級以下的中小型醫(yī)療機構的床位使用率偏低。根據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計信息中心發(fā)布的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，2013年1～11月，我國三級、二級、一級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心的床位使用率分別為104.2%、92.2%、63.9%和58.6%。據(jù)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，一些民辦醫(yī)院的床位使用率還不足10%〔6〕。通過提升養(yǎng)老服務的專業(yè)水準，將有效釋放全社會對養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)的服務需求，同時達到有效調(diào)節(jié)中小型醫(yī)療機構資源閑置的社會功能滲出效應。

2.2.4提供老年疾病研究樣本，實現(xiàn)老年健康管理的新突破養(yǎng)老機構具有大樣本的老年人口，且隨著時代的發(fā)展和環(huán)境的變遷，老年疾病呈現(xiàn)出系列新的特征。通過醫(yī)養(yǎng)結合服務，相關的醫(yī)療工作者能收集大量的一手資料以及臨床表征數(shù)據(jù)，有利于開展老年病的相關預防及治療工作。

從以上論述不難看出，醫(yī)療機構與養(yǎng)老機構有著大量彼此需要的、可供交換的資源，建立醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務共同體是完全可能的。且這一共同體的建立，有利于衛(wèi)生和養(yǎng)老資源的共享，有利于實現(xiàn)經(jīng)濟與社會效益最大化的共贏局面。

3醫(yī)養(yǎng)結合服務共同體的案例分析與研究

南京金康醫(yī)養(yǎng)成立于2003年10月29日，逐步發(fā)展為具備醫(yī)療和醫(yī)保定點資質的綜合型民營醫(yī)養(yǎng)結合服務機構。十年成立了老年康復醫(yī)院、金康石城護養(yǎng)院、金康天地護養(yǎng)院，為江蘇省及全國各地的需要托老、康復的人群提供優(yōu)質的服務。

3.1具體做法〔7〕。

3.1.1南京金康老年康復醫(yī)院成立于2003年，是南京市醫(yī)保定點單位。為自理、介助、介護老人提供差異化的服務項目，包括居室衛(wèi)生、個人衛(wèi)生和飲食起居護理。此外，針對醫(yī)療康復類患者提供特殊的服務，包括：每周定期大查房一次，護士每天查房兩次，定時觀測生命體征；對重癥老人嚴密觀察病情變化，制定針對性的護理措施，防止并發(fā)癥發(fā)生；服務員24 h值班，實行程序化個案護理，視情況調(diào)整護理方案；對長期臥床不起的老人定時翻身、變換臥位，檢查皮膚受壓情況并應詳細記錄備案，一度褥瘡發(fā)生率應低于5%，二度壓力性潰瘍發(fā)生率為0，嚴重低蛋白血癥，全身高度浮腫、癌癥晚期、惡液質等患者除外；根據(jù)特護對象病情的需要，配備相關醫(yī)療監(jiān)護器具及藥品，及時配合搶救；特別注重保護女性智殘和患有精神病老人的人身權益不受侵害；以及對患傳染病老人及時采取特殊保護措施，對其隔離治療等。

3.1.2金康石城護養(yǎng)院成立于2009年，是鼓樓區(qū)社會福利機構。服務類別包括：托老(生活能自理)、 康復(生活不能自理)、安懷(疾病晚期)以及普通住院(包括各種老年病和慢性病，如老年性癡呆、高血壓、糖尿病、腦卒中后遺癥、偏癱、骨折、慢性支氣管炎、晚期腫瘤等)。其服務項目包括24 h生活照料(飲食照料、清潔衛(wèi)生、排泄照料、睡眠照料)；24 h醫(yī)療護理(老年病護理 、老年癡呆照料、醫(yī)生待診服務、腫瘤病人支持療法、緊急呼叫系統(tǒng)、吸痰護理、臨終關懷服務、鼻飼管置管與護理、導尿管置管與護理、血糖水平觀察、生命體征的監(jiān)測 、靜脈注射、各種化驗室檢查、藥物服用、靜脈輸液、創(chuàng)傷護理，包括外科換藥、造瘺護理、壓瘡護理氣管造口術后護理)；以及康復護理(物理治療、起身與移動訓練、肢體活動訓練 、步行幫助器的使用、中風康復、骨科康復、語言訓練、肌骨損傷、過度損傷或姿勢重塑)。

