李 娜，彭云鵬，支國(guó)成，武 霞

(1白求恩醫(yī)務(wù)士官學(xué)校訓(xùn)練部圖書(shū)館，河北 石家莊 050081，lina98507@126.com;2武警河北總隊(duì)醫(yī)院口腔科，河北 石家莊 050081)

以空鼻綜合征為例分析醫(yī)患沖突產(chǎn)生的原因及對(duì)策

李 娜1，彭云鵬1，支國(guó)成1，武 霞2

(1白求恩醫(yī)務(wù)士官學(xué)校訓(xùn)練部圖書(shū)館，河北 石家莊 050081，lina98507@126.com;2武警河北總隊(duì)醫(yī)院口腔科，河北 石家莊 050081)

以醫(yī)源性疾病空鼻綜合征為例分析引發(fā)醫(yī)患沖突的原因有:醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)的局限，信息不對(duì)稱造成醫(yī)患交流不暢，環(huán)境污染引起疾病譜系變化。針對(duì)此提出了遏制醫(yī)患沖突的對(duì)策:加強(qiáng)業(yè)務(wù)規(guī)范建設(shè)，提高服務(wù)水平;加強(qiáng)法治建設(shè)，促進(jìn)醫(yī)患形成基本共識(shí)。

醫(yī)源性疾病;空鼻綜合征;醫(yī)學(xué)倫理學(xué);醫(yī)患沖突

1 醫(yī)源性疾病與醫(yī)患沖突

醫(yī)源性疾病是指在診治和預(yù)防疾病過(guò)程中，由于醫(yī)護(hù)人員各種言行、措施不當(dāng)而造成不利于患者身心健康的疾病。而空鼻綜合征(癥)是一種典型的醫(yī)源性疾病。［1］這種疾病引起的醫(yī)患惡性沖突在近年呈高發(fā)態(tài)勢(shì)。2007年至今，發(fā)生了7起由空鼻綜合征引發(fā)的惡性事件，有14名醫(yī)務(wù)人員受到嚴(yán)重傷害甚至死亡。據(jù)有關(guān)數(shù)據(jù)，2012年全國(guó)共發(fā)生惡性傷醫(yī)案件11起，死傷35人，其中發(fā)生在耳鼻喉科的有3起，醫(yī)護(hù)人員死傷7人。［2］醫(yī)患糾紛的復(fù)雜性和醫(yī)源性疾病的特殊性，提示人們必須有針對(duì)性地研究具體問(wèn)題。

2 醫(yī)源性疾病引發(fā)的醫(yī)患沖突原因辨析

2.1 醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)的局限

2014年4月，筆者檢索萬(wàn)方數(shù)據(jù)平臺(tái)和中國(guó)知網(wǎng)，共檢得近15年來(lái)的相關(guān)文獻(xiàn)39篇。最早發(fā)文的是王軼鵬等人撰寫(xiě)的《空鼻綜合征》一文，該論文報(bào)道了白求恩醫(yī)科大學(xué)第三臨床學(xué)院耳鼻咽喉科1996～2000年間被診斷為空鼻綜合征的患者達(dá)14例。這些患者均經(jīng)歷過(guò)包括鼻甲切除性手術(shù)在內(nèi)的各種鼻腔手術(shù)，其中近半數(shù)已經(jīng)伴有精神壓抑癥狀。［3］2011年，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院的耳鼻咽喉科醫(yī)生，也發(fā)表論文指出空鼻綜合征病因與最常見(jiàn)的鼻黏膜破壞性手術(shù)有關(guān)，大約20%的患者會(huì)在下鼻甲切除后發(fā)展成空鼻綜合征，并建議凡涉及鼻甲黏膜破壞性手術(shù)均須禁止，例如激光燒蝕、嚴(yán)重電灼等，呼吁耳鼻咽喉科醫(yī)生應(yīng)以謹(jǐn)慎的態(tài)度來(lái)行鼻甲切除術(shù)，防止由于鼻甲手術(shù)后發(fā)生空鼻綜合征的后遺癥。［4］溫嶺殺醫(yī)案的兇手，正是接受了雙側(cè)下鼻甲黏膜下部分微創(chuàng)切除術(shù)后引發(fā)的空鼻綜合征。據(jù)空鼻綜合征患者反映，他們到處求醫(yī)問(wèn)診時(shí)，大多數(shù)醫(yī)生對(duì)這個(gè)疾病不甚了解，只有少數(shù)大醫(yī)院水平較高的醫(yī)生有能力辨別和診治這類疾病?？傊?，當(dāng)前醫(yī)學(xué)發(fā)展水平和臨床醫(yī)務(wù)人員對(duì)上述疾病的認(rèn)識(shí)局限，是這些醫(yī)源性疾病引發(fā)醫(yī)患沖突的直接原因之一。

