司玲

河南省南陽市口腔醫(yī)院特需科，河南南陽 473000

咬合疾病是咬合的形態(tài)與口頜系統(tǒng)的適應能力不調(diào)而引起的口頜系統(tǒng)紊亂,是一組疾病的總稱[1]。隨著現(xiàn)代口腔醫(yī)學的發(fā)展，人們對表現(xiàn)在牙周支持組織、顳下頜關節(jié)神經(jīng)肌肉等方向的咬合疾病進行了大量的基礎研究，而且越來越重視口腔系統(tǒng)首先接觸頜力的牙齒本身產(chǎn)生的病癥，報道也越來越多[2-3]。該研究總結(jié)分析了牙齒咬合疾病的病因、分類和臨床表現(xiàn)、診斷及治療方法,現(xiàn)報道如下。

1 導致咬合疾病的病因分析

咬合疾病的原因可分為自身因素和醫(yī)源性因素兩大類，自身因素包括先天性和后天性因素，先天牙齒生長發(fā)育過程中形成的畸形牙尖等和在牙列的形成過程中由于種種牙病導致的咬合關系改變和曲線異常等[4]。常見的有：牙齒排列異常，如深覆合、反頜、對刃頜、使咬合關系異常，個別牙早接觸；咬合面形態(tài)異常，頜面不均勻，磨耗造成過銳的牙尖，過陡的斜面，過低的頜面凹，常使咬合力產(chǎn)生水平分力頜阻力，造成早接觸；牙列不齊，失牙久未修復，鄰牙傾斜，對頜伸長，導致咬合運動的早接觸或修復體外形不正確，修復體過高，均造成創(chuàng)傷[5]。醫(yī)源性損傷：不準確或不正確的調(diào)整(磨除過多等)可導致不穩(wěn)定,甚至出現(xiàn)咬合創(chuàng)傷；牙體、牙列缺損的不良修復體(如充填物、嵌體、全冠等)使咬合過高或過低；不當?shù)恼?，如不良矯治器或不正確的矯治力和矯治方法均可造成咬合創(chuàng)傷。

2 咬合疾病的分類和臨床表現(xiàn)

咬合疾病可分為咬合自身疾病和咬合相關疾病[6]。咬合自身疾病包括干擾(正中干擾、前伸干擾和側(cè)方干擾)、咬合創(chuàng)傷、紊亂、磨損、磨牙癥、緊咬牙等。咬合相關疾病包括牙折、牙隱裂、楔狀缺損、口頜面疼痛及顳下頜關節(jié)紊亂病等。這些咬合相關疾病又可導致其他的癥狀或疾病,如牙本質(zhì)過敏,牙髓、牙周改變，口頜肌群、顳 下頜關節(jié)甚至中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能異常等。咬合疾病多以咬合不適或咬合疼痛為主訴，或以冷熱刺激疼、自發(fā)酸疼或反復腫脹、牙齒松動就診，病程不一，臨床檢查無齲或非齲疾患，咬合運動時有頜干擾。

創(chuàng)傷性根周膜炎為頜創(chuàng)傷的最早癥候，無明顯不適或咬合酸痛，病程長短不等，長者可能為多個牙有頜干擾，但不是頜負擔最重者，牙髓活力正常，或冷測一過性敏感，X線片示牙周膜間隙增寬，可局限在近中或遠中一側(cè)，有時可波及近遠中兩側(cè)，影像一般局限在牙頸部，但也有些波及到根尖部[7]。

牙隱裂多發(fā)生在中老年人的后牙，上頜磨牙（65%）、下頜磨牙（23%）、上雙尖牙（12%）有長期的慢性持續(xù)性創(chuàng)傷，如夜磨牙、喜食干硬食物，或有突然發(fā)生的外傷史，輕者包括一個牙尖，裂縫上于牙冠，而不涉及牙根，有的微裂在口內(nèi)長期已經(jīng)變黑，似墨浸的窩洞，可繼發(fā)齲壞，重者牙齒近遠中方向裂開，使冠根分裂，自覺咬合痛，也可對溫度和化學刺激敏感，合并牙髓炎甚至根尖炎[8]。

牙根裂只發(fā)生在牙根，不波及牙冠，由牙合創(chuàng)傷引起的縱裂多見橫裂和斜裂少見，且好發(fā)于第一下磨牙的近中根，這是由于磨牙是咀嚼運動中承受牙合力最大，且近中根結(jié)構又相對薄弱。據(jù)王嘉德[9]報道，第一磨牙發(fā)病率為80%，46例縱裂牙周情況中，所有的患牙在裂處皆可探到深度不等的牙周袋，牙根裂均有咬合病或咀嚼不適。文玲英等[10]報道318例牙根縱裂，下頜第一磨牙最多，占總數(shù)的70.4%，4例遠中根裂，2例牙近遠中根裂，其中312例均為近中根或近中頰根裂，占98.1%。牙根裂因裂隙穿過髓腔，侵犯牙髓和牙周組織，導致牙髓-牙周或牙周-牙髓病變。X線示根橫裂有水平方向的透射橫折線，但在上頜磨牙，因多根影像重疊，需轉(zhuǎn)換角度；根管下端或全部根管影像變粗是牙根縱裂的較早期表現(xiàn)，這種根管影像變粗，不論其長度如何，均通過根尖孔，且在根尖處越寬，這種X線與牙髓變性引起的牙根內(nèi)吸收不同，后者多見根管中上部，且為不規(guī)則擴大，后期可見斷片錯位，不典型的病例，可見牙根上有不正常的淡面寬的黑線，是牙根的正常解剖結(jié)構模糊。

