林 育

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)臨床藥理研究所，廣州510405）

從肝論治胰島素抵抗

林 育

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)臨床藥理研究所，廣州510405）

目的探討肝與胰島素抵抗的相關(guān)性，為臨床上從肝論治胰島素抵抗相關(guān)疾病提供更為充分的依據(jù)同時(shí)開(kāi)拓胰島素抵抗的治療思路。方法通過(guò)深入挖掘中醫(yī)傳統(tǒng)文獻(xiàn)對(duì)胰島素抵抗的相關(guān)論述并結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)胰島素抵抗的相關(guān)研究結(jié)果，最后配合以胰島素抵抗相關(guān)疾病的流行病學(xué)調(diào)研結(jié)果，證明肝與胰島素抵抗之間的密切關(guān)系。結(jié)論肝與胰島素抵抗發(fā)病密切相關(guān)，肝在胰島素抵抗的發(fā)生、發(fā)展及臨床治療上均扮演重要的角色。無(wú)論是理論研究還是臨床觀察都證明從肝論治胰島素抵抗相關(guān)疾病的可行性和重要性。故在傳統(tǒng)的辨證上注重從肝論治，能在臨床上顯著提升對(duì)胰島素抵抗相關(guān)疾病患者的治療效果。

胰島素抵抗；肝；肝主疏瀉；證候

胰島素抵抗（Insulin Resistance，IR）是諸如2型糖尿病、高脂血癥、脂肪肝、動(dòng)脈硬化等疾病的共同病理基礎(chǔ)［1］，是貫穿于這類糖脂代謝紊亂性疾病的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中。糖脂代謝紊亂性疾病作為一類發(fā)病隱匿、漸進(jìn)和全身性的慢性疾病，最后轉(zhuǎn)歸為心腦血管風(fēng)險(xiǎn)，其死亡率高，危害大，因此防治IR極具現(xiàn)實(shí)意義。中藥改善IR、保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞、調(diào)節(jié)脂代謝、抑制血液高凝狀態(tài)、防治糖尿病血管并發(fā)癥等方面已體現(xiàn)出多層次、多靶點(diǎn)的綜合優(yōu)勢(shì)，已成為研究的新熱點(diǎn)。而僅闡釋藥物作用靶點(diǎn)不清和物質(zhì)基礎(chǔ)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，更重要還在于要深入了解IR的中醫(yī)病因病機(jī)，尋求最佳治療方法，從而提升中醫(yī)防治IR的水平，除了一般的深入挖掘中醫(yī)傳統(tǒng)文獻(xiàn)外，筆者認(rèn)為對(duì)于這一類的糖脂代謝紊亂性疾病中醫(yī)病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)還應(yīng)當(dāng)結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的研究進(jìn)展，同時(shí)契合該類疾病的流行病學(xué)調(diào)研結(jié)果，敢于突破原有的認(rèn)識(shí)局限。本文在綜合三方面的資料后提出胰島素抵抗應(yīng)當(dāng)“從肝論治”的觀點(diǎn)，以請(qǐng)教于同道。

1 胰島素抵抗的定義

胰島素抵抗（Insulin Resistance，IR）是指胰島素不能發(fā)揮應(yīng)有的生物學(xué)效應(yīng)以滿足外周組織對(duì)葡萄糖的攝取和利用，使外周的胰島素靶組織對(duì)胰島素的敏感性和反應(yīng)性降低，進(jìn)而導(dǎo)致血糖上升，胰島素分泌代償性增加，出現(xiàn)高胰島素血癥。

