李秀華新疆哈巴河縣人民醫(yī)院病案室，新疆哈巴河　836700

基層醫(yī)院病案管理中存在的問題及其相應(yīng)的改進措施

李秀華
新疆哈巴河縣人民醫(yī)院病案室，新疆哈巴河836700

過去的幾年，是我國醫(yī)療技術(shù)發(fā)展較為迅速的時期，醫(yī)改以及農(nóng)村合作醫(yī)療的大力實施，外加人們對自身健康素質(zhì)越來越重視，使得社會不同部門和各階層對病案信息資料的需求越來越廣泛。但是，當(dāng)前我國基層醫(yī)院病案管理過程中還存在諸多問題和缺陷，在很大程度上影響并制約著我國基層醫(yī)院病案管理的發(fā)展。該研究將關(guān)于基層醫(yī)院病案管理中存在的問題進行分析，并根據(jù)存在的問題提出針對性的改進措施，從而促進病案管理步入一個嶄新的臺階，更加適應(yīng)基層醫(yī)院的發(fā)展。

醫(yī)療技術(shù)；基層醫(yī)院；病案管理；問題；改進措施

［Abstract］A few years ago, a more rapid development of medical technology of the period, vigorously implement health care reform and rural cooperative medical care, plus the people more and more attention to the quality of their own health, so that different sectors of society and all sectors of the demand for medical record information more extensive. However, there are still many problems and shortcomings of the primary hospital medical records management process in the current, largely influence and restrict the development of China's primary hospital medical records management. This article on the primary hospital medical records management to analyze the problems and propose specific measures for improvement based on the existing problems, thus contributing to medical records management into a new level, more responsive to the development of grassroots hospitals.

［Key words］Medical technology; Primary hospital; Case management; Issues; Improving measures

醫(yī)院病案是指醫(yī)院在在患者進行醫(yī)療服務(wù)過程中形成的一種醫(yī)療方案,它涉及內(nèi)容較多,如：患者病情記錄、醫(yī)療處方、藥品使用等。隨著醫(yī)療技術(shù)的飛速發(fā)展,醫(yī)院病案管理又賦予了許多新的內(nèi)容。但是,對于基層醫(yī)院來說由于受到醫(yī)院規(guī)模、信息化技術(shù)等限制,使得當(dāng)前基層醫(yī)院病案管理中存在許多弊端,影響醫(yī)院的長治久安和協(xié)調(diào)發(fā)展[1]。該研究將以基層醫(yī)院病案管理中存在的問題進行分析,并根據(jù)存在的問題提出針對性的改進措施,現(xiàn)綜述如下。

1　基層醫(yī)院病案管理中存在的問題

醫(yī)院病案不僅能夠反應(yīng)患者病情、診療信息等相關(guān)記錄,同時也是醫(yī)院對患者進行下一階段診療數(shù)據(jù)和病歷討論的一線可靠原始數(shù)據(jù),通過病案管理能夠分析出醫(yī)院對患者的醫(yī)療效果、醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平以及患者的恢復(fù)情況等；同時,病案屬于醫(yī)療中的患者從入院到出院的原始檔案,它具有一定的法律效力,它不僅是處理醫(yī)療糾紛以及患者傷殘事故的重要法律依據(jù),也是了解患者出生、病情以及死亡的證據(jù)。當(dāng)前,基層醫(yī)院中病案管理水平相對較低,存在的問題也相對較多,具體如下。

1.1病案管理工作不到位,未形成標(biāo)準(zhǔn)化管理模式

目前,對數(shù)基層醫(yī)院由于受到經(jīng)濟條件、醫(yī)院的規(guī)模、醫(yī)療成本等限制使得醫(yī)院病案管理更多的停留在搜集、整理、裝訂以及保管中,對于病案管理中信息的提取、綜合分析以及二次開發(fā)利用研究相對較少[2]。同時,由于我國醫(yī)院病案管理起步較晚,國家對于醫(yī)院門診病案和住院病案缺乏統(tǒng)一的書寫和質(zhì)量評價方法；對于病案的借閱制度等也并沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。同時,對于基層醫(yī)院而言,醫(yī)院病案使用率相對比較低,尤其是對于一些疑難雜癥以及復(fù)雜病例挖掘明顯不足,基層醫(yī)院對于患者的診治更多地停留在自我經(jīng)驗基礎(chǔ)上,臨床上缺乏對于患者病案進行討論、分析和總結(jié),從而為醫(yī)療事故發(fā)生埋下隱患。

