劉及時 許克勤 湯建華 周耀湘 何建軍410600湖南中醫(yī)藥大學附屬寧鄉(xiāng)醫(yī)院普外科

腹股溝復(fù)發(fā)性疝術(shù)后67例臨床分析

劉及時 許克勤 湯建華 周耀湘 何建軍410600湖南中醫(yī)藥大學附屬寧鄉(xiāng)醫(yī)院普外科

目的：總結(jié)復(fù)發(fā)性腹股溝疝臨床特點及術(shù)中發(fā)現(xiàn)，以利于減少復(fù)發(fā)疝發(fā)生。方法：收治腹股溝復(fù)發(fā)性疝患者67例，回顧性分析臨床資料。結(jié)果：所有病例均經(jīng)手術(shù)，術(shù)后隨訪0.5～10年僅1例復(fù)發(fā)。結(jié)論：提高圍手術(shù)期處理水平是降低腹股溝疝復(fù)發(fā)的重要因素。

腹股溝疝；外科手術(shù)；并發(fā)癥

腹股溝疝是普外科領(lǐng)域里最常見的疾病。其手術(shù)治療后復(fù)發(fā)仍然是術(shù)后最常見的并發(fā)癥和難題。總體手術(shù)復(fù)發(fā)率1％～3％。2004年1月-2013年12月收治復(fù)發(fā)性腹股溝疝患者67例，均采取手術(shù)治療，取得良好效果。回顧性分析上述病例，以探討腹股溝疝術(shù)后復(fù)發(fā)原因，從而降低術(shù)后復(fù)發(fā)率?，F(xiàn)報告如下。

資料與方法

本組患者67例，男63例，女4例，男女比例15：1；平均年齡45歲。其中小兒17例，成人50例。急診手術(shù)后未再次手術(shù)修補17例，擇期手術(shù)后復(fù)發(fā)60例。

方法：本組全部均再次手術(shù)。小兒組12例，全麻下切除原切口瘢痕，檢查切口內(nèi)粘連一般不很嚴重。按Fergnson法修補。復(fù)發(fā)原因檢查，未達高位結(jié)扎5例，疝囊壁撕裂4例，結(jié)扎線松脫3例。成人組55例，連硬外麻下切除原切口瘢痕。切口下方術(shù)野顯示粘連嚴重，以瘢痕性粘連為主，操作困難。細心分離、解剖。找到疝囊，探查見后壁薄弱。打開疝囊，探查是否有股疝及直疝等同時并存，如有則一并處理。復(fù)發(fā)原因檢查。傳統(tǒng)手術(shù)后原斜疝手術(shù)并直疝6例未處理，合并股疝3例未處理。局部解剖不清，難復(fù)性疝未找到疝囊3例，無張力疝修補術(shù)后復(fù)發(fā)原因，網(wǎng)片卷曲7例，網(wǎng)片過小發(fā)生5例，網(wǎng)片固定不妥，尤其是恥骨結(jié)節(jié)處固定不牢4例，合并股疝未處理3例。其他未找到明顯復(fù)發(fā)原因24例。

結(jié)果

所有病例均經(jīng)手術(shù)，術(shù)后隨訪0.5～10年僅1例復(fù)發(fā)。

討論

充分的術(shù)前檢查和準備是防止腹股溝疝術(shù)后復(fù)發(fā)的基礎(chǔ)。腹股溝疝的發(fā)生是各種因素致使腹壁強度降低的基礎(chǔ)上，加上后天腹內(nèi)壓較長或持續(xù)升高誘發(fā)下形成。如手術(shù)切口愈合不良，腹壁外傷、感染、腹部局部神經(jīng)損傷；老年久病及肥胖所致肌肉萎縮，可使腹壁強度降低。甚至吸煙人群中腹壁彈性組織離解活性高于正常人，致腹壁彈力纖維減少，降低腹壁強度。另外，腹股溝疝復(fù)發(fā)的一個重要原因是各種腹內(nèi)壓力增高。這就需要我們在術(shù)前詳細詢問病史，是否有長時間慢性咳嗽、便秘及排尿困難，妊娠或從事過重體力勞動等病史，有時要通過必要的檢查來發(fā)現(xiàn)這些原因。如有重度前列腺增生患者，會有排尿困難。這就需要在術(shù)前作出相應(yīng)的生活調(diào)理和治療。使這些疝發(fā)生誘因達到明顯好轉(zhuǎn)并處于相對穩(wěn)定狀后方可施行手術(shù)。這樣才能有效降低腹內(nèi)壓力，從而降低術(shù)后復(fù)發(fā)。另外一些腹壁強度降低因素，如肥胖、吸煙，術(shù)前需減肥和禁煙。還有一些特殊病史需要注意。心血管疾病患者可能服用抗凝藥物致凝血功能異常，術(shù)前注意停用抗凝藥物，作必要的治療。這樣要才會避免術(shù)中切口出血，避免術(shù)后切口形成血腫。從而減少因切口感染，腹壁強度降低而復(fù)發(fā)。本組就有1例復(fù)發(fā)患者，因術(shù)前未注意這種情況，而致術(shù)中術(shù)后切口出血、感染，最后復(fù)發(fā)。如有高齡、糖尿病、免疫力低下等因素存在，需術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗生素。

