周懷勝473000河南省南陽市中醫(yī)院

膽管平面在LC術(shù)中預(yù)防Calot三角損傷的意義

周懷勝
473000河南省南陽市中醫(yī)院

本文主要總結(jié)腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）中Calot三角損傷的原因和體會。掌握LC手術(shù)基本原則，認(rèn)清膽囊Calot三角解剖位置，結(jié)合“三管一壺腹”和“三管一面”標(biāo)志，可減少LC手術(shù)Calot三角損傷的發(fā)生率，提高手術(shù)效率，減少中轉(zhuǎn)開腹率。

LC；Calot三角損傷；三管一壺腹；三管一面

臨床工作中發(fā)現(xiàn)Calot三角損傷（膽管、血管損傷）其中，膽管損傷是腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）中最嚴(yán)重、最棘手、最常見的并發(fā)癥之一[1～2]。若術(shù)中未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，則會導(dǎo)致膽汁性腹膜炎，如重建手術(shù)失當(dāng)，常導(dǎo)致膽管狹窄、復(fù)發(fā)性膽囊炎，需要多次手術(shù)，甚至給患者造成終身殘疾，其后果不堪設(shè)想。

臨床資料

2008-2014年施行LC膽囊手術(shù)900余例，前400例手術(shù)并發(fā)癥3例，其中膽管橫斷傷1例，行膽管空腸Rouxen-Y吻合術(shù)，膽總管側(cè)壁0.5 cm損傷1例，留置膽道引流管治愈，術(shù)后膽汁瘺1例，經(jīng)腹腔引流管引流1周后痊愈，總發(fā)生率0.75％，中轉(zhuǎn)開腹20例；后500余例隨著經(jīng)驗(yàn)的積累，術(shù)中結(jié)合“三管一壺腹”和“三管一面”標(biāo)志，無并發(fā)癥再發(fā)生，中轉(zhuǎn)開腹12例。

發(fā)生原因

膽管損傷的部位與術(shù)者的LC手術(shù)經(jīng)驗(yàn)有關(guān)，開展LC手術(shù)的初期，常將膽總管誤認(rèn)為是膽囊管而損傷；膽總管或右肝管損傷往往易發(fā)生在有一定LC經(jīng)驗(yàn)之后[3～5]。其肝外膽管損傷有以下原因：①解剖變異、膽囊病變致膽囊管增厚及Calot三角解剖關(guān)系不清；②過度牽拉、盲目或過多解剖分離Calot三角粘連；③盲目止血、熱電效應(yīng)灼傷膽管等；④操作技術(shù)及手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。

處理體會

在LC手術(shù)臨床操作中，雖然膽囊壺腹形態(tài)各異，也因膽囊病變，其形態(tài)發(fā)生一系列變化，但膽囊壺腹與膽囊管交界部的解剖學(xué)位置是相對穩(wěn)定的，標(biāo)志是清楚的（絕大多數(shù)）。只要在LC術(shù)中找準(zhǔn)部位，認(rèn)清標(biāo)志，充分游離匯合變細(xì)部位的四周，認(rèn)清膽囊管、膽總管及肝總管三者間的關(guān)系，LC術(shù)中是可以減少膽管損傷的[6～7]，但不要過分強(qiáng)調(diào)解剖三者間的關(guān)系。肝門區(qū)左肝管位置較淺，橫行于肝門橫溝，細(xì)而較長（長2.5～4.0 cm），近于直角匯入肝總管，右肝管位置深，較短且粗（僅2～3 cm），與肝總管匯角150°左右，肝總管長約3 cm，直徑0.4～0.6 cm，膽總管長7～8 cm，直徑0.6～0.8 cm，膽總管、肝總管及左、右肝管所形成的平面成為肝外膽管平面，牽拉膽囊壺腹于膽管平面上，維持平面不變形，膽囊管遠(yuǎn)端位于膽管平面上。作者認(rèn)為對于Calot三角區(qū)解剖變異及局部充血、水腫、周圍粘連嚴(yán)重，Calot三角區(qū)解剖關(guān)系不清等情況，往往膽囊壺腹后壁組織水腫粘連較輕，解剖尚可，此時(shí)辨認(rèn)右肝管相對較易，膽總管、左肝管所在的肝橫溝、右肝管所形成的膽管平面容易辨認(rèn)，在膽管平面上緊貼Hattman袋及膽囊壺腹由遠(yuǎn)及近向膽總管方向分離，后三角游離充分有利于掏空，容易找到膽囊管，減少副損傷，前三角強(qiáng)行分離容易將匯合部撕破。

既要遵循原則，又要結(jié)合臨床靈活處理[8]。正確使用LC術(shù)之手術(shù)器械，熟悉Calot三角解剖結(jié)構(gòu)及變異，手術(shù)操作盡可能辨清“三管一壺腹”（膽總管、肝總管、膽囊管、膽囊壺腹）的關(guān)系，但避免膽管骨骼化，找到“三管一面”（膽總管、左肝管、右肝管、膽管平面）標(biāo)志，牢記緊貼膽囊壺腹、膽囊壁的原則，先在“三管一面”上解剖壺腹后壁，再解剖三角前壁，能有效地減少LC手術(shù)Calot三角損傷的發(fā)生，提高手術(shù)效率，減少中轉(zhuǎn)開腹率。

[1]孟鑌.LC膽道損傷的外科應(yīng)用解剖分析[J].局部手術(shù)雜志,2007,16（2）：102.

[2]黃志強(qiáng).現(xiàn)代腹腔鏡外科學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社,1994：74.

[3]陳訓(xùn)如.腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥與對策[M].昆明：云南科技出版社,1997：127-134.

[4]石景森.膽道損傷早期發(fā)現(xiàn)的重要意義[J].

中國微創(chuàng)外科雜志,2004,4（6）：453-454.

[5]姬永忠,羅梅,滕愛軍,等.擴(kuò)大Calot三角分離法在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中預(yù)防并發(fā)癥的作用[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2009,25（13）：2124-2126.

[6]劉澤良.腹腔鏡膽囊切除術(shù)致醫(yī)源性膽管損傷5例診治體會[J].肝膽胰外科雜志, 2012,24（1）：77-79.

[7]張柯,胡高峰,李慧敏.腹腔鏡膽囊切除術(shù)1567例臨床分析[J].中華臨床醫(yī)師雜志, 2012,6（9）：2534-2535.

[8]王宏,羅建管,梁鵬,等.LC術(shù)膽管損傷的危險(xiǎn)因素及術(shù)后分析[J].肝膽胰外科雜志, 2011,23（4）：296-298.

Significance of bile duct p lane in the p revention of Calot triangle injure during LC operation

Zhou Huaisheng
The TraditionalChineseMedicine HospitalofNanyang City,Henan Province 473000

In this paper,the author summarized the reason and experience of Calot triangle injure during laparoscopic cholecystectomy（LC）operation.Grasping the basic principle of LC operation,recognizing the gallbladder Calot triangle anatomic location,and combining with the"three tube one ampulla"and the"three tube one side"signs can reduce the incidence rate of Calot triangle injure during LCoperation,improve theoperation efficiency,and reduce the rate of laparotomy.

Laparoscopic cholecystectomy；Calot triangle injure；Three tube one ampulla；Three tube one side

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.18.65