王鵬飛 張志偉 吳靜 杜威 王廣東

466000河南省周口協(xié)和骨科醫(yī)院創(chuàng)傷骨二科

四肢骨折術(shù)后“難取鋼板及打滑螺釘”取出技巧

王鵬飛 張志偉 吳靜 杜威 王廣東

466000河南省周口協(xié)和骨科醫(yī)院創(chuàng)傷骨二科

目的：探討四肢骨折術(shù)后“難取鋼板及打滑螺釘”的取出技巧。方法：2004年8月-2014年8月收治“難取鋼板及打滑螺釘”取出后患者32例，回顧性分析病例資料，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)與技巧。結(jié)果：32例難取鋼板及打滑螺釘經(jīng)過多種取出工具結(jié)合取出技巧，均成功將鋼板、螺釘完全取出，無一例再骨折發(fā)生，取出成功率100%。結(jié)論：內(nèi)固定材質(zhì)的不同、內(nèi)固定材料在體內(nèi)留置的時間、取內(nèi)固定的專用工具、術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)等都是決定內(nèi)固定鋼板及螺釘是否能夠順取出的因素，優(yōu)越的骨科工具加上豐富的取打滑螺釘技巧是手術(shù)成功的保證。

專業(yè)工具；經(jīng)驗(yàn)；技巧；滑釘

骨科醫(yī)師經(jīng)常會遇到取鋼板內(nèi)固定的患者，這種病例在臨床工作中是常常遇到的，同時也會遇到“難取鋼板及打滑螺釘[1]”的病例，一旦遇到這種病例骨科醫(yī)師都很頭痛，尤其是低年資醫(yī)師更是束手無策。如果您掌握了取內(nèi)固定技巧，尤其掌握了取“打滑螺釘”的技巧和經(jīng)驗(yàn)[2]，那就大大提高了內(nèi)固定取出的成功率。

資料與方法

2004年8月-2014年8月收治“難取鋼板及打滑螺釘”取出后患者32例，男22例，女10例。年齡6～63歲，平均年齡34.5歲?；颊呔鶠樗闹钦郏鶠楣钦垆摪?、螺釘內(nèi)固定術(shù)后，均為“難取鋼板及打滑螺釘”。根據(jù)骨折部位分為：上肢10例，下肢22例；肱骨干3例，尺骨2例，橈骨2例，橈骨小頭1例，掌骨2例，股骨頸2例，股骨干6例，脛骨干4例，脛骨平臺1例，粗隆間2例，股骨髁部1例，脛骨遠(yuǎn)端1例，腓骨骨折1例，距骨1例，跟骨3例。根據(jù)鋼板材質(zhì)分為：不銹鋼材料7例；鈦合金材料25例。根據(jù)螺釘尾部形狀分為“一”字型4例，“+”字型3例?！皟?nèi)三角”1例，“內(nèi)四角”2例，“內(nèi)六角”16例，“內(nèi)六梅花”6例。