2.2 信息不對(duì)稱造成醫(yī)患交流阻滯

信息不對(duì)稱是指交易中的雙方擁有的信息不同。醫(yī)學(xué)科學(xué)專業(yè)性極強(qiáng)，絕大多數(shù)患者不具備醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)，而醫(yī)生在繁忙的工作中缺乏“換位思考”，無(wú)暇為患者講授醫(yī)學(xué)基本知識(shí)。所以說(shuō)醫(yī)患之間信息不對(duì)稱的狀況很難改變。在常態(tài)環(huán)境中，可能因此而產(chǎn)生誤解乃至糾紛，但大都可以化解。但是若在公眾互信度降低，又遇到治療效果欠佳的醫(yī)源性疾病，信息不對(duì)稱可能導(dǎo)致醫(yī)患沖突加劇。

2.3 環(huán)境污染引起疾病譜系變化

據(jù)有關(guān)部門(mén)調(diào)查，由于環(huán)境污染日趨嚴(yán)重，我國(guó)鼻炎發(fā)病率急劇上升。鼻炎患者的發(fā)病呈人數(shù)多、范圍廣、發(fā)病急的趨勢(shì)，鼻炎的發(fā)病率高達(dá)37%。隨著鼻炎患者的增多，鼻部手術(shù)或類似治療也相應(yīng)增多，特別是等離子微創(chuàng)消融鼻甲手術(shù)的普及，加大了空鼻綜合征的發(fā)病率。正常的鼻腔有過(guò)濾空氣中的灰塵，將吸進(jìn)鼻腔的空氣加溫和加濕的功能，但患上各種鼻炎之后，鼻腔粘膜變得干燥萎縮，導(dǎo)致鼻腔的整個(gè)解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生變異，從而慢慢喪失了加溫加濕的功能。同時(shí)，鼻腔通道變得寬大，空氣未經(jīng)加工直接進(jìn)入肺里，人會(huì)有鼻腔干燥、肺部難受的感覺(jué)。而鼻腔解剖結(jié)構(gòu)的變化會(huì)刺激鼻竇以及末梢神經(jīng)，又會(huì)引發(fā)頭痛、失眠等癥狀，讓患者感覺(jué)不適。有調(diào)查顯示，空鼻綜合征患者中，有9%～11%的患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的精神疾病，有些可能是發(fā)病后常治不愈導(dǎo)致精神疾病，溫嶺殺醫(yī)兇手此前就被當(dāng)作精神病患者送進(jìn)精神病院治療，出院后即發(fā)生殺醫(yī)案。

3 遏制醫(yī)患沖突的對(duì)策

3.1 加強(qiáng)業(yè)務(wù)規(guī)范建設(shè)，提高服務(wù)水平

如果我們從“反求諸己”的基點(diǎn)出發(fā)，注重醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)規(guī)范建設(shè)，對(duì)遏制醫(yī)患惡性沖突可能有顯著作用。就空鼻綜合征而言，需關(guān)注以下問(wèn)題:

第一，嚴(yán)格控制鼻腔疾病的手術(shù)指征。嚴(yán)格控制鼻甲切除范圍、選擇合適的下鼻甲手術(shù)方式、在鼻內(nèi)鏡手術(shù)中注意保護(hù)鼻黏膜等是預(yù)防空鼻綜合征的主要手段。國(guó)外有研究表明，具有破壞性的鼻甲手術(shù)方式開(kāi)展越多，患者的投訴也越多。［6］2013年6月，重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院耳鼻咽喉科醫(yī)生引用國(guó)外的最新研究，呼吁“對(duì)于任何鼻腔疾患，應(yīng)首先采用規(guī)范的保守治療方式，確實(shí)無(wú)效的情況下再采取手術(shù)治療，并杜絕任何無(wú)限度地?cái)U(kuò)大鼻腔容積的手術(shù)方式”“廣大耳鼻喉科醫(yī)務(wù)人員審慎對(duì)待鼻甲切除術(shù)，切勿過(guò)度手術(shù)治療”。［7］

