李玉梅，黃 海

(1 南方醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院，廣東 廣州 510515，994607988@qq.com;2 廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院，廣東 廣州 510010)

·臨終關(guān)懷·

關(guān)于社區(qū)臨終關(guān)懷發(fā)展模式的SWOT分析與思考

李玉梅1，2，黃 海2*

(1 南方醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院，廣東 廣州 510515，994607988@qq.com;2 廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院，廣東 廣州 510010)

運(yùn)用SWOT分析法分析了我國(guó)社區(qū)臨終關(guān)懷發(fā)展模式的優(yōu)勢(shì)、劣勢(shì)以及所面對(duì)的發(fā)展機(jī)會(huì)與威脅，并根據(jù)我國(guó)國(guó)情，提出我國(guó)發(fā)展社區(qū)臨終關(guān)懷要遵循的五項(xiàng)基本原則，并提出以下六個(gè)方面的措施:宣傳臨終關(guān)懷，加強(qiáng)死亡教育;加強(qiáng)臨終關(guān)懷專業(yè)人員的教育與培訓(xùn)，充分發(fā)揮社會(huì)志愿者作用;規(guī)范社區(qū)臨終關(guān)懷服務(wù)內(nèi)容;進(jìn)一步明確社區(qū)臨終關(guān)懷資金籌措方向和比例;平衡區(qū)域內(nèi)外社區(qū)臨終關(guān)懷發(fā)展;建立社區(qū)臨終關(guān)懷監(jiān)管體系。

社區(qū);臨終關(guān)懷;發(fā)展模式;SWOT分析;基本原則

臨終關(guān)懷是通過(guò)早期識(shí)別與評(píng)估，在生理、心理、精神層面為臨終病人和家庭提供預(yù)防、緩解痛苦，提高生存質(zhì)量，尊重生命的服務(wù)。我國(guó)臨終關(guān)懷事業(yè)起步晚，經(jīng)過(guò)二十多年的發(fā)展，臨終關(guān)懷服務(wù)機(jī)構(gòu)成為醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的補(bǔ)充力量。社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為臨終關(guān)懷服務(wù)的主力軍，在實(shí)踐領(lǐng)域中發(fā)揮著重要作用，其規(guī)范化、制度化運(yùn)行有利于推動(dòng)我國(guó)臨終關(guān)懷事業(yè)健康、有序發(fā)展。

SWOT分析法，又稱態(tài)勢(shì)分析法，用于分析、確定組織自身的競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)(Strength)與劣勢(shì)(Weakness)、外部發(fā)展機(jī)會(huì)(Opportunity)與威脅(Threats)，從而得出決策性的結(jié)論用于制定組織計(jì)劃、確定組織目標(biāo)。通過(guò)SWOT分析法，探討我國(guó)社區(qū)臨終關(guān)懷發(fā)展模式，提出建議與舉措，以期為我國(guó)臨終關(guān)懷事業(yè)發(fā)展提供借鑒。

1 社區(qū)臨終關(guān)懷發(fā)展模式SWOT分析

1.1 社區(qū)臨終關(guān)懷內(nèi)部環(huán)境

1.1.1 優(yōu)勢(shì)分析。

其一，與綜合性醫(yī)院相比，社區(qū)臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)地理距離較短、空間位置優(yōu)越，既降低患者及其家屬的往返時(shí)間成本，又可為臨終者提供相對(duì)安靜、舒適的環(huán)境。其二，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)流程簡(jiǎn)單、便捷，患者可充分享受醫(yī)療資源與服務(wù)，保證了臨終關(guān)懷服務(wù)護(hù)理過(guò)程的連續(xù)性與完整性。其三，社區(qū)臨終關(guān)懷服務(wù)對(duì)象清晰:疾病晚期患者或臨終者;服務(wù)目的明確:減輕痛苦，提高生存質(zhì)量，體現(xiàn)人性尊嚴(yán)的臨終服務(wù)?；诖朔N現(xiàn)狀，社區(qū)臨終關(guān)懷服務(wù)能有效避免實(shí)施過(guò)度的醫(yī)療搶救活動(dòng)，更能節(jié)約醫(yī)療資源，提高患者及其家屬的經(jīng)濟(jì)承受能力。

