郭媛媛

鄭州人民醫(yī)院 藥學部,河南鄭州 450000

目前我國直接面對患者服務的工作和國外相比仍存在著不小的差距,并且至今都很難突破[1]。臨床藥師需要對醫(yī)學知識臨床路徑有認知,運用臨床的思維和藥學的專業(yè)的特長,對臨床患者進行藥學監(jiān)護,并在醫(yī)療團隊中發(fā)揮不可或缺的作用。對于抗凝患者來說,抗凝藥物易受食物或其他藥物的影響,不良反應較大、治療窗口窄、應用過程復雜,因此,為了提高患者的治療效果,應該重視藥學監(jiān)護在藥物治療過程中的作用。本文通過分析總結臨床藥師在臨床工作中藥學監(jiān)護的切入點,為臨床合理用藥提供保證。

1 掌握臨床適應癥,謹記禁忌癥

因為抗凝藥物治療窗很窄,所以要將規(guī)避規(guī)避禁忌癥,熟悉掌握其適應癥作為藥學監(jiān)護的切入點之一。華法林是目前臨床上應用最廣泛的抗凝藥物之一。華法林禁忌癥有［2］: 6 個月內(nèi)有胃腸；慢性腎衰竭；癡呆；貧血；兩次基礎凝血酶原時間(PT)測定均較對照延長2s 以上；治療高血壓后血壓 ＞ 160 /100 mmHg；大便潛血陽性的隱匿性出血；顱內(nèi)出血病史；轉(zhuǎn)氨酶高于正常上限值3倍的嚴重慢性酒精依賴。其適應癥包括：預防心臟瓣膜置換術后及心房顫動引起的血栓,治療肺栓塞、深靜脈血栓癥等血栓栓塞性疾病。

2 培養(yǎng)臨床思維,掌握醫(yī)學知識,保證治療的安全性

臨床藥師要培養(yǎng)臨床思維,注重與臨床醫(yī)師溝通,學習疾病的診斷與治療,討論合理的治療方案。轉(zhuǎn)變藥學思維模式,形成把治療效果和安全性作為關鍵的臨床思維模式,臨床藥師在臨床工作中要將切入點放在牢固的掌握醫(yī)學基礎知識,培養(yǎng)關注治療效果的臨床思維模式。

3 尋找藥學監(jiān)護的切入點,轉(zhuǎn)變思維模式,發(fā)揮藥學專長

3.1 關注患者用藥教育,提高患者的依從性

藥師由于專業(yè)特性和歷史背景的原因,長期脫離臨床,因此藥學監(jiān)護應首先從患者著手。①告誡患者要注意生活方式,低鈉血癥的心衰癥狀嚴重患者,對于液體攝入量也要控制；服用華法林抗凝藥的患者應的該注意藥物的影響因素如藥物的相互作用及飲食的影響；日常食物中鹽含量的多少是慢性心衰病人需要尤其關注的,生活瑣事也可以降低不良事件的發(fā)生。②強化心理作疏導,提高患者治療依從性。對于慢性心力衰竭、高血壓患者,由于需要長期服藥,有的患者會產(chǎn)生焦慮及自卑的心理,對治療喪失信心,隨即病情會逐漸惡化,必要時建議醫(yī)師給予適當?shù)目挂钟羲庍M行治療,改善患者的生活質(zhì)量。對于藥物的適應證、副作用和如何服用藥物和增加劑量,藥師都應當告知患者,即使患者在早期發(fā)生了輕微的不良反應,一般不妨礙長期用藥,提高患者依從性。有時藥物作用效果比較慢,也許期初不會改善癥狀,亦不會加重病情。

抗凝患者一般患慢性疾病較多,合并癥也較多。服用每種藥物的目的及服藥的時間,選擇的藥物劑型都將視病情而定。因此,臨床藥師應該提高用藥的有效性、安全性、依從性,做到合理用藥,個體化給藥。他汀類藥物有穩(wěn)定斑塊控制動脈粥樣硬化進展的作用,主要用于血脂正常的冠心??；ACEI類藥物具有預防心肌重塑的作用用于血壓正常的患者。

3.2 掌握常見疾病的臨床路徑,培養(yǎng)臨床的思維模式,加強藥學監(jiān)護

把以患者為中心,牢記抗凝藥物的適應癥與禁忌癥,將臨床合理用藥作為藥學監(jiān)護的切入點。臨床藥師通過自身專業(yè)的優(yōu)勢參與藥物治療方案的制訂,并幫助醫(yī)師分析所選藥物的具體療效以及不良反應,適當給出前瞻性的評估[3]

3.3 加強抗凝患者聯(lián)合用藥時的藥物相互作用的藥學監(jiān)護

抗凝患者一般用藥常規(guī)、普遍,這也與患者的病情有關。該類患者一般是數(shù)種疾病并存,并且需要聯(lián)合用藥的特殊人群也較多,醫(yī)師和藥師作為治療團隊,各有所長,互補所短。醫(yī)生和藥師一個對于藥物的適應癥和使用方法比較熟悉,另一個對藥物的結構特點藥效學藥動學熟悉。醫(yī)師更加側(cè)重于臨床診斷和治療藥物的選擇,易忽略臨床潛在的藥物相互作用,而這些正是藥師的特長。如頭孢他啶等抗生素影響腸道正常菌群,與華法林聯(lián)用,導致華法林抗凝作用加強；硝酸醋類藥物禁用于嚴重貧血患者。所以,醫(yī)師可以通過臨床藥師研究的藥物作用機制提出療效高、不良反應小的聯(lián)合用藥方案進行臨床治療[4]。