2 從中醫(yī)理論基礎(chǔ)溯源看從肝論治胰島素抵抗的合理性

中醫(yī)并無(wú)IR的概念、對(duì)IR的認(rèn)識(shí)源于中醫(yī)對(duì)消渴病的認(rèn)識(shí)。傳統(tǒng)的消渴病中醫(yī)病機(jī)多從陰虛為本，燥熱為標(biāo)立論，如《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》［2］就將消渴病的中醫(yī)病因病機(jī)總概為：先天稟賦不足，素體陰虛，復(fù)因飲食失節(jié)，情志不遂或勞欲過(guò)度所致，病起以燥熱傷津?yàn)橹鳎貌t氣陰兩虛及陰陽(yáng)兩虛，病位主要在肺，脾，腎。然而奇怪的是，既然在病因上認(rèn)識(shí)到了情志不遂可致消渴病，然而卻在病機(jī)病位的認(rèn)識(shí)上和分證論治上均忽略了肝在消渴發(fā)病中的重要作用?！吨嗅t(yī)內(nèi)科學(xué)》里面將消渴病分為5個(gè)證型，包括津傷燥熱證、陰精虧虛證、氣陰兩虛證、陰陽(yáng)兩虛證及瘀血阻滯證，也未將“肝郁”作為一個(gè)主要證型納入分型標(biāo)準(zhǔn)?？梢?jiàn)，現(xiàn)有對(duì)消渴病的認(rèn)識(shí)還不足以反映消渴病的全貌。肝在生理上與消渴病的關(guān)系：中醫(yī)理論“肝主疏泄”，是指肝具有疏通、舒暢、條達(dá)作用以保持全身氣機(jī)疏通暢達(dá)，通而不滯，散而不郁的作用。說(shuō)明肝臟具有協(xié)調(diào)整個(gè)氣機(jī)的升降出入、調(diào)暢精神情志、調(diào)控整個(gè)機(jī)體的新陳代謝的功能。肝主疏泄是保證機(jī)體多種生理功能正常發(fā)揮的重要條件。朱震亨《格致余論·陽(yáng)有余陰不足論》明確提出：“主閉藏者腎也，司疏泄者肝也?！薄堆C論·臟腑病機(jī)論》亦云：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，則水谷乃化。設(shè)肝不能疏泄水谷，滲泄中滿之證在所難免?！备卧诓±砩吓c消渴病的關(guān)系：《靈樞·本臟》：“肝脆則善病消癉易傷”，《靈樞·五變》篇曰：“怒則氣上逆，胸中蓄積，血?dú)饽媪簟蕿橄D?！薄杜R證指南醫(yī)案·三消》載：“心境愁郁，內(nèi)火自燃，乃消證大病?！秉S九卿《四圣心源·消渴》：“消渴者足厥陰之病也，……疏泄不遂則相火失其蟄藏?！惫糯t(yī)家早已認(rèn)識(shí)到消渴的發(fā)病與肝的關(guān)系密切。情志不舒，肝失調(diào)暢，郁怒傷肝，易從火化，耗氣傷陰，燥熱內(nèi)生，發(fā)為消渴。肝失疏泄，肝氣郁結(jié)，郁而化火，火盛傷陰而導(dǎo)致陰虛燥熱，故“肝失疏泄，肝氣郁結(jié)”是消渴的關(guān)鍵病機(jī)。

3 從胰島素抵抗相關(guān)疾病中醫(yī)證候分布看從肝論治胰島素抵抗的合理性

陸聆韻等［3］對(duì)上海地區(qū)120例胰島素抵抗患者進(jìn)行中醫(yī)癥候采集辨證分型，研究發(fā)現(xiàn)主要證型有肝熱（郁）脾虛證37例，占30.38%；肝郁（熱）證19例，占15.83%；脾虛證15例，占12.5%。胰島素抵抗的中醫(yī)證型以肝熱（郁）脾虛為主，其主要的病理機(jī)制是肝氣郁結(jié)，久而化熱和肝郁脾虛。洪敏等［4］通過(guò)對(duì)廣東省粵東、粵西、粵北及珠三角地區(qū)血脂異?；颊叩闹嗅t(yī)證候進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)研，探討血脂異常的中醫(yī)證候分布規(guī)律。發(fā)現(xiàn)以肝郁脾虛證最為常見(jiàn)（310例，占36.17%），肝郁脾虛證是廣東地區(qū)血脂異?；颊叩淖畛Ｒ?jiàn)證候。張挺群等［5］對(duì)2080例糖尿病病人進(jìn)行了中醫(yī)證候?qū)W調(diào)查，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)肝虛證是早期糖尿病嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)，并且肝虛證的嚴(yán)重程度與血糖水平呈正相關(guān)。張世筠等［6］研究了中醫(yī)證候肝證與糖尿病的關(guān)系，結(jié)果顯示肝火上炎、肝血虧虛、肝腎陰虛、肝陽(yáng)化風(fēng)、肝腎陽(yáng)虛等證型在糖尿病患者中的比例較高，同時(shí)糖尿病患者肝證的總積分也高于非糖尿病人群。以上結(jié)果說(shuō)明了肝在胰島素抵抗相關(guān)疾病的發(fā)生發(fā)展中占有重要地位，提示我們治療此類疾病應(yīng)當(dāng)重視從肝論治。