1.1.2 劣勢(shì)分析。

近幾年，我國(guó)臨終關(guān)懷事業(yè)發(fā)展加快，但各地文化習(xí)俗、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、地方政策傾斜程度等因素存在差異性，區(qū)域性社區(qū)臨終關(guān)懷發(fā)展十分不平衡，覆蓋面小。其次，由于我國(guó)臨終關(guān)懷起步晚，社區(qū)臨終關(guān)懷服務(wù)內(nèi)容不規(guī)范，服務(wù)多樣性需求不足，真正適合我國(guó)實(shí)際情況的臨終關(guān)懷服務(wù)體系與行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)有待統(tǒng)一。最后，與一般護(hù)理相比，因服務(wù)對(duì)象與服務(wù)目的不同，臨終關(guān)懷護(hù)理要求更高，但社區(qū)臨終關(guān)懷專業(yè)性教育及繼續(xù)教育尚未開展，我國(guó)護(hù)理人員臨終關(guān)懷行為評(píng)分較低，整體水平不高。［1］

1.2 社區(qū)臨終關(guān)懷外部環(huán)境

1.2.1 機(jī)會(huì)分析。

人口老齡化背景下，整合養(yǎng)老服務(wù)與臨終關(guān)懷服務(wù)是公眾需求所向。全國(guó)老齡工作委員會(huì)辦公室于2006年發(fā)布《中國(guó)人口老齡化發(fā)展趨勢(shì)預(yù)測(cè)研究報(bào)告》，自2001年我國(guó)已進(jìn)入快速老齡化階段。［2］社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)集老年生活護(hù)理、養(yǎng)老服務(wù)與臨終關(guān)懷服務(wù)于一體，可為老年人及臨終者提供全方位、多層次的基礎(chǔ)照護(hù)。這既能有效減少遭遺棄的老年人及臨終者，解決老人晚年養(yǎng)老難的問題，又能為家屬提供一個(gè)“行孝送終”的場(chǎng)所，符合我國(guó)道德文化的要求。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是衛(wèi)生發(fā)展的方向，臨終關(guān)懷是社會(huì)發(fā)展的需要。世界衛(wèi)生組織指出，社區(qū)形式衛(wèi)生服務(wù)是最基本的、必不可少的。2009年中共中央國(guó)務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中明確指出:完善以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為基礎(chǔ)的新型城市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展雖然起步晚，但近幾年的發(fā)展速度卻相當(dāng)迅速。由此可見，中國(guó)將大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將成為臨終關(guān)懷服務(wù)的主要承載體。

據(jù)相關(guān)報(bào)道，我國(guó)每年由于惡性腫瘤死亡的人數(shù)在180萬(wàn)到200萬(wàn)之間，過(guò)去30年的癌癥死亡率增加80%。［3］癌癥晚期病人增多，臨終關(guān)懷服務(wù)也越來(lái)越重要，社區(qū)臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)既可以緩解疾病疼痛，安撫病人，又有利于臨終關(guān)懷事業(yè)的良好發(fā)展。

1.2.2 威脅分析。

傳統(tǒng)生死觀對(duì)臨終關(guān)懷沖擊最大，表現(xiàn)為“喜生惡死”與回避。［4］在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，中國(guó)傳統(tǒng)文化的“孝”常表現(xiàn)為在醫(yī)學(xué)判斷為不可能治愈的情況下拒絕將死亡事實(shí)告訴病人，并且對(duì)病人隱瞞病情，甚至不惜付出一切代價(jià)，延長(zhǎng)生命時(shí)間。這種不考慮生命質(zhì)量高低，只要求對(duì)親人的生命負(fù)責(zé)到底的行“孝”方式，致使臨終關(guān)懷服務(wù)形同虛設(shè)，沒有把病人的身體狀況和真實(shí)需求放在首位，更無(wú)法做到關(guān)愛生命、尊重病人。

社區(qū)臨終關(guān)懷資金籌措方向與比例不明確。目前，社會(huì)醫(yī)療保障系統(tǒng)尚未把養(yǎng)老服務(wù)與臨終關(guān)懷納入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)或低額醫(yī)療保障范圍，養(yǎng)老服務(wù)與臨終關(guān)懷未列入基本衛(wèi)生保健服務(wù)之中。由于貧富差距大，通過(guò)自籌方式享受臨終關(guān)懷服務(wù)，往往成為了富人的專有權(quán)利，部分臨終者無(wú)法進(jìn)入社區(qū)臨終關(guān)懷服務(wù)系統(tǒng)。資金籌措渠道不順暢，責(zé)任主體互相推諉，導(dǎo)致我國(guó)社區(qū)臨終關(guān)懷易受經(jīng)濟(jì)因素的影響。

