王銳++++++韓鳳

[摘要] 目的 觀察低劑量腰-硬聯(lián)合麻醉在老年患者髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)中的應(yīng)用效果及安全性。 方法 選取本院2012年4月～2013年4月ASAⅡ～Ⅲ級進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的60歲以上老年患者52例，行腰椎第2～3椎間隙穿刺注入布比卡因溶液，并置入硬膜外導(dǎo)管。記錄麻醉前基礎(chǔ)值，注藥后5、10、15、30 min的BP，HR，SpO2，評價麻醉效果對血流動力學(xué)的影響。 結(jié)果 麻醉后患者的BP、HR、SpO2與麻醉前相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)后無惡心、嘔吐和頭痛。 結(jié)論 低劑量腰-硬聯(lián)合麻醉對血流動力學(xué)影響小，安全可靠，可安全用于老年患者髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)。

[關(guān)鍵詞] 腰-硬聯(lián)合麻醉；髖關(guān)節(jié)置換；老年

[中圖分類號] R614.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2014）12（b）-0092-03

髖關(guān)節(jié)置換是老年人常見的關(guān)節(jié)置換方法，腰麻-硬膜外（腰-硬）聯(lián)合麻醉對于股骨頸骨折置換患者作用迅速、置換區(qū)域肌松完善、術(shù)野暴露清楚，便于置換操作，但是老年患者，尤其合并高血壓、心肺功能不全等的應(yīng)用有一定爭議，一般認(rèn)為老年人心血管的代償能力差，腰麻后容易發(fā)生嚴(yán)重低血壓，應(yīng)該慎用[1]，特別是髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，因為平面要求相對較高，且具有出血量大、創(chuàng)口大的特征，在圍術(shù)期有較高的風(fēng)險[2]。很多人還是采用起效更慢、作用更加柔和的連續(xù)硬膜外麻醉來配合手術(shù)。本院從2012年4月開始使用低劑量布比卡因腰-硬聯(lián)合麻醉用于老年患者半髖或全髖關(guān)節(jié)置換，觀察其效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2012年4月～2013年4月股骨頸骨折行髖關(guān)節(jié)置換的老年患者52例，ASAⅡ～Ⅲ級，男32例，女20例；年齡62～84歲；體重45～80 kg；其中半髖關(guān)節(jié)置換38例，全髖關(guān)節(jié)置換14例；術(shù)前合并高血壓12例，冠心病3例，腦梗死后遺癥3例，糖尿病4例，慢性支氣管炎2例，房顫2例。術(shù)前常規(guī)做心電圖、血尿常規(guī)和生化檢查，對高血壓患者口服藥收縮壓調(diào)整在180 mm Hg以內(nèi)，糖尿病患者術(shù)前早晨空腹血糖控制在8～10 mmol/L，其他并發(fā)癥進(jìn)行對癥治療，必要時請相關(guān)科室會診。

1.2 麻醉方法與監(jiān)測

術(shù)前無使用麻醉術(shù)前藥，入手術(shù)室后先建立靜脈通路，30 min靜注羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液150～250 ml，0.9%氯化鈉注射液150～250 ml，快速擴容。監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測血壓，HR，ECG，SPO2等生命體征作為麻醉前基礎(chǔ)值。常規(guī)吸氧2 L/min。三個人通過翻身布單給患者翻身擺體位，患肢盡量在下伸直，健側(cè)腿在上彎曲，選腰椎第2～3間隙為穿刺點，硬膜外穿刺成功后，腰麻針經(jīng)硬膜外穿刺針內(nèi)腔行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，見腦脊液流出即注入0.75%布比卡因1.0 ml+10%葡萄糖溶液0.5 ml配成重比重液，腰麻針開口朝向患肢方向緩注（平均30 s），退出腰麻針后置入硬膜外導(dǎo)管，留置長度3～4 cm[3]，調(diào)整患側(cè)麻醉平面到T10水平，保持穿刺體位10 min，然后仰臥位，再測麻醉平面，如果不夠T10，硬膜外給予2%利多卡因3～5 ml[4]。5 min后擺成患肢在上的手術(shù)體位，手術(shù)開始。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)中監(jiān)測記錄麻醉后5，10，15，30 min的SBP、DBP、SpO2、HR。以此4項數(shù)據(jù)不同時間點的值作為觀察對比的指標(biāo)，分析低劑量腰-硬聯(lián)合麻醉對老年人生理的影響，評價此種麻醉方法的安全性。術(shù)中需常規(guī)吸氧，密切監(jiān)測尿量，手術(shù)結(jié)束行硬膜外腔自控鎮(zhèn)痛。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 12.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