1.2病案書寫質(zhì)量不足

當(dāng)前,基層醫(yī)院病案書寫過程中存在較多問題,具體如下：①病案首頁存在較多問題,如：首頁缺項、未按照醫(yī)院統(tǒng)一的規(guī)范書寫、頁面不整潔等；②醫(yī)師進行病案書寫時比較潦草,難以正確辨認；③病案書寫時缺乏重點,對患者的治療缺乏明確的診斷或診斷錯誤等；④患者出院后,醫(yī)師不能及時完善相應(yīng)的記錄補充,對于死亡患者缺乏記錄,對于空白頁或醫(yī)院術(shù)語等出現(xiàn)不規(guī)范情況。部分醫(yī)院工作中雖然設(shè)置了相應(yīng)的管理人員,但是很少具備相對成形或比較完整的病案管理制度。此外,由于基層醫(yī)院檔案管理制度不夠健全,很多有價值、珍貴的醫(yī)療病案資源得不到有效的利用,導(dǎo)致病案的搜集效率相對比較低,不能夠充分利用醫(yī)療信息的科學(xué)化、信息化管理。

1.3基層醫(yī)院病案管理方法不當(dāng)

對于基層醫(yī)院而言,病案的管理更多的采用傳統(tǒng)方法進行管理,信息化電子病案管理醫(yī)院相對較少,使得很多病案管理方法不當(dāng),不能夠滿足新形勢下醫(yī)院的需求,不能做到“事中控制”[3]。眾所周知,患者的病案編號是病案的重要識別標(biāo)志,大部分基層醫(yī)院都是同一患者每來一次門診就發(fā)給一個新號,導(dǎo)致同一患者有多份病案,分散式管理冗雜的工作量,給病案管理帶來很多不必要的麻煩。

1.4病案管理人員參差不齊,人員結(jié)構(gòu)不合理

基層醫(yī)院由于規(guī)模相對比較小,從事醫(yī)院病案管理的人員無論是從病案管理的理論水平、專業(yè)技能等方面都存在明顯的差異,人員管理過程中結(jié)構(gòu)也不盡合理,其主要表現(xiàn)為：人員配備比較隨意,流動性也比較大,多數(shù)基層醫(yī)院病案管理人員為退休人員或從行政、護理等崗位轉(zhuǎn)調(diào)過來,真正的病案管理專業(yè)的人員相對比較少,這些人員思想比較老套和保守,知識面也比較狹窄,部分員工知識結(jié)構(gòu)不合理,學(xué)歷相對比較低,他們的管理水平存在一定的滯后性,并不能適應(yīng)醫(yī)院現(xiàn)代化要求,使得病案管理過程中難以做到科學(xué)性和有效性。

2　基層醫(yī)院病案管理改進措施

2.1加強領(lǐng)導(dǎo),完善機制

為了提高基層醫(yī)院病案管理,醫(yī)院相關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)必須從思想上提高認識,把病案管理納入醫(yī)院管理工的日程中,并且根據(jù)本院實際情況設(shè)置病案管理委員會,可以由醫(yī)院副院長擔(dān)任文員長,成員可以由醫(yī)院各個科室、部門等組成,并且定期邀請檔案管理資深人士進行指導(dǎo)[4]。此外,基層醫(yī)院必須建立科學(xué)、合理的規(guī)章制度,建立健全的崗位責(zé)任制度,并建立醫(yī)院病案的簽收、移交以及清點制度,并根據(jù)本院自身特點和內(nèi)部環(huán)境制定一套適合的工作程序模式,提高病案管理質(zhì)量。

2.2規(guī)范病案書寫格式

根據(jù)衛(wèi)生部2010年下發(fā)的《關(guān)于印發(fā)<病歷書寫基本規(guī)范>的通知》的要求,統(tǒng)一制作病歷單和電子版病案格式,通知各科室按要求規(guī)范病案填寫格式。需要手寫的病歷單均用藍黑墨水或碳素墨水填寫,字跡工整清晰,使用標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)學(xué)術(shù)語,必填項目需填寫完整,嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部下發(fā)的病歷書寫規(guī)范。