方法：遇到“打滑螺釘”醫(yī)師不要緊張，緊張不僅不能幫助術(shù)者，反而會影響術(shù)者，讓術(shù)者變的不冷靜，對成功取出內(nèi)固定更加不利，術(shù)者應(yīng)該鎮(zhèn)靜，想方法、想對策。術(shù)中遇到鋼板或螺釘周圍有大量骨痂包裹時，不要慌著擰螺釘，應(yīng)該首先將這些骨痂鑿掉，尤其是螺釘螺帽周圍的骨痂，需要用小窄鑿將其剔干凈，再擰出螺釘時能減少螺釘后方的阻力，有利于螺釘?shù)臄Q出。用磨鉆將螺釘螺帽磨掉是一種辦法[3]，這種方法適用于發(fā)現(xiàn)1～2枚的打滑螺釘，螺帽磨掉后，先將鋼板撬掉，再用咬骨鉗將剩余的螺釘部分?jǐn)Q掉即可。筆者發(fā)現(xiàn)工業(yè)鉆頭比醫(yī)用鉆頭更鋒利，但磨削時起熱較快，要用兩個注射器交替對磨鉆進(jìn)行沖水降溫，以防高溫對周圍組織造成醫(yī)源性傷害。磨掉的金屬碎屑應(yīng)清理干凈，清剪掉金屬碎屑污染嚴(yán)重的軟組織，關(guān)閉切口前用“脈沖槍”對切口反復(fù)多次沖洗[4]，直至金屬碎屑完全清理干凈。單枚的螺釘或斷釘，尾部有部分外露的，用咬骨鉗子咬著螺釘尾部即可將其擰掉。如果釘子依然很牢固的話，用小號的“齒狀套筒”在釘子周圍擴(kuò)一擴(kuò)，使其松動后，再將其擰掉，沒有齒狀套筒的，也可用1.5或2.0的短克氏針對螺釘周圍進(jìn)行鉆孔，使螺釘松動，再用咬骨鉗咬緊螺釘尾部將其擰出。鋼板稍薄一些的，在滑釘釘孔處用“齒狀套筒”對其環(huán)狀擴(kuò)大切割，切割后，釘帽不再對鋼板起把持作用，可先將鋼板去掉，再用咬骨鉗夾持螺釘尾部將螺釘擰掉。大力剪將鋼板剪斷，旋轉(zhuǎn)剪斷后的鋼板帶動螺釘反向旋轉(zhuǎn)，從而使螺釘擰掉，這種辦法的風(fēng)險(xiǎn)性較大，操作不當(dāng)會導(dǎo)致再骨折的發(fā)生。

結(jié)果

32例“難取鋼板及打滑螺釘”經(jīng)過以上技巧方法均成功取出。1例橈骨鋼板、螺釘取出過程中發(fā)生了骨質(zhì)劈裂，術(shù)后給予前臂夾板固定4周，未發(fā)生再骨折。

討論

骨折后使用的內(nèi)固定材料材質(zhì)多種多樣，比較常用的材質(zhì)如不銹鋼材料、鈦合金材料、記憶合金材料、鉭金屬材料、可吸收材料等。現(xiàn)在臨床上使用材料最多的是鈦合金材料，由于這種材料與骨骼的相容性較好、體內(nèi)排異反應(yīng)小、不易感染、不易發(fā)生電解、有利于骨折的愈合等優(yōu)點(diǎn)，臨床使用較廣泛，這種材質(zhì)可長時間留置于體內(nèi)，故術(shù)后可以不必將其取出，尤其是特殊部位，如骨盆、髖臼鋼板[5]、易擰入關(guān)節(jié)軟骨內(nèi)的螺釘?shù)取?/p>

骨折術(shù)后取出內(nèi)固定的因素：①骨折術(shù)后因內(nèi)固定材料發(fā)生了排異反應(yīng)，骨折內(nèi)固定術(shù)后繼發(fā)感染，骨折術(shù)后內(nèi)固定鋼板、螺釘發(fā)生了斷裂或松動，影響了關(guān)節(jié)的活動度，引起皮膚、組織不適應(yīng)，以再次治療為目的將其取出。②兒童骨折內(nèi)固定術(shù)后，術(shù)后數(shù)周或數(shù)月X線片顯示原骨折處愈合良好，為了不影響兒童的生長發(fā)育而將內(nèi)固定取出。③患者本人的主觀意愿，不想讓自己的體內(nèi)存留“異物”而決定將內(nèi)固定取出。

內(nèi)固定順利取出的四要素：①技巧：詳見處理方法。②工具[6]：各種規(guī)格、型號的工具齊全。工具鋼材質(zhì)量好，是取出內(nèi)固定材料的前提保證。專業(yè)的、設(shè)計(jì)精良的工具使用起來得心應(yīng)手，縮短了手術(shù)時間，提高了內(nèi)固定取出的成功率。③力量：螺釘在骨質(zhì)內(nèi)保留的時間越長，骨長入就越多，螺釘螺紋的接觸面積越大，阻力就越大，擰出螺釘時，需要一定的力量。④團(tuán)隊(duì)配合：手術(shù)臺上、臺下的協(xié)調(diào)配合。難取的內(nèi)固定會延長手術(shù)時間，本可十幾分鐘取出的鋼板螺釘，因遇到“打滑螺釘”而可能變成數(shù)個小時才能結(jié)束的手術(shù)。麻醉效果，術(shù)中生命體征是否平穩(wěn)，出血是否過多等對麻醉醫(yī)師就提出了更高的要求?；颊咝g(shù)野的顯露，對取內(nèi)固定是有幫助的，參與手術(shù)的助手將拉鉤拉好，顯露好術(shù)野，盡可能的讓術(shù)者看清楚螺釘所在的位置和置釘方向。遇到“難取鋼板及打滑螺釘”術(shù)中輪番上臺十幾個醫(yī)生筆者都親身經(jīng)歷過，術(shù)中要群策群力，發(fā)揮集體智慧。