患者,女性,因“肺占位2年,間斷頭暈1周”為主訴入院,入院后明確肺占位原因的同時,積極給予降壓藥、抗凝、強心利尿等治療。在本案例中,臨床醫(yī)師給予了多種抗凝藥物如抗血小板藥物如阿斯匹林；抑制血小板聚集、抗血栓的藥物如纖溶酶、前列地爾、丹參酮等；低分子肝素、華法林等,這些藥物之間發(fā)生相互作用,使出血的風險急劇的增加。又如患者男,83歲,因“間歇跛行5年,右足壞疽4個月”為主訴入院,患者需手術治療。術前積極抗感染、抗凝、溶栓、擴血管、改善微循環(huán)、止痛等對癥治療,給予華法林(2mg,qd,po)進行抗凝治療,使用時檢測凝血功能。次日,發(fā)生房顫,加用胺碘酮進行轉(zhuǎn)復治療,次日,凝血功能回查,INR為2.37,第三日,INR為4.89,高于上限值。臨床藥師認為胺碘酮與華法林發(fā)生相互作用,建議停藥。由于胺碘酮可增加華法林的抗凝作用,因此,兩藥合用,應減少華法林的用量。另一案例,某患者,79歲,女,有心力衰竭、冠脈綜合征、高血壓病史,還患有肺部感染、胃潰瘍,出血史,曾應用阿司匹林及氯吡格雷進行治療。由于阿司匹林不能應用于65歲以上的老年女性、合并幽門螺桿菌(Hp)感染、消化道潰瘍或出血病、聯(lián)合應用抗血小板藥、抗凝血藥等危重病人[5]。所以臨床藥師要求阿司匹林暫停用藥,只用氯吡格雷,5 d后測定國際標準化比值(INR)在2.1,符合抗凝權威指南的標準,達到治療效果。

3.4 加強抗凝患者用藥后產(chǎn)生的不良反應監(jiān)護

臨床藥師應具備準確識別、處理患者在治療過程中可能出現(xiàn)的一般不良反應,這也是藥學監(jiān)護的關鍵。作為一種干擾凝血因子,抗凝血藥(anticoagulants)能夠阻止血液凝固,通常用來預防以及治療血栓栓塞性疾病。血液中存在著促凝和抗凝血物質(zhì)。正常時以抗凝血為主,而血管腎損傷時以促凝血為主。這兩種系統(tǒng)功能紊亂平衡失調(diào)時就會出現(xiàn)血液循環(huán)的病理變化。如患者,男,64歲,既往史：萎縮性胃炎,接受雙聯(lián)抗血小板和雙聯(lián)抗凝治療,該方案有致消化道潰瘍的高危因素,臨床藥師建議臨床醫(yī)師應預防性給予質(zhì)子泵抑制劑治療,該建議被采納胡,整個過程未出現(xiàn)消化道出血的不良反應。又如某患者,57歲,男,患有穩(wěn)定性心絞痛、 左心室收縮功能不全、糖尿病,口服貝那普利,3d后咳嗽癥狀明顯,醫(yī)師給其停藥。臨床藥師認為,給予高?；颊哐芫o張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)應該盡早,而且可以從中受益。臨床藥師為臨床提供藥學服務的途徑和難以承受的副作用,不然的話都要強制使用,如此可以保護靶器官,并且保護靶器官是降壓治療的核心[6]臨床藥師提醒咳嗽可能為一過性的,建議繼續(xù)使用。醫(yī)師繼續(xù)應用其建議,數(shù)天后咳嗽癥狀消失。

4 討論

藥學監(jiān)護是近幾年國內(nèi)外醫(yī)院藥學領域的熱門話題,它是醫(yī)院進行醫(yī)療活動的重要環(huán)節(jié),并以合理用藥為核心,同時也是醫(yī)院藥劑科以新醫(yī)改為背景開始改革的重要方向。目前臨床藥師開展臨床工作還沒有一個成熟的模式,臨床藥師需要有較好的臨床思維, 根據(jù)各疾病治療特點優(yōu)選治療方案,找準工作切入點, 注重所選用藥物適應性和必要性,嚴格把握禁忌證,對治療窗小以及易受各種因素影響的抗凝藥物,更應注意觀察可能出現(xiàn)的不良反應或藥源性疾病,并提醒患者在飲食、用藥等各方面的注意事項,以減少不良事件發(fā)生,盡力保證患者用藥的安全、有效,減少不良事件發(fā)生。

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[5] Hughes S. EMEA issues warning on possible clopidogrel-PPI interaction,but is there really a problem?[J].Hear-twire,2009,6 (1)：19.

[6] 張京春,陳可冀.關于美國JNC-7高血壓指南的評述[J].中國中西醫(yī)結合雜志 ,2003,23 (10)：725.