3.1.3金康天地護養(yǎng)院成立于2012年，是江寧區(qū)一所集老年護理、醫(yī)療保健、康復養(yǎng)老、休閑娛樂為一體的綜合性老年福利機構。其服務對象為介護和介助老人、失獨家庭、空巢老人、患有慢性疾病、需要康復治療、醫(yī)療保健的老年人群。護養(yǎng)院配有專業(yè)康復、護理人員，康復治療師、護理員、醫(yī)生、護士，24 h全天護理、康復醫(yī)療，為老人們提供多元化全方位的服務。

3.2成效經(jīng)過10年的努力，南京金康醫(yī)養(yǎng)現(xiàn)有床位數(shù)600余張，平均入住率在95%以上，配有醫(yī)務人員100人、護理人員150人，先后收治了各種患病老人和高齡失能老人4 500人。南京金康醫(yī)養(yǎng)對“醫(yī)養(yǎng)結合”新型養(yǎng)老服務模式的探索，以及將養(yǎng)老、醫(yī)療、康復、護理、心理關懷融為一體的實踐，受到了老人和家屬們的認可，同時也贏得了內(nèi)業(yè)影響力，被江蘇省民政廳評為江蘇省養(yǎng)老機構示范單位稱號、南京市先進集體、先進單位等稱號。

4建立醫(yī)養(yǎng)結合服務共同體的路徑選擇

通過共同體的構建，實現(xiàn)資源共享、優(yōu)勢互補，有利于達成社會、醫(yī)療機構、養(yǎng)老機構、老年人及其家屬共贏的局面，為老年人提供可利用、可獲得的醫(yī)療保健與養(yǎng)老照護。然而，醫(yī)養(yǎng)結合服務的利益相關方分屬于不同社會領域，持續(xù)并不斷深化合作需要有良好的運行機制和體制保障，同時要充分滿足相關合作主體的利益訴求。本文嘗試基于社會交換理論，結合個案實踐，提出相關的建議。

4.1以政府統(tǒng)籌為前提，強化醫(yī)養(yǎng)協(xié)同發(fā)展要建立醫(yī)養(yǎng)結合共同體，首先要強化政府的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。特別對于我國管理體制“條塊分割”的現(xiàn)狀，普通養(yǎng)老機構歸民政部門審批和管理，社區(qū)居家養(yǎng)老服務由老齡辦組織實施，醫(yī)療衛(wèi)生機構歸衛(wèi)生部門認定和管理，醫(yī)保報銷由社保部門管理。上述部門都是醫(yī)養(yǎng)結合服務的利益相關方，而由于行業(yè)差異、行政劃分和財務分割等因素，各部門往往習慣于服務和執(zhí)行縱向指令，機構間橫向合作的意識相對不足。金康醫(yī)養(yǎng)探索的“具備醫(yī)療和醫(yī)保定點資質的綜合型醫(yī)養(yǎng)結合服務機構”之路充分證明，要實現(xiàn)兩者的良性互動,首先必須得到政府在政策上的支持與引導，從全局層面進行衛(wèi)生和養(yǎng)老資源配置；其次,醫(yī)療機構和養(yǎng)老機構管理者要從發(fā)展戰(zhàn)略高度重視合作，并積極探索具體的工作措施、后續(xù)整體推進思路。只有政府、醫(yī)療機構、養(yǎng)老機構三方的共識，將思想落到實處，才能真正實現(xiàn)互惠互利。

4.2以滿足老人需求為目標，提供差異化的醫(yī)養(yǎng)結合服務“醫(yī)養(yǎng)結合”養(yǎng)老服務對象具有多樣性，并非單指“需要中長期專業(yè)醫(yī)療服務的失能老人”。因此，“醫(yī)養(yǎng)結合”養(yǎng)老服務的內(nèi)容也必須根據(jù)服務對象的不同需求而差異化。