取內(nèi)固定失敗的病例很多，有的是鋼板、螺釘都沒有取掉。有的是鋼板去掉了，剩下一枚或幾枚斷釘沒有取干凈。有的是在取內(nèi)固定的過程中發(fā)生了再次骨折。有的是固定取出不久(因取斷釘、擴(kuò)孔過大、過多，皮質(zhì)骨破壞較重)發(fā)生再骨折。有的是在取鋼板的過程中發(fā)生了血管、神經(jīng)損傷，嚴(yán)重的會危及生命，或肢體不保，術(shù)后常見后遺癥有感覺、運(yùn)動障礙等。骨科取內(nèi)固定，多數(shù)醫(yī)生及患者都認(rèn)為是簡單的小手術(shù)，但是在實(shí)際臨床工作中，遇到了“難取鋼板及打滑螺釘”真的比一臺復(fù)雜的骨折手術(shù)都難做的多。術(shù)者只有掌握了取內(nèi)固定技巧，使用合適的工具，利用強(qiáng)大的力量，再加上團(tuán)隊(duì)配合，耐心細(xì)致，才能取出“難取鋼板及打滑螺釘”。

[1]楊震龍,馬夢昆,解京明.螺絲斷釘及釘帽打滑時螺釘?shù)娜〕龇椒╗J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2010,(4):376.

[2]朱敏,徐永清,丁晶,等.一種取滑絲螺釘?shù)姆椒╗J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2012,(5): 54-55.

[3]國華,吳壽辰,胡宏偉,等.骨科防飛屑電動磨削器的研制及應(yīng)用[J].中國矯形外科雜志,2010,(18):897.

[4]羅德軍,趙宏斌,周旭,等.脈沖沖洗加負(fù)壓封閉引流及開放植骨治療慢性骨髓炎[J].中國骨傷,2010,(8):631-633.

[5]張奉琪,張英澤,潘進(jìn)社,等.骨盆前環(huán)后環(huán)骨折與骨盆動脈損傷的相關(guān)研究[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2005,20(8):505-507.

[6]鄭玉峰，奚廷斐,魏世成.骨科器械國內(nèi)外產(chǎn)業(yè)狀況[J].新材料產(chǎn)業(yè),2007,(11):20-23.

Technique for'hard getting steel plate and the sliding screw'after limbs fracture

Wang Pengfei,Zhang Zhiwei,Wu Jing,Du wei,Wang Guangdong
The Sencond Traumatic Orthopedics,Union Orthopaedics Hospital of Zhoukou,Henan Province 466000

Objective:To explore the skills of taking out‘hard getting steel plate and the sliding screw’after limbs fracture. Methods:The 32 cases of data about‘hard getting steel plate and the sliding screw’from August 2004 to August 2014 were analyzed retrospectively and the experience and skills were summed up.Results:32 cases of steel plate and sliding screw were taken out successfully through a variety of tools combined the skills,and the steel plate and screw are removed completely.There was no case of fracture occurance,and the success remove rate was 100%.Conclusions:The differences of internal fixation material, the indwelling time of internal fixation materials in the body,the special tools of internal fixation and the experience of performer all were the factors deciding whether the plates and screws in internal fixation could be taken out,and the superior bone tools and rich technique for takding out sliding screw were the assurance of successful operation.

Professional tools;Experience;Skills;Slide nail

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.7.30