蛛網(wǎng)膜下腔注藥后3～4 min出現(xiàn)麻醉平面，15 min平面固定，阻滯平面控制在T10以下，麻醉前后SBP、DBP、HR及SpO2比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

表1 麻醉前后相關(guān)觀察指標(biāo)的比較（x±s）

3 討論

老年患者術(shù)前自身存在較多不同程度的慢性疾病，特別是心血管系統(tǒng)的并存疾病較多。受傷以來因為緊張、疼痛等原因多有脫水，離子紊亂，貧血等情況，在進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換前一般情況都不太理想[5]。很多患者會在麻醉過程中發(fā)生血壓、HR的劇烈波動，對手術(shù)的順利進(jìn)行都會產(chǎn)生一定程度的影響。選擇正確安全的麻醉方法，可以對老年髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的順利進(jìn)行起促進(jìn)作用，使麻醉效果提高。日常臨床麻醉中主要是在全身麻醉，連續(xù)硬膜外麻醉和腰-硬聯(lián)合麻醉中選擇。連續(xù)硬膜外麻醉以前經(jīng)常用在老年下肢手術(shù)中，主要因為其起效緩和，血壓波動慢，可以根據(jù)患者麻醉具體情況在手術(shù)中增加麻藥的劑量，止痛肌松效果也較好。連續(xù)硬膜外麻醉對于麻醉平面和血流動力學(xué)的控制并不好，可能原因：①硬膜外麻醉起效較慢，容易導(dǎo)致以后追加藥物過量；②老年人硬膜外腔變窄，容量減少，局麻藥易于擴散[5-8]。全身麻醉止痛完全，充分鎮(zhèn)靜，最主要的是呼吸循環(huán)系統(tǒng)影響小，麻醉平穩(wěn)，但其缺點也很突出，由于老年人臟器功能減退，臟器的儲備和代償能力差，全身麻醉中使用的大量鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥勢必影響患者置換中和置換后的安全。特別是髖關(guān)節(jié)置換患者全身麻醉蘇醒后發(fā)生術(shù)后認(rèn)知功能障礙的很多，據(jù)統(tǒng)計在65%[9]。

本研究顯示，所有患者在獲得滿意效果的前提下血壓、HR波動不大，安全可靠，原因在于以下4點：①安全和效果好的關(guān)鍵在于腰麻用藥量的掌握和適時補充硬膜外用藥[10]：對于老年及肥胖的患者，腰麻的用藥量應(yīng)適當(dāng)減少，其不足部分可由硬膜外麻醉補充，如麻醉平面不超過T10，可先用2%利多卡因3 ml實驗劑量，然后根據(jù)手術(shù)時間長短選用羅哌卡因或利多卡因3～5 ml，因為麻醉平面不超過T10水平，所以血循環(huán)體統(tǒng)相對平穩(wěn)；②麻醉時患者的體位：患肢在下，藥物的注射方向也是向下，利用腰麻藥的重力作用，給藥10 min內(nèi)患者保持這個體位，把幾乎所有的藥物都集中固定在患側(cè)下肢的神經(jīng)上，麻藥劑量雖小阻滯的程度卻深，血壓波動也??；③在開通靜脈后給予晶體和膠體的擴容也會有效地降低血壓劇烈波動的風(fēng)險[11]，筆者采用晶體膠體聯(lián)合的方式30 min內(nèi)輸入300～500 ml；④擺體位與硬膜外穿刺：麻醉實施要求患側(cè)肢體在下，但患者受傷部位疼痛，患側(cè)肢體在下，骨折部位受壓，疼痛更加劇烈，增加心腦血管意外的風(fēng)險，所以從接患者開始使用布單來移動患者和擺體位，兩人協(xié)助翻身，一人牽腿，對疼痛劇烈的患者擺體位前給予舒芬太尼0.1 μg/kg體重，提高痛閾，減輕神經(jīng)敏化[12]，減少因疼痛引起的血壓波動，體位配合更好。

傳統(tǒng)觀念認(rèn)為腰-硬聯(lián)合麻醉的效果雖好，但是其對患者的血壓、HR影響大，不夠安全，所以禁忌。本組患者多數(shù)在蛛網(wǎng)膜下腔注藥后3～4 min出現(xiàn)麻醉平面，15 min平面固定。麻醉開始階段，血壓明顯下降，但是通過加快輸液或用麻黃堿5～10 mg處理后，血壓、HR維持在正常范圍內(nèi)，手術(shù)過程中呼吸循環(huán)穩(wěn)定。

總之，只要在麻醉過程中掌握以上4個關(guān)鍵點，低劑量布比卡因腰-硬聯(lián)合麻醉不僅可為老年患者實施髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)提供快速滿意的麻醉效果，而且血流動力學(xué)平穩(wěn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2014-10-09 本文編輯：李亞聰）