3 診斷

診斷牙齒咬合疾病首先要確定牙合干擾的存在，可通過問、望、捫、探、咬、叩診檢查[11]。

3.1 問診

包括疼痛的時間、性質(zhì)，有無咬合性外傷史及偏側(cè)咀嚼等咬合不良習慣。

3.2 望診

查看有無造成牙合力負擔的因素，異常的磨耗，高陡牙尖和深牙合面凹，以及正中牙合、側(cè)方牙合、前伸牙合，有無牙合干擾，功能動度；懷疑有隱裂是可將牙面擦干，涂碘酊，若有隱裂存在，碘液可滲入隱裂內(nèi)，使裂隙明顯，易于確認。

3.3 捫診

將食指尖端置于牙頸部唇（頰）面與牙齦交界處，平行于牙長軸進行咬合運動。觸覺震動大的可表示有早接觸點，垂直于牙體牙軸，可比較患牙與相鄰牙的震動。

3.4 探診

探是否有牙周袋，及深淺、部位、形狀，根縱裂的牙周袋深而窄，常在受壓側(cè)。

3.5 咬診

咬實物、牙合墊，不同咬量，判斷牙合創(chuàng)傷的部位及牙合力作用的方向；咬微熱而軟的紅蠟片，根樁蠟片上的牙齒的印跡厚薄或穿孔點，以確定早接觸點的部位；咬脫色紙，根據(jù)其在牙面上的藍跡，表示牙齒咬合的接觸關系。

3.6 叩診

用器械柄扣擊牙齒，根據(jù)不同方向扣，患者疼痛的反應可以分析牙合創(chuàng)傷力量的方向及牙周損傷的部位，根折側(cè)會顯示濁音。通過病史、臨床檢查、X線表現(xiàn)綜合分析，才能對牙齒咬合疾病進行正確的診斷。

4 治療

咬合病的治療可分為兩部分：其一為對癥治療、咬合板治療和調(diào)整咬合；其二為咬合重建等治療[12-13]。由于牙合創(chuàng)傷被認為是一個主要的致病因素，因此在治療中調(diào)整咬合是治療的關鍵。調(diào)整咬合的原則是去除早接觸點，高尖陡坡，使集中于個別牙的負擔力量分散到鄰牙，但不可磨改過多，避免磨改后增加其他牙的創(chuàng)傷；在前牙減小咬合接觸面積，在后牙縮小頰舌頸，在牙合面開通溢出溝，減輕咬合力量。調(diào)牙合時，首先磨改正中牙合，然后磨改非正中牙合，非必要時，不能磨改功能性牙尖，一般可磨改非功能性牙尖。

創(chuàng)傷性根周膜炎只需調(diào)牙合，追蹤觀察牙髓活力情況，有時創(chuàng)傷根周膜炎X片可顯示根尖處有透射區(qū)，但活力正常，并非開髓指征，一旦去除創(chuàng)傷因素，可恢復正常。

創(chuàng)傷引起的牙髓病、根尖炎已出現(xiàn)牙髓癥狀的隱裂牙要進行根管治療；對于未出現(xiàn)牙髓病變的隱裂牙可用全冠或高嵌體修復；有繼發(fā)齲者，各洞充填，待無過敏癥狀時再行冠修復，防止隱裂進一步發(fā)展，波及牙周-根尖-牙髓或牙髓-根尖-牙周，甚至冠-根壁裂的可拔除。對牙根折的牙，要參考X線片，觀察根折的部位，是否移位，無不可逆牙髓病變可調(diào)牙合觀察，不一定牙髓治療，有牙髓炎或根尖炎癥狀，患根做根管治療，健根做塑化治療，并做牙周治療，斷根做截根術。半切除術盡量保存患牙。

綜上所述，咬合疾病分為咬合自身疾病和咬合相關疾病兩種類型，因此其致病原因可分為自身因素和醫(yī)源性因素兩大類，診斷主要通過問、望、捫、探、咬、扣診檢查，并通過病史、X線表現(xiàn)等綜合因素分析，正確診斷牙齒咬合疾病。咬合疾病的治療可分為兩部分:其一為對癥治療、咬合板治療和調(diào)整咬合；其二為咬合重建等治療，也是主要的治療方法。

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