第二，履行醫(yī)療告知義務(wù)。告知義務(wù)是指擁有知情權(quán)的主體要求相對(duì)主體履行與之相關(guān)的告知的義務(wù)，這種告知義務(wù)可以是約定的，也可能是法定的。違反告知義務(wù)通常有兩種情形:一種是告知不實(shí)，即誤告或錯(cuò)告;另一種是應(yīng)告知而不告知，包括隱瞞和遺漏。通過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員相應(yīng)的告知義務(wù)，使患者在了解自己將面臨的風(fēng)險(xiǎn)、付出的代價(jià)和可能取得的效果的基礎(chǔ)上自由作出選擇，從而維護(hù)患者的利益，改變患者的相對(duì)弱勢(shì)地位。在溫嶺殺醫(yī)事件中，兇手始終無(wú)法理解為何右鼻孔有癥狀卻要從左鼻孔開(kāi)刀，假如醫(yī)生能考慮到患者的顧慮，并盡可能做出解釋，或許就能避免悲劇的發(fā)生。

第三，改善服務(wù)態(tài)度，加強(qiáng)醫(yī)患溝通。醫(yī)生良好的態(tài)度，可以溫暖患者。空鼻綜合征是一種主觀性疾病，需要依靠患者對(duì)癥狀的描述才能確定，僅通過(guò)檢查是不能確定的。這就可以解釋，為什么溫嶺殺醫(yī)兇手拍了幾十張CT都沒(méi)有證明自己有病，而其本人感到呼吸不順暢，頭疼，失眠。如果醫(yī)生能換位思考，體貼病人，關(guān)心病人，盡可能減少病人痛苦，矛盾可能就不會(huì)激化。

3.2 加強(qiáng)法治建設(shè)，促進(jìn)醫(yī)患形成基本共識(shí)

社會(huì)必須要營(yíng)造一個(gè)讓醫(yī)生能夠擔(dān)當(dāng)?shù)沫h(huán)境，否則醫(yī)生何以擔(dān)當(dāng)?對(duì)暴力傷醫(yī)事件要給予堅(jiān)決打擊，共同維護(hù)醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益和職業(yè)尊嚴(yán)。這樣，才能讓醫(yī)患關(guān)系朝著更好的方向發(fā)展。醫(yī)療改革需要法治保駕護(hù)航。

基于現(xiàn)實(shí)國(guó)情和公眾心態(tài)，在法治建設(shè)走向完善的前提下，醫(yī)患之間宜在以下方面達(dá)成基本共識(shí)。

第一，達(dá)成法律共識(shí)。為了使醫(yī)患糾紛能妥善解決，不僅要有法可依，還必須有得力的執(zhí)行機(jī)構(gòu)。這類機(jī)構(gòu)應(yīng)是在行政系統(tǒng)指導(dǎo)下的獨(dú)立法人機(jī)構(gòu)。鑒定、仲裁醫(yī)療事故宜定位為“中立”的第三方，必要時(shí)可以委托異地仲裁機(jī)構(gòu)受理。同時(shí)建立嚴(yán)格的連帶問(wèn)責(zé)機(jī)制。若發(fā)現(xiàn)此類機(jī)構(gòu)有不作為或徇私舞弊現(xiàn)象，可依法(遵章)追究其責(zé)任。如果上述設(shè)想得以實(shí)現(xiàn)，那么即使醫(yī)患間對(duì)醫(yī)源性疾病中的問(wèn)題有分歧，也可以通過(guò)權(quán)威的第三方辨析、鑒別，并得出科學(xué)、客觀的處理意見(jiàn)，使醫(yī)患糾紛在法治規(guī)范下合理解決。守住法律底線，不僅避免對(duì)他人和社會(huì)造成傷害，也保護(hù)了自身的基本利益和尊嚴(yán)。

