朱逸溪 王慧芳 陸佳妮 秦 雯 沈 沉

上海市養(yǎng)志康復(fù)醫(yī)院，上海市陽(yáng)光康復(fù)中心，上海，201619

脊髓損傷的康復(fù)治療隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展越來(lái)越成熟，成功的使患者保持長(zhǎng)期的健康狀況，減少了住院天數(shù)、死亡率以及并發(fā)癥［1-3］。但如何使康復(fù)訓(xùn)練強(qiáng)度、訓(xùn)練時(shí)間、訓(xùn)練內(nèi)容與康復(fù)效果評(píng)價(jià)有效結(jié)合，減少患者重復(fù)入院與居家時(shí)間仍是目前脊髓損傷康復(fù)治療中存在的主要問(wèn)題［4］。

1 資料來(lái)源與方法

1.1 研究對(duì)象

本次研究中所有患者都來(lái)自于上海市某康復(fù)醫(yī)院脊髓損傷康復(fù)培訓(xùn)班［5］。康復(fù)培訓(xùn)班是根據(jù)該院建立起來(lái)的脊髓損傷患者名單進(jìn)行選取的，2013年1月1日-12月31日共計(jì)133名患者，年齡14-69歲，平均43.66歲，其中男性78人，女性55人。受傷年限 ＞20年46人，＜2年24人;高中以上學(xué)歷57人;ASIA D級(jí)21人。所有患者通過(guò)隨機(jī)數(shù)字表簡(jiǎn)單隨機(jī)分組，進(jìn)入3個(gè)不同的整體康復(fù)工作模式小組。A組45名，B組42名，C組46名。入組標(biāo)準(zhǔn):臨床明確診斷為脊髓脊柱疾病，完全性或不完全性，目前殘留功能障礙;日常生活基本自理，F(xiàn)IM評(píng)分≥54分;近1年患者非在院時(shí)間超過(guò)8個(gè)月;年齡≤70周歲。排除標(biāo)準(zhǔn):伴隨嚴(yán)重器質(zhì)性疾病及嚴(yán)重慢性疾病;近期可能接受脊髓脊柱手術(shù)的患者;嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙或精神疾病患者;膀胱造瘺或直腸造瘺患者;皮膚嚴(yán)重缺損或壓瘡面積大于5cm×5cm。各組年齡、性別、受傷年限、受教育年限、目前工作或婚姻狀態(tài)及ASIA D所占比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，見(jiàn)表1。

1.2 研究方法

所有整體康復(fù)小組均由康復(fù)臨床醫(yī)師、康復(fù)專科護(hù)士、物理治療師、作業(yè)治療師、心理治療師及社工組成。入組人群已基本結(jié)束臨床基礎(chǔ)治療及前期康復(fù)治療。3個(gè)整體康復(fù)小組總體治療原則是重建患者的社會(huì)功能，3組之間的區(qū)別在于康復(fù)治療周期、康復(fù)治療導(dǎo)向以及社會(huì)心理治療的目的取向不同。其中，在康復(fù)治療導(dǎo)向方面采用兩種不同的模式，機(jī)體功能導(dǎo)向更注重患者軀體功能結(jié)構(gòu)能力的改造及提高;任務(wù)導(dǎo)向更注重患者日常生活及實(shí)際能力的運(yùn)用［6-7］。在心理康復(fù)方面，一是采用傳統(tǒng)心理治療方式，著重情緒問(wèn)題及行為問(wèn)題的改進(jìn);二是側(cè)重個(gè)人優(yōu)勢(shì)的發(fā)掘，利用積極心理學(xué)的原理［8-9］?；谏鲜鲋委熑∠虻牟煌?，分為3種治療模式，在不同時(shí)段獨(dú)立開(kāi)展。A組治療周期60天，康復(fù)導(dǎo)向以機(jī)能訓(xùn)練為主，心理治療采用積極心理學(xué)原理;B組治療周期為30天，康復(fù)導(dǎo)向以任務(wù)導(dǎo)向?yàn)橹?，采用傳統(tǒng)心理治療方式;C組治療周期為60天，以任務(wù)導(dǎo)向?yàn)橹?，心理治療采用積極心理學(xué)原理。

所有患者在康復(fù)治療期前后各進(jìn)行兩次評(píng)估訪談，評(píng)估內(nèi)容包括功能獨(dú)立性評(píng)價(jià)FIM、癥狀清單SCL-90及生存質(zhì)量量表SF-36［10-12］。

表1 各組一般情況比較

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)通過(guò)SPSS19.0進(jìn)行分析。各組治療前后比較采用t檢驗(yàn)，組間比較采用單因素方差檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組康復(fù)項(xiàng)目時(shí)長(zhǎng)比較

在物理治療耗時(shí)方面，A組明顯多于B組和C組，且3組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);在作業(yè)治療耗時(shí)方面，B組和C組明顯多于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但B組和C組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);在心理治療耗時(shí)方面，B組和C組明顯多于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但B組和C組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);在社會(huì)融合治療耗時(shí)方面，C組明顯多于A組和B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但A組和B組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);在臨床護(hù)理耗時(shí)方面，C組明顯多于A組和B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

2.2 各組治療前后總體康復(fù)功能性評(píng)價(jià)

3組治療后功能性FIM均有提高，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);A組優(yōu)于B組和C組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而B(niǎo)組和C組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。見(jiàn)表3。

表2 各組康復(fù)項(xiàng)目時(shí)長(zhǎng)比較

2.3 各組治療前后心理狀況比較

3組治療后SCL-90評(píng)分均下降，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);3組在SCL-90評(píng)分方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。見(jiàn)表3。