缺少社區(qū)臨終關(guān)懷發(fā)展制度。建立嚴(yán)格、規(guī)范的服務(wù)對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)與審查制度，進(jìn)一步明確社區(qū)臨終關(guān)懷服務(wù)內(nèi)容與收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，［5］是我國(guó)發(fā)展社區(qū)臨終關(guān)懷的重要內(nèi)容?，F(xiàn)階段，我國(guó)臨終關(guān)懷發(fā)展缺少相關(guān)政策法規(guī)的扶持，缺乏社區(qū)臨終關(guān)懷正規(guī)運(yùn)作章程、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)管制度，這些是導(dǎo)致我國(guó)臨終關(guān)懷發(fā)展緩慢的重要原因。

2 發(fā)展社區(qū)臨終關(guān)懷要遵循的基本原則

2.1 以人為本

以人為本原則要求臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)服務(wù)中心是“人”而不是“病”，基本醫(yī)療護(hù)理、心理護(hù)理與關(guān)懷同等重要。［6］應(yīng)從“社會(huì)人”的角度全面兼顧病人的生理、心理及社會(huì)需求，首要考慮病人的身體狀況和真實(shí)需求，尊重病人的訴求，充分維護(hù)其尊嚴(yán)。

2.2 持續(xù)性

持續(xù)性原則體現(xiàn)在病人生前到死后全過(guò)程的服務(wù)，它要求社區(qū)臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)深入了解病人及其家庭狀況，為病人及其家屬提供完整的醫(yī)療、護(hù)理、精神等多方面、全方位的照護(hù)。

2.3 尊重客觀事實(shí)

社區(qū)臨終關(guān)懷服務(wù)對(duì)象是醫(yī)學(xué)判斷為救治無(wú)望的疾病晚期患者。尊重客觀事實(shí)原則要求社區(qū)臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)依據(jù)醫(yī)學(xué)科學(xué)為臨終病人提供合適的醫(yī)學(xué)護(hù)理服務(wù)，提高其生存質(zhì)量，避免以過(guò)度醫(yī)療的方式延長(zhǎng)生命時(shí)間導(dǎo)致臨終患者生活質(zhì)量降低。

2.4 團(tuán)隊(duì)合作

團(tuán)隊(duì)合作原則要求社區(qū)臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)協(xié)調(diào)配合社區(qū)內(nèi)外衛(wèi)生資源及社會(huì)公眾力量，明確落實(shí)權(quán)利與職責(zé)，形成高效、有序的綜合性工作團(tuán)隊(duì)。團(tuán)隊(duì)合作的常見形式包括醫(yī)務(wù)人員之間的合作、醫(yī)務(wù)人員與病人及其家屬的合作、醫(yī)務(wù)人員與社會(huì)志愿者的合作。

2.5 重視家庭元素

重視家庭元素原則是中國(guó)傳統(tǒng)文化講究“落葉歸根”的體現(xiàn)，要求社區(qū)臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)提供具備家庭元素的養(yǎng)老送終環(huán)境及家庭式的專業(yè)護(hù)理，［7］并根據(jù)需求提供家庭病床和其它家庭服務(wù)。

3 推進(jìn)社區(qū)臨終關(guān)懷發(fā)展的思考

社區(qū)臨終關(guān)懷作為一種特殊的衛(wèi)生保健服務(wù)，是一種整體性、全面性、積極性的關(guān)懷照護(hù)，體現(xiàn)了對(duì)生命價(jià)值的肯定與尊重。推進(jìn)社區(qū)臨終關(guān)懷發(fā)展，既可緩解老齡化背景下的養(yǎng)老難狀況，又可進(jìn)一步滿足疾病晚期病人對(duì)臨終關(guān)懷的迫切要求。