第二，準(zhǔn)確定位醫(yī)患關(guān)系。醫(yī)患之間是一種高度依賴的合作關(guān)系，如果雙方能互相信任，多一點(diǎn)溝通和理解，和諧的醫(yī)患關(guān)系才有可能建立。另外，醫(yī)患之間也是一種契約關(guān)系。一方面，生命的寶貴使救死扶傷的醫(yī)學(xué)具有崇高性。這一點(diǎn)從希波克拉底的理念和我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)“醫(yī)者，仁術(shù)也”的觀念都得以體現(xiàn)。另一方面，醫(yī)生又是一種職業(yè)，基于市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)價(jià)值標(biāo)準(zhǔn)，患者就醫(yī)，接受某一種治療方式并付酬，實(shí)際上是醫(yī)患間的一種要約行為。醫(yī)生為患者施治，既體現(xiàn)了醫(yī)學(xué)事業(yè)的崇高性，同時(shí)也是履行要約的職務(wù)行為。醫(yī)生在踐行職務(wù)行為中，應(yīng)恪守職業(yè)道德，遵循醫(yī)學(xué)規(guī)范。還應(yīng)看到，迄今為止醫(yī)學(xué)尚有許多未知領(lǐng)域等待探索。由于醫(yī)學(xué)的局限性和信息不對(duì)稱特征，患者對(duì)就醫(yī)的效果不能抱過(guò)高期望，因?yàn)閷?duì)許多疾病醫(yī)生也是無(wú)能為力的，也不必從惡意角度出發(fā)揣測(cè)醫(yī)生，須知醫(yī)生即使未能盡全力救死扶傷，也絕不會(huì)謀財(cái)害命。從醫(yī)生角度講，若逢突發(fā)事件如災(zāi)情、疫情、事故等危及患者生命、健康之時(shí)，自應(yīng)挺身而出，全力以赴救治傷員。治療方式也可打破常規(guī)、通權(quán)達(dá)變。此時(shí)不僅要弘揚(yáng)奉獻(xiàn)精神，還應(yīng)不懼風(fēng)險(xiǎn)，但在日常工作中，醫(yī)生會(huì)接診各類常見(jiàn)病、疑難病，對(duì)尚無(wú)把握的疑難病，盡可能在說(shuō)明情況后建議患者慎重考慮或保守治療。不必為了追求“效益”或業(yè)績(jī)而大包大攬，這樣做既避免了失誤，也不至于引發(fā)激烈沖突。當(dāng)然，醫(yī)生一定不可存斂財(cái)之心而過(guò)度檢查和治療。如果醫(yī)患之間都能遵守上述契約，守住以上底線，那么醫(yī)源性疾病發(fā)生的幾率必然大為減少，醫(yī)患沖突也會(huì)得到有效遏制。

［1］ Chhabra N，Houser SM.The diagnosis and management of empty nose syndrome［J］.Otolaryngol Clin North Am，2009，(42):311－330.

［2］ 衛(wèi)計(jì)委:去年共發(fā)生惡性傷醫(yī)案件11起35人傷亡［EB/OL］.http://www.chinanews.com/gn/ 2013/10－22/5410828.shtml，2013－10－22.

［3］ 王軼鵬，劉天懿，曲玉國(guó)，等.空鼻綜合征［J］.中華耳鼻咽喉科雜志.2001，36(3):203－205.

［4］ 田興德，涂德根，孔維佳.空鼻綜合征［J］.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2011，25(11):525－528.

［5］ 張清華.農(nóng)民工幸福，城市才能幸福——專訪河北省委黨校發(fā)展戰(zhàn)略研究所所長(zhǎng)龐立平教授［N］.燕趙都市報(bào)，2014－02－21(10).

［6］ 狄夢(mèng)陽(yáng)，高志強(qiáng)，呂威.空鼻綜合征的研究進(jìn)展［J］.中國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2012，47 (10):873－876.

［7］ 劉啟珍，陳麗鴻，江洪.空鼻綜合征研究進(jìn)展［J］.中國(guó)耳鼻咽喉顱底外科雜志，2013，19 (3):283－286.

〔修回日期 2015－04－08〕

〔編 輯 李恩昌〕

Analysis on Doctor－patient Conflicts'Causes and Countermeasures by Taking the Iatrogenic Empty Nose Syndrome as an Example

LI Na1，PENG Yunpeng1，ZHI Guocheng1，WU Xia2
(1 Library of Training Department of Bethune Medical Non－commissioned Officer School，Shijiazhuang 050081，China，E－mail:lina98507@126.com;2 Department of Stomatology，Hebei Hospital of Chinese People's Armed Police Force，Shijiazhuang 050081，China)

The main reasons that lead to the doctor－patient conflict include:the limitations of medical staff's medical knowledge，the Doctor－patient communication block due to information asymmetry，diseases spectrum change caused by environmental pollution.In this article，the authors discussed the method for decreasing the doctor－patient conflict in the field of iatrogenic disease and states that it should strengthen the construction of medical practices，improve the service level;strengthen the construction of the rule of law;promote doctor－patient form a basic consensus.

Iatrogenic Disease;Empty Nose Syndrome;Medical Ethics;Doctor－patient Conflict

R192

A

1001－8565(2015)02－0206－03

2014－08－28〕