謝琳　沈麗達(dá)　楊繼嵐

淺談腫瘤臨床教學(xué)應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化病人的利弊

謝琳沈麗達(dá)楊繼嵐

醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，由于目前臨床實(shí)踐模式的不完善、醫(yī)患關(guān)系的不和諧及腫瘤患者的特殊性，導(dǎo)致腫瘤臨床實(shí)踐教學(xué)存在弊端，醫(yī)學(xué)生實(shí)踐能力培養(yǎng)受到限制。探討在腫瘤臨床教學(xué)中應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化患者彌補(bǔ)臨床實(shí)踐教學(xué)的不足及其應(yīng)用的利弊。

標(biāo)準(zhǔn)化患者；臨床教學(xué)；利弊

醫(yī)學(xué)是實(shí)踐性很強(qiáng)的一門學(xué)科，在臨床實(shí)踐中醫(yī)生的思維能力的形成隨著感性認(rèn)識和理性認(rèn)識的過程而逐步積累[1]。由于腫瘤患者的特殊性，腫瘤患者在生理上、社會中均屬弱勢群體，加上腫瘤患者特殊的心理特點(diǎn)，在當(dāng)今醫(yī)患關(guān)系不很融洽的醫(yī)療環(huán)境中，腫瘤方向醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐鍛煉有一定困難，教學(xué)實(shí)踐環(huán)節(jié)存在弊端，醫(yī)學(xué)生與患者的接觸和動(dòng)手機(jī)會減少，臨床實(shí)踐能力鍛煉障礙重重，對醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)非常不利[2]。在腫瘤臨床教學(xué)中應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化病人彌補(bǔ)臨床實(shí)踐教學(xué)的不足是一種切實(shí)可行的新型教學(xué)手段。但標(biāo)準(zhǔn)化病人的應(yīng)用也具有相應(yīng)的利弊，具體報(bào)道如下。

1　標(biāo)準(zhǔn)化病人定義

標(biāo)準(zhǔn)化病人（Standardized Patients，SP），又稱為模擬病人（Simulate Patients），指經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化培訓(xùn)后，能準(zhǔn)確表現(xiàn)患者的實(shí)際臨床問題的正常人或患者，能夠在提前設(shè)定的范圍內(nèi)，扮演仿真患者診治的場景[3]。

2　臨床應(yīng)用背景

國內(nèi)外醫(yī)學(xué)院校的眾多研究數(shù)據(jù)顯示[4-7]，醫(yī)學(xué)生和年輕住院醫(yī)師中：（1）半數(shù)以上醫(yī)學(xué)生未進(jìn)行觀察病史采集和體格檢查。（2）少于5%學(xué)生由教師代為直接觀察。（3）臨床帶教機(jī)會減少，一方面越來越多的患者拒絕實(shí)習(xí)生參加診療，另一方面教師在帶教過程中發(fā)現(xiàn)的問題較少。研究結(jié)論提示：（1）醫(yī)學(xué)生很少直接進(jìn)行觀察。（2）罕見病例學(xué)生更不容易見到，教學(xué)有缺憾。（3）由于醫(yī)療大環(huán)境的原因，醫(yī)學(xué)生和年輕醫(yī)生接觸患者及臨床技能鍛煉的機(jī)會少，教學(xué)有困難。由此可見標(biāo)準(zhǔn)化病人引入臨床教學(xué)是有需求且必要的。

3　標(biāo)準(zhǔn)化病人應(yīng)用的目標(biāo)

標(biāo)準(zhǔn)化病人引入臨床教學(xué)，從1964年美國霍華德·博若斯博士（Howard Barrows）開始，經(jīng)過了長期的探索和應(yīng)用，積累了較多的經(jīng)驗(yàn)，目前美國幾乎所有的醫(yī)學(xué)院都在使用這種教學(xué)與評估方法[8]。在我國，標(biāo)準(zhǔn)化病人最早于1990年華西醫(yī)科大學(xué)引入臨床應(yīng)用[9]，歷經(jīng)10余年，SP逐步為醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)所采用。應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)要達(dá)到以下目標(biāo)[8-10]：（1）鍛煉醫(yī)學(xué)生采集病史和體檢的能力。（2）人際關(guān)系間的暴力評估能力。（3）處理疑難病例的能力。（4）向患者及家屬轉(zhuǎn)達(dá)壞消息能力。（5）談?wù)摾щy話題的能力。（6）處理特定醫(yī)學(xué)情景的能力。

4　使用標(biāo)準(zhǔn)化病人前準(zhǔn)備

（1）需要招募演員和訓(xùn)練演員。（2）需要大量真實(shí)的案例作為腳本。（3）需要可靠的評估工具。（4）有效的使用標(biāo)準(zhǔn)化病人后的反饋和總結(jié)。（5）注意標(biāo)準(zhǔn)化病人的互動(dòng)的時(shí)間和邏輯。（6）與模擬人同時(shí)使用，綜合鍛煉醫(yī)學(xué)生的思維和動(dòng)手能力[11-12]。

5　優(yōu)勢

（1）允許學(xué)生直接觀察。（2）可選擇困難和罕見病例教學(xué)。（3）標(biāo)準(zhǔn)化病人具有可完成性和便于評估性。（4）減少師資負(fù)擔(dān)，增加反饋。（5）方便錄像，便于反饋和總結(jié)。（6）方便、高效的教學(xué)。（7）直接比較學(xué)生技能水平。（8）壓縮教學(xué)時(shí)間。（9）允許學(xué)生自學(xué)，對患者無危險(xiǎn)。（10）標(biāo)準(zhǔn)化病人更加的穩(wěn)定和可靠。（11）作為考核時(shí)，可以根據(jù)需要使用，提高了測驗(yàn)的有效性。每個(gè)考生都面對同樣的患者和問題，提高了評估結(jié)果的可靠性。