3.1 開展臨終關(guān)懷宣傳，加強(qiáng)死亡教育

借鑒國(guó)外經(jīng)驗(yàn)，醫(yī)療衛(wèi)生部門和社會(huì)公益組織傾注很大力量對(duì)臨終關(guān)懷進(jìn)行宣傳教育，鼓勵(lì)公眾參與臨終關(guān)懷事業(yè)的建設(shè)。廣泛利用宣傳力量，加大宣傳力度，多渠道、多方式的向民眾闡明臨終關(guān)懷事業(yè)的必要性;采取政府導(dǎo)向，媒體網(wǎng)絡(luò)傳遞，社會(huì)輿論助力，從學(xué)校基本素質(zhì)教育、社會(huì)公德與精神文明建設(shè)、公益文化活動(dòng)等多層次宣傳臨終關(guān)懷，樹立科學(xué)的生死觀，構(gòu)建合理的行孝模式，倡導(dǎo)公眾參與臨終關(guān)懷事業(yè)。尤其是加強(qiáng)偏遠(yuǎn)山區(qū)及經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)的死亡教育，提高當(dāng)?shù)孛癖妼?duì)臨終關(guān)懷的認(rèn)知度，引導(dǎo)其科學(xué)對(duì)待死亡，減輕對(duì)死亡的恐懼。

3.2 加強(qiáng)臨終關(guān)懷專業(yè)人員的教育與培訓(xùn)，充分發(fā)揮社會(huì)志愿者作用

教育部門應(yīng)重視臨終關(guān)懷的在校教育，增加醫(yī)學(xué)生臨終關(guān)懷課程，為醫(yī)學(xué)院校配備臨終關(guān)懷師資力量。社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及上級(jí)公共事業(yè)管理部門互相協(xié)助，為社區(qū)臨終關(guān)懷專業(yè)人員建立完善的繼續(xù)教育、培訓(xùn)、認(rèn)證與監(jiān)督管理機(jī)制，實(shí)施績(jī)效管理與激勵(lì)政策，不斷拓寬教育、培訓(xùn)、認(rèn)證的平臺(tái)，打造專業(yè)化服務(wù)團(tuán)隊(duì);社區(qū)組織志愿者以“為己養(yǎng)老”方式進(jìn)行服務(wù)活動(dòng)，記錄累計(jì)服務(wù)時(shí)間，并給予一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。完善對(duì)社會(huì)志愿者的補(bǔ)償、激勵(lì)與培訓(xùn)制度，充分利用人力資源，為推進(jìn)我國(guó)臨終關(guān)懷專業(yè)化奠定基礎(chǔ)。

3.3 規(guī)范社區(qū)臨終關(guān)懷服務(wù)內(nèi)容

可借鑒臨床路徑的實(shí)際操作意義，設(shè)立并制定針對(duì)臨終關(guān)懷可能采取的服務(wù)路線與方案，采用臨終關(guān)懷服務(wù)路線既可避免各社區(qū)臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)提供服務(wù)的隨意性，規(guī)范服務(wù)內(nèi)容，滿足臨終者家屬的要求，又可有效遏制浪費(fèi)醫(yī)療資源的行為。當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生部門或公共事業(yè)管理部門在充分視察調(diào)研后可制定符合當(dāng)?shù)貙?shí)際情況的臨終關(guān)懷服務(wù)路線，并報(bào)告上級(jí)部門，經(jīng)審查、核實(shí)后方能統(tǒng)一實(shí)施。臨終關(guān)懷服務(wù)路線可包括:患者的心理安慰、家庭成員的安慰、疼痛的處理、并發(fā)癥處理、生活護(hù)理指導(dǎo)及其他對(duì)癥處理，［8］為臨終者及家屬提供最佳的服務(wù)。

3.4 進(jìn)一步明確社區(qū)臨終關(guān)懷資金籌措方向和比例

結(jié)合醫(yī)療保險(xiǎn)、個(gè)人自籌、單位及社會(huì)廣泛支持確定臨終關(guān)懷資金籌集制度，該制度以國(guó)家、集體出資為主，個(gè)人分?jǐn)倿檩o，社會(huì)支持為補(bǔ)充，從而有利于供方愿意出力，需方愿意利用的長(zhǎng)期雙效的局面形成。［9］保障資金籌措渠道順暢，減少由于經(jīng)濟(jì)因素不能享受臨終關(guān)懷服務(wù)的案例，推進(jìn)我國(guó)臨終關(guān)懷事業(yè)全民化的發(fā)展進(jìn)程。