表3 各組治療前后FIM、SCL-90比較

2.4 各組治療前后生存質(zhì)量比較

3組總分都有改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。A組在生理職能、一般健康狀況、社會(huì)功能、情感職能及精神健康方面有提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);B組在生理機(jī)能、生理職能、社會(huì)功能、精神健康方面有提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);C組在生理機(jī)能、生理職能、精力、社會(huì)功能、情感職能及精神健康方面有提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);其余各項(xiàng)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。A組和C組在精力和精神健康兩項(xiàng)因子的評(píng)分優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，其余各項(xiàng)分析差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表4。

2.5 各組不良事件報(bào)告

B組和C組發(fā)生壓瘡及尿失禁的比例明顯高于A組，各組體位性低血壓、睡眠障礙及疼痛等不良事件發(fā)生率接近。見(jiàn)表5。

表4 各組治療前后SF-36因子比較

表5 各組不良事件比較 n(%)

3 討論

3.1 作業(yè)治療及積極心理學(xué)干預(yù)可以有效提升患者的社會(huì)職能

作業(yè)治療在康復(fù)治療中的內(nèi)涵完全不同于物理治療，其本身更加強(qiáng)調(diào)每一位患者的具體社會(huì)生活事件完成情況，通過(guò)以任務(wù)為導(dǎo)向進(jìn)行康復(fù)治療，而弱化了單純肌力或平衡訓(xùn)練。雖然在以機(jī)能評(píng)估為主導(dǎo)的FIM評(píng)價(jià)中未提示作業(yè)治療的明顯優(yōu)勢(shì)，但SF-36部分因子的改善情況使我們推斷作業(yè)治療可以在社會(huì)職能方面發(fā)揮巨大的作用。

無(wú)論采用怎樣的心理干預(yù)模式，都會(huì)對(duì)患者起到積極的作用，但積極心理學(xué)的應(yīng)用在生存質(zhì)量、自信心等方面的提升更為明顯。今后可以進(jìn)一步分析樣本結(jié)構(gòu)，著力探討各學(xué)科介入的時(shí)點(diǎn)、持續(xù)服務(wù)的時(shí)間強(qiáng)度以及服務(wù)的理念［13］。

3.2 社會(huì)融合活動(dòng)有利于患者擺脫長(zhǎng)時(shí)期住院康復(fù)的問(wèn)題

社會(huì)融合活動(dòng)是本康復(fù)方案中不同于傳統(tǒng)康復(fù)的方式。在以任務(wù)為導(dǎo)向的治療方案中，社會(huì)融合的形式與內(nèi)容更為豐富，包括公共場(chǎng)所的出入、各類公共交通的使用、各類社會(huì)相關(guān)事業(yè)的辦理等。通過(guò)不斷的社會(huì)接觸融合，旨在提高自信，打破自我內(nèi)心與社會(huì)的隔閡，除去內(nèi)心可能存在的戒備，有利于減少患者重復(fù)入院與居家時(shí)間。

3.3 大量的作業(yè)治療與社會(huì)融合可能會(huì)帶來(lái)更多不良事件的發(fā)生

不良事件的發(fā)生是本次研究中比較關(guān)注的問(wèn)題。脊髓損傷患者較多的并發(fā)癥及二便問(wèn)題的管理在很大程度上限制了其生活模式。隨著作業(yè)治療及社會(huì)融合時(shí)間的延長(zhǎng)及強(qiáng)度的增大，皮膚受壓程度加重，而間歇導(dǎo)尿受社會(huì)場(chǎng)所條件限制也造成了漏尿等發(fā)生幾率上升，對(duì)應(yīng)增加的是臨床護(hù)理時(shí)長(zhǎng)。因此作業(yè)治療及社會(huì)融合活動(dòng)有可能增加發(fā)生不良事件的風(fēng)險(xiǎn)，這對(duì)于病患是一個(gè)不利因素。通過(guò)與發(fā)生不良事件的患者訪談，大多數(shù)表示漏尿事件是有所準(zhǔn)備并能夠接受的，但是對(duì)于皮膚破損及壓瘡則表示了擔(dān)憂，并直接影響參與康復(fù)訓(xùn)練的時(shí)間與強(qiáng)度。

3.4 整體康復(fù)理念對(duì)于脊髓損傷康復(fù)積極有效

本次研究之前的預(yù)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，由于入組的脊髓損傷患者已經(jīng)完成了基礎(chǔ)康復(fù)治療，治療的性質(zhì)和數(shù)量可能對(duì)塑造成果的作用有限［4，14］，也沒(méi)有證據(jù)表明單純的時(shí)間累及可以提高康復(fù)效果［7］，因此實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)階段采用兩種不同的康復(fù)周期，從倫理及實(shí)際治療角度并不會(huì)帶來(lái)明顯的差異。單一的物理治療對(duì)于患者自我接受及重返社會(huì)缺乏作用。盡管3組方案都在FIM評(píng)分上得到提高，但物理治療所占比重均較小。所以我們強(qiáng)調(diào)的是整體康復(fù)理念，并非想突出某一方面對(duì)于康復(fù)效果會(huì)具有非凡的貢獻(xiàn)。通過(guò)不同模式的組合，尋求一種有效的方法。通過(guò)整體康復(fù)，各組在功能性FIM評(píng)分及心理癥狀SCL-90評(píng)分方面都有明顯的進(jìn)步，生存質(zhì)量的提高更多地表現(xiàn)在生理職能、社會(huì)功能及精神健康方面。因此，不同組合設(shè)計(jì)的整體康復(fù)方案都是有效的。

本研究在一般資料的分析中，缺乏頸、胸、腰不同節(jié)段損傷患者的分類比較。在今后的研究中可以進(jìn)一步細(xì)分，探尋更適合脊髓損傷的整體康復(fù)方案。

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