6　缺點(diǎn)

（1）訓(xùn)練標(biāo)準(zhǔn)化病人需要大量的資金和時(shí)間的投入，訓(xùn)練成本比較高，起步較為困難。（2）訓(xùn)練出來的標(biāo)準(zhǔn)化病人不夠真實(shí)，臨床教學(xué)意義就會減弱。（3）標(biāo)準(zhǔn)化病人足夠逼真，這部分人員是否會在真實(shí)醫(yī)院就診或活動(dòng)時(shí)造成誤導(dǎo)或干擾臨床，也是需要考慮的一個(gè)倫理問題。

7　討論

在國外，應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化病人是很重要的組成部分，特別是在美國醫(yī)學(xué)教育中。2004年開始，標(biāo)準(zhǔn)化病人在美國醫(yī)師執(zhí)照考試（USMLE）中成為了主要的形式。標(biāo)準(zhǔn)化病人用來測試學(xué)生基礎(chǔ)知識和促進(jìn)教學(xué)和檢測課程效果都有優(yōu)勢，但標(biāo)準(zhǔn)化病人在臨床教學(xué)中的應(yīng)用還面臨很多挑戰(zhàn)。我校已經(jīng)引入SP在臨床教學(xué)中，但是如何很好的引入SP，彌補(bǔ)教學(xué)不足，特別是在腫瘤臨床教學(xué)中應(yīng)用SP，還需要更多的人投入更多的熱情和精力，展開更多的討論和思考，使之更加的完善、有效。

[1]杜治政. 論醫(yī)學(xué)技術(shù)的主體化[J]. 醫(yī)學(xué)與哲學(xué)：人文社會醫(yī)學(xué)版，2011，32（1）：1-4.

[2]黃憲平，周偉鶴，章岳峰，等. 醫(yī)學(xué)教育實(shí)踐教學(xué)改革的思考[J].中醫(yī)藥管理雜志，2014，22（7）：1009-1011.

[3]Harden RM，Stevenson M，Downie WW，et al. Assessment of clinical competence using objective structured examination[J]. Br Med J，1975，1（5955）：447-451．

[4]葉華茂，彭泳涵，卓冬蘭，等. 標(biāo)準(zhǔn)化病人在外科住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用[J]. 西北醫(yī)學(xué)教育，2012，20（3）：610-612．

[5]李凌，經(jīng)緯，沈洪興，等.本碩博一貫制醫(yī)學(xué)生模擬標(biāo)準(zhǔn)化病人在臨床教學(xué)和技能考核的應(yīng)用[J]. 中國高等醫(yī)學(xué)教育，2014（3）：81-83.

[6]Jane R, Schubart, Lillian Erdahl J, et al. Use of breast simulators compared with standardized patients in teaching the clinical breast examination to medical students[J]. Journal of Surgical Education, 2012，69（3）：645-651.

[7]趙樹梅，鄭玉，劉力戈，等. 標(biāo)準(zhǔn)化病人在留學(xué)生見習(xí)教學(xué)中應(yīng)用的思考[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2013，12（6）：471-472.

[8]Bokken L, Van Dalen J, Rethans JJ. Performance- related stress symp-toms in simulated patients[J]. Med Educ，2004，38（10）：1089-1094．

[9]張?zhí)K展，趙小英，王友赤，等. 應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化病人評估醫(yī)學(xué)生體檢技能[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，1994（1）：8-10．

[10]Krishneeta C, Kashyap, Lisa M Nissen, et al. Management of over-the-counterinsomnia complaints in Australian community pharmacies：a standardized patient study[J]. International Journal of Pharmacy Practice, 2014，22（2）：110-113.

[11]徐云燕，白露，岳鳳蓮. 標(biāo)準(zhǔn)化病人的培訓(xùn)及管理[J]. 中國高等醫(yī)學(xué)教育，2008（3）：101-102．

[12]徐偉，劉慧，譚元珍. 標(biāo)準(zhǔn)化病人的培訓(xùn)及其在臨床教學(xué)中的應(yīng)用[J]. 中國醫(yī)學(xué)工程，2008，16（4）：305-307.

如何編寫參考文獻(xiàn)

列出參考文獻(xiàn)的目的，在于引證資料（包括觀點(diǎn)、方法等）的來源，不可從別人的論文中轉(zhuǎn)抄過來。內(nèi)部資料，非經(jīng)正式發(fā)表者，一般不作文獻(xiàn)引用，要求引用文獻(xiàn)者必須用閱讀過的、重要的、近5年文獻(xiàn)為準(zhǔn)。論著10條左右，綜述20條左右。

To Explore the Advantages and Disadvantages of Using Standardized Patients in Teaching of Clinical Oncology

XIE Lin SHEN Lida YANG Jilan, Medicine Office The First Medicine Department, The Third Affiliated Hospital of Kunming Medical University Medicine Office/Yunnan Province Tumor Hospital, Kunming 650118, China

Medical science is a practical subject, imperfection clinical practice patterns, incongruity relationship of patienst and doctor, the particularity of tumor patients, that lead drawbacks to clinical practice of oncology teaching, discussion application standardization patients to make up clinical practical teaching deficiency in clinical tumor teaching and it advantages and disadvantages.

Standardized patient, Clinical teaching, Advantages and disadvantages

G642

A

1674-9308（2015）31-0003-02

10.3969/j.issn.1674-9308.2015.31.003

650118昆明，昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院/云南省腫瘤醫(yī)院內(nèi)科教研室內(nèi)一科

昆明醫(yī)科大學(xué)校級教研教改課題，立項(xiàng)編號：2014JYY-51.