參考金康醫(yī)養(yǎng)的實踐，只有實現(xiàn)服務內(nèi)容差異化才能滿足老人們的高層級養(yǎng)老需求。對于自理老人的服務應以生活照料為主，以疾病預防保健、健康管理與教育等為輔。半自理老人則提供早期干預、康復和臨時護理服務，從生活方式和行為、環(huán)境因素、人類生物學因素和衛(wèi)生保健服務制度等方面提前介入。對于處于急性病或慢性病急性發(fā)作期的老人需要先由醫(yī)療機構救治，待病情穩(wěn)定后再轉移至醫(yī)養(yǎng)結合型養(yǎng)老機構；以疾病診治、康復保健以及臨終關懷等醫(yī)療服務為主，輔以生活照料、精神慰藉和文化娛樂等養(yǎng)老服務。

4.3以資源整合為重點，實施醫(yī)養(yǎng)功能的深度契合從國際經(jīng)驗看，老齡化社會的理想模式是既解決養(yǎng)老機構入住老人的醫(yī)療需求；又解決醫(yī)院出院老人在回歸社區(qū)過渡期的臨床護理需求；還能對周邊社區(qū)承擔養(yǎng)老醫(yī)療服務支撐作用〔4〕。由此可見，以資源整合為重點，挖掘醫(yī)養(yǎng)雙方的資源優(yōu)勢、信息優(yōu)勢、技術優(yōu)勢，探索醫(yī)養(yǎng)功能的深度契合，構建醫(yī)養(yǎng)滲透、醫(yī)養(yǎng)結合的新型養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)服務鏈，將在最大范圍內(nèi)滿足老齡人的養(yǎng)老需求，將在較高層面上實現(xiàn)老年人口的身體康復、心理幫扶和生存質量的提高。

5小結

基于社會交換理論及實踐分析，建立醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務共同體是可行且必要的，有利于優(yōu)化整合醫(yī)療衛(wèi)生和養(yǎng)老資源，探索新型的養(yǎng)老模式；有利于產(chǎn)出高質量的養(yǎng)老服務，滿足高層級的養(yǎng)老需求；有利于構筑養(yǎng)老機構、醫(yī)療機構、老年人口三位一體的發(fā)展格局，形成技術、資源、政策融合的長效機制。

6參考文獻

1王林，沈坤榮，唐曉東.醫(yī)患關系內(nèi)涵及模式：基于社會交換理論的研究〔J〕.醫(yī)學與哲學，2014；35(496)：49-51.

2劉小平.員工組織承諾的形成過程:內(nèi)部機制和外部影響—基于社會交換理論的實證研究 〔J〕.管理世界，2011；(11)：94.

3邵曉楓.建立學校-社區(qū)教育共同體——以社會交換理論為視角〔J〕.職教論壇，2012；(1)：27-30.

4王素英，張作森，孫文燦.醫(yī)養(yǎng)結合的模式與路徑——關于推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務相結合的調(diào)研報告〔J〕.社會福利，2013：(12)：11-4.

5趙曉芳.健康老齡化背景下“醫(yī)養(yǎng)結合”養(yǎng)老服務模式研究〔J〕.蘭州學刊，2014；(9)：129-36.

6黃佳豪，孟昉.“醫(yī)養(yǎng)結合”養(yǎng)老模式的必要性、困境與對策〔J〕.中國衛(wèi)生政策研究，2014；7(8)：63-8.

7南京金康老年康復醫(yī)院．南京金康老年康復醫(yī)院服務內(nèi)容〔EB/OL〕.(2013-11-12).〔2015-1-5〕.http://www.jklnkf.com/content/?424.html.

〔2015-03-11修回〕

(編輯李相軍)

通訊作者：王長青(1962-)，男，教授，博士生導師，主要從事衛(wèi)生事業(yè)管理研究。

基金項目：國家自然科學基金項目(No.71173119);江蘇省高校哲學社會科學研究項目(No.2014SJB184)

〔中圖分類號〕C913.6

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2015)22-6596-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2015.22.137