準確的手術(shù)方式，規(guī)范精細的手術(shù)操作是達到手術(shù)目的，防止術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。在手術(shù)中一定要解剖層次分明。探查清楚腹壁薄弱和缺損部位。應(yīng)用準確的手術(shù)方式來加強腹壁強度。消除薄弱和缺損。腹股溝疝手術(shù)方式：①傳統(tǒng)疝修補術(shù)，疝囊高位結(jié)扎+加強或修補腹股溝管壁；②無張力疝修補術(shù)；③腹腔鏡修補術(shù)。疝囊高位結(jié)扎是疝修補術(shù)中的重要一環(huán)。所謂疝高位，即解剖上達內(nèi)環(huán)口，術(shù)中以見到腹膜外脂肪為標志。本組有5例小兒疝術(shù)后復(fù)發(fā)原因是未達到真正高位結(jié)扎，而僅把較大的疝囊轉(zhuǎn)化成一個較小的疝囊，故復(fù)發(fā)了。

對一些中老年人缺損較大的腹股溝疝斜疝合并直疝的患者應(yīng)用無張力疝修補術(shù)，能有效防止術(shù)后復(fù)發(fā)。這一點在我們近幾年來應(yīng)用無張力疝修補術(shù)后復(fù)發(fā)人數(shù)明顯降低所證實。對于多次手術(shù)后反復(fù)復(fù)發(fā)的病例，腹腔鏡手術(shù)是一個理想方法[1]。

術(shù)中規(guī)范和精細操作在防止疝術(shù)后復(fù)發(fā)同樣重要。從以下幾個方面加以注意：①外科手術(shù)要解剖清楚，層次分明，止血徹底，盡量避免動作粗暴，不到位。本組4例復(fù)發(fā)患者，疝囊撕裂和結(jié)扎線松脫就是教訓(xùn)。疝手術(shù)中一定要找開疝囊，探查腹腔，明確是否有斜疝、直疝、股疝同時發(fā)生。尤其要重視隱匿股疝的發(fā)現(xiàn)。Neumayer等在復(fù)發(fā)性腹股溝疝病例中發(fā)現(xiàn)約90.8％的病例發(fā)生在腹股溝管處[2]，9.2％的病例復(fù)發(fā)位置在股管處。這也證明了復(fù)發(fā)性腹股溝疝其原因是初次手術(shù)是漏診了隱藏性股疝。本組就有6例。②保護好腹股溝管內(nèi)神經(jīng)、血管、減少術(shù)后股肉萎縮。③分離粘連時從正常間隙開始，能比較容易找到解剖平面。④無張力修補時，網(wǎng)片大小要適當。尤其是多種疝同時存在時，要選用面積較大的網(wǎng)片。且網(wǎng)片一定要平鋪，固定妥善，恥骨結(jié)節(jié)下方要覆蓋1～2 cm。本組就有7例網(wǎng)片固定不牢致卷曲。網(wǎng)片大小選擇不當及恥骨結(jié)節(jié)處固定不妥復(fù)發(fā)5例。

詳細的術(shù)后指導(dǎo)和患者良好的健康意識是防止復(fù)發(fā)的有力保障。手術(shù)后患者3個月內(nèi)避免劇烈運動和重體力勞動。本組就有6例農(nóng)民術(shù)后早期就從事體力勞動致復(fù)發(fā)。有部分患者有吸煙習慣，有的肥胖，這就需要這些患者改變原有生活習慣，如減肥、禁煙。多飲水，多進食含有維生素的蔬菜，減少便秘。另外嵌頓疝急診手術(shù)患者，因當時情況未作修補者，需適時復(fù)診再次手術(shù)修補缺損。

總之，在控制和根除病因的基礎(chǔ)上，選擇合理手術(shù)方式及精細規(guī)范的操作，完善的手術(shù)準備能有效地防止腹股溝疝手術(shù)后復(fù)發(fā)。

[1]李炳根，聶問陽，何永忠，等.成人復(fù)發(fā)性腹股溝疝個體化治療體會[J].中華疝和腹壁外科雜志（電子版），2012，6（4）：958-960.

[2]Neumayer L，Giobbie-Hurder A，Jonasson O， et al.open mesh versus Laparoscopic mesh repair of inguianal hernia[J].NEngLJ Med， 2004，350（18）：1819-1827.

Clinical analysis of 67 cases with post-operative inguinal recurrent hernia

Liu Jishi，Xu Keqin，Tang Jianhua，Zhou Yaoxiang，He Jianjun
Department of General Surgery，Ningxiang Hospital Affiliated to Hunan Chinese medicine University 410600

Objective：To summarize the clinical characteristics and intraoperative found of inguinal recurrent hernia to reduce the recurrent hernia.Method：The clinical data of 67 cases of patients with inguinal recurrent hernia were analyzed retrospectively. Results：All cases adopted surgery，only 1 case of postoperative had recurrence follow-up of 0.5～10 years.Conclusion：The level improvement of perioperative management was an important factor to reduce the recurrence of inguinal hernia.

Inguinal hernia；Surgery；Complications

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.16.28