3.5 平衡區(qū)域內(nèi)外社區(qū)臨終關(guān)懷發(fā)展

合理調(diào)配全國(guó)范圍內(nèi)的衛(wèi)生資源，建立臨終關(guān)懷專項(xiàng)衛(wèi)生資源分配制度，以解決區(qū)域社區(qū)臨終關(guān)懷資源短缺問題，擴(kuò)大臨終關(guān)懷的覆蓋面。加大對(duì)落后地區(qū)的政策、經(jīng)濟(jì)與人才的支持力度，保證臨終關(guān)懷事業(yè)的順利開展。同時(shí)，區(qū)域內(nèi)社區(qū)臨終關(guān)懷的發(fā)展也應(yīng)堅(jiān)持協(xié)調(diào)共濟(jì)的原則，堅(jiān)持先進(jìn)單位與落后單位的聯(lián)動(dòng)管理，促進(jìn)區(qū)域內(nèi)臨終關(guān)懷的平衡發(fā)展。

3.6 建立社區(qū)臨終關(guān)懷監(jiān)管體系

社區(qū)臨終關(guān)懷監(jiān)管體系的框架應(yīng)當(dāng)以當(dāng)?shù)卣疄橹鲗?dǎo)，以政府授權(quán)的專業(yè)監(jiān)管機(jī)構(gòu)為主體，群眾監(jiān)督與媒體輿論共同參與為主。開發(fā)一套專門針對(duì)社區(qū)臨終關(guān)懷的管理系統(tǒng)，監(jiān)督管理過(guò)程包括公共衛(wèi)生資源利用狀況、醫(yī)療人員準(zhǔn)入管理、護(hù)理行為與護(hù)理服務(wù)質(zhì)量、收費(fèi)管理與干預(yù)等。

［1］ 申進(jìn)新，毛慧芬，王艷蕊，等.二級(jí)醫(yī)院臨床護(hù)理人員臨終關(guān)懷認(rèn)知及影響因素調(diào)查［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2007，22(7):58－59.

［2］ 全國(guó)老齡工作委員會(huì)辦公室.中國(guó)人口老齡化發(fā)展趨勢(shì)預(yù)測(cè)研究報(bào)告［N］.中國(guó)社會(huì)報(bào)，2006－02－27(6).

［3］ 蘇永剛，馬娉.陳曉陽(yáng).英國(guó)臨終關(guān)懷現(xiàn)狀分析及對(duì)中國(guó)的啟示［J］.山東社會(huì)科學(xué)，2012，(2): 48－54.

［4］ 郭文杰，楊林，史鈾，等.舶來(lái)還是本土植根?——臨終關(guān)懷的本土化困境［J］.醫(yī)學(xué)爭(zhēng)鳴，2013，4 (6):23－26.

［5］ 趙媛.我國(guó)臨終關(guān)懷現(xiàn)狀及發(fā)展措施［J］.大理學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，(12):70－72.

［6］ 唐美芳.社區(qū)臨終關(guān)懷病人護(hù)理的新進(jìn)展［J］.求醫(yī)問藥，2013，11(2):395.

［7］ 李霞，付偉.老齡化背景下社區(qū)老年人群對(duì)臨終關(guān)懷的需求及對(duì)策研究［J］.健康研究，2012，32 (2):143－146.

［8］ 樊春慧.癌癥病人的社區(qū)臨終關(guān)懷管理［J］.海南醫(yī)學(xué)，2008，19(7):83.

［9］ 劉瑛，袁長(zhǎng)蓉，沈潔，等.我國(guó)姑息照護(hù)服務(wù)模式的理論探索［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2008，11(4A): 602－603.

〔修回日期 2015－02－09〕

〔編 輯 李恩昌〕

SWOT Analysis and Reflection on Community Hospice Care Mode

LI Yumei1，2，HUANG Hai2
(1 Graduate School of Southern Medical University，Guangzhou 510515，China，E－mail:994607988@qq.com; 2 Guangzhou General Hospital of Guangzhou Military Command，Guangzhou 510010，China)

This paper analyzed the strengths，weaknesses，opportunities and threats on development mode of community hospice care by SWOT method.According to the situation of our country，the authors put forward five basic principles and the measures of the following six aspects:to advertise hospice care and strengthen education of death;to strengthen the hospice care professional education and training，and fully give play to the role of social volunteers;the specification of community hospice service content;further to define the finance proportion and direction of community hospice care;to balance community hospice care development inside and outside the region; to set up community hospice care regulation system.

Comumunity;Hospice Care;Development Mode;SWOT Analysis;Basic Principle

R48

A

1001－8565(2015)02－0178－03

2014－12－06〕

* 通訊作者，E－mail:whzyyhh@126.com