4 從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進(jìn)展看從肝論治胰島素抵抗的合理性

肝臟是人體能量代謝的重要器官，也是2型糖尿病胰島素抵抗的關(guān)鍵靶器官。維持空腹?fàn)顟B(tài)下的內(nèi)生葡萄糖的產(chǎn)生和輸出及進(jìn)食后糖的吸收、利用和存儲(chǔ)。肝臟胰島素敏感性降低增加了肝臟葡萄糖異生和葡萄糖輸出，引起餐后高血糖。此外，肝臟胰島素敏感性降低也可增加肝臟脂質(zhì)合成和甘油三酯儲(chǔ)存，進(jìn)而導(dǎo)致脂肪肝。肝臟合成葡萄糖和氧化脂肪的功能，受到一系列與胰島素敏感性相關(guān)的轉(zhuǎn)錄因子的調(diào)控（如空腹時(shí)，肝臟分解脂肪酸受Foxa2［7］的調(diào)控，而Foxa1的主要功能則是促進(jìn)空腹時(shí)肝臟的糖異生）。又如胰島素發(fā)揮生理作用重要的通路，胰島素受體底物蛋白-2（IRS-2）信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路就主要分布在肝臟和胰島β細(xì)胞，IRS-2信號(hào)通路涉及多個(gè)其它分支的信號(hào)網(wǎng)絡(luò)，任一級(jí)信號(hào)出現(xiàn)調(diào)節(jié)紊亂都將導(dǎo)致肝胰島素抵抗的發(fā)生發(fā)展。此外，大量臨床實(shí)驗(yàn)研究表明病毒性肝炎、脂肪肝、肝炎后肝硬化等與胰島素抵抗有密切聯(lián)系［8］?，F(xiàn)代社會(huì)激烈的競(jìng)爭(zhēng)和巨大的生存壓力使人們的心身長(zhǎng)期處于高度緊張的狀態(tài)，緊張的情緒可引起與胰島素對(duì)抗的激素如腎上腺素、胰高血糖素等的分泌，以致血糖升高。而這些神經(jīng)、內(nèi)分泌和免疫等系統(tǒng)的功能改變又多屬于中醫(yī)所論的肝病證候。鑒于無(wú)論是在生理病理上，還是臨床實(shí)踐中胰島素抵抗均與肝臟息息相關(guān)，也從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的角度證明了從肝論證胰島素抵抗的合理性。

綜上所述，肝與胰島素抵抗發(fā)病密切相關(guān)，不論從理論溯源還是基礎(chǔ)研究和臨床流調(diào)都證明從肝論治胰島素抵抗的可行性。故在準(zhǔn)確把握辨證的基礎(chǔ)上注重從肝論治，或能在臨床上提升對(duì)胰島素抵抗相關(guān)疾病的治療效果。

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Treatment based on the Liver for Insulin Resistance

LINYu
（Institute of Clinical Pharmacology of Guangzhou University of Chinese Medicine，Guangzhou510405，China）

Objective To explore the correlation between liver and insulin resistance，provide more sufficient basis for clinical treatment insulin resistance related diseases from liver，and explore the treatment of insulin resistance.Methods Through in-depth searching the traditional Chinese medicine traditional literatures on the relevant expositions of insulin resistance and combined with modern medicine research results of insulin resistance，and finally cooperated with insulin resistance related disease epidemiology research results，we proved that there was close relationship between the liver and insulin resistance.Conclusion The liver was closely related to the onset of insulin resistance and liver played an important role in the occurrence and development of insulin resistance and clinical treatment.Both in theoretical research and clinical observation proved that the liver had the feasibility and importance of insulin resistance related diseases.In the traditional treatment based on syndrome differentiation on attention from liver can ascend clinically significant effect on the treatment of insulin resistance related diseases.

insulin resistance；liver；liver controlling conveyance and dispersion；syndrome

10.3969/j.issn.1672-2779.2015.14.003

1672-2779（2015）-14-0005-02

：蘇玲本文校對(duì)：蘇玲

2015-06-01）