2.3完善管理方法

基層醫(yī)院病案管理是一門交叉學(xué)科技術(shù),醫(yī)院要善于對病案管理人員進行教育和引導(dǎo),改進和豐富現(xiàn)有的統(tǒng)計學(xué)方法,讓管理人員能夠直接參與信息分析,促進病案管理方法的系統(tǒng)化、科學(xué)化。針對同一患者存在若干病案號的情況,我院采取合并的解決方式,對已經(jīng)有多份病案存檔的患者都將舊號并入新號,最終只有一個號碼,對第一次就診的患者只發(fā)給一個病案號,以后再來我院就診時可隨時調(diào)閱并將病歷集中在一份病案中。而病案管理人員也應(yīng)該自我督促,對國際相關(guān)疾病分類等進行研究,提高綜合業(yè)務(wù)水平。

2.4加強投資,提高病案管理人員技能

基層醫(yī)院應(yīng)該加強病案管理投資,改善病案管理人員的工作環(huán)境,如：購置打印機、掃描儀等,對于規(guī)模較大的基層醫(yī)院甚至可以大膽使用計算機、管片等對病案進行保存。此外,醫(yī)院要合理配置病案管理人員,并組成合理的人才隊伍,并定期加強病案管理人員培訓(xùn)工作,組織病案管理人員深入學(xué)習(xí)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理條例》等,提高醫(yī)師自我保護意識[5]。同時,還應(yīng)該根據(jù)醫(yī)院的實際情況加大宣傳力度,提高醫(yī)師對于病案管理重要性的認知,讓他們能夠在日常工作中從自身做起,更加有利于病案管理人員開展有效的工作。

3　結(jié)語

基層醫(yī)院的病案管理是寶貴的醫(yī)療文件,對醫(yī)師的培養(yǎng)具有重要的參考價值。隨著我國醫(yī)療技術(shù)飛速發(fā)展,醫(yī)改及農(nóng)村合作醫(yī)療的大力實施,再加上人們越來越重視自己的身體,使得社會不同方面對于病案信息的資料需求越來越多。但是,當(dāng)前我國基層醫(yī)院病案管理過程中存在許多問題和缺陷,在很大程度上影響并制約著我國基層醫(yī)院病案更好地管理[6]。

基層醫(yī)院病案管理工作主要存在以下幾個方面的問題和不足,如：病案管理工作不到位,未形成標(biāo)準(zhǔn)化管理模式、病案書寫質(zhì)量不足、基層醫(yī)院病案管理方法不當(dāng)?shù)?這些問題嚴重抑制了基層醫(yī)院病案管理。因此,我院主要采取了加強領(lǐng)導(dǎo)、完善機制、提高管理人員技能等措施進行改進,從而提高病案管理水平,使得醫(yī)院向著更好、更快的方向發(fā)展,能夠以更好的狀態(tài)為病患提供服務(wù)。

[1] 楊傳花.醫(yī)院病案管理存在的問題與對策[J].中國實用醫(yī)藥,2011,6(3):267-268.

[2] 劉冰.醫(yī)院病案管理中存在的問題分析及解決方案[J].中國醫(yī)藥指南，2013,11(6):428-429.

[3] 毛甜甜,伍姍姍.醫(yī)院病案管理中存在的問題與改善措施[C]//中國醫(yī)院協(xié)會病案管理專業(yè)委員會第二十三屆學(xué)術(shù)會議論文集,2014.

[4] 陳昭省.病案管理中存在問題及解決措施[J].辦公室業(yè)務(wù),2014(1):112-113.

[5] 陳雄敏.實施精細化管理有效提高醫(yī)院病案管理質(zhì)量[J].中國管理信息化,2014(6):55.

[6] 張勇.基層醫(yī)院病案管理存在的問題分析及改進措施[J].中國病案，2008,9(10):3-4.

Primary Hospital Medical Record Management Problems and Corresponding Measures for Improvement

LI Xiuhua
Habahe County People's Hospital Medical Records Room，Habahe County，XinJiang,836700 China

R19

A

1672-5654(2015)02(b)-0119-02

李秀華(1966.10-),女,黑龍江佳木斯人,大專,病案副主任技師,研究方向：病案管理。

2014-11-20)