劉麗華，劉亞民，劉建林，張 明

西安交通大學第一附屬醫(yī)院：1腦血管病區(qū)；2影像科，西安 710061

腦血管介入醫(yī)師的培訓和提高

劉麗華1，劉亞民1，劉建林1，張 明2

西安交通大學第一附屬醫(yī)院：1腦血管病區(qū)；2影像科，西安 710061

在腦血管病的治療中，介入治療扮演著重要角色。但不適當?shù)慕槿氩僮鲿岣呋颊叩牟l(fā)癥風險。如何對神經(jīng)科醫(yī)師進行介入的規(guī)范化培訓，成為臨床醫(yī)師培訓的一個重要問題。該文總結(jié)了西安交通大學第一附屬醫(yī)院腦血管介入醫(yī)師培訓中的方法和經(jīng)驗，嘗試建立一套完整的培訓體系，從而提高神經(jīng)科介入醫(yī)師的培養(yǎng)質(zhì)量。

腦血管??；介入；漸進法；培訓

【DOI】：10.13566／j.cnki.cmet.cn61-1317／g4.201506028

腦血管病是老年人的常見疾病，在我國為死亡原因和致殘原因的第一位，具有高發(fā)病率、高死亡率和高致殘率等特點。其中，缺血性腦血管病發(fā)病的首要原因是動脈粥樣硬化。而動脈粥樣硬化導致缺血性腦卒中發(fā)生的機制在于動脈內(nèi)膜不穩(wěn)定、斑塊脫落導致遠端血管的栓塞以及血管狹窄引起局部腦組織的低灌注損傷［1］。目前，動脈粥樣硬化引起的血管狹窄常用的治療方法有藥物保守治療、手術(shù)和血管內(nèi)介入治療。

與傳統(tǒng)的外科手術(shù)相比，介入治療的創(chuàng)傷性較小，但是血管內(nèi)介入治療仍然存在并發(fā)癥風險，嚴重者可以威脅患者生命。因此，操作人員的專業(yè)知識、操作技能和從業(yè)經(jīng)驗就顯得尤為重要。操作人員水平不同，治療效果和并發(fā)癥的發(fā)生概率也不相同。在目前的醫(yī)療體系和醫(yī)療環(huán)境下，傳統(tǒng)的培養(yǎng)方式是有缺陷的，而且已經(jīng)難以為繼，如何培養(yǎng)合格的神經(jīng)介入醫(yī)師已成為神經(jīng)內(nèi)科面臨的重要問題。

西安交通大學第一附屬醫(yī)院腦血管病科從2003年開始進行腦血管病介入診治工作，是目前國家衛(wèi)計委頸動脈支架植入技術(shù)培訓基地。截至目前共培訓腦血管病介入治療?？漆t(yī)師107名，通過十余年的培訓實踐，取得了比較好的效果。我們對此進行了總結(jié)并稱之為漸進法。漸進法顧名思義是循序漸進的培訓方式，主要是指規(guī)范化的培訓過程需要經(jīng)過理論學習—模擬實踐—動手操作—反復訓練—實踐測評幾個階段。

1 加強理論基礎學習

在我國，缺血性腦血管病介入治療，不同醫(yī)院由不同科室來完成，這些臨床科室包括神經(jīng)外科、神經(jīng)內(nèi)科、介入放射科，等。但由于分科等原因，各個?？漆t(yī)師關注的側(cè)重點又不盡相同。神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師的優(yōu)勢在于比較了解腦血管病的發(fā)生機制、流行病學特點、傳統(tǒng)治療方法和效果，因此在介入治療的適應證和禁忌證的把控方面具有優(yōu)勢，不足之處是缺乏手術(shù)操作的基本技術(shù)，動手操作能力尚顯不足；神經(jīng)外科醫(yī)師熟悉顱腦解剖，當發(fā)生某些并發(fā)癥時，尤其是需要外科處理的并發(fā)癥時，具備較強的干預能力，但介入操作相關經(jīng)驗以及在內(nèi)科問題的處理上經(jīng)驗不足；介入科醫(yī)師因為具有其他介入治療的經(jīng)驗，因此學習腦血管病介入技術(shù)時可能更容易一些，但需要進一步學習和掌握神經(jīng)內(nèi)科相關基礎和臨床知識。因此：具備處理多學科問題的能力是腦血管介入醫(yī)師的首要條件。這些學科涵蓋了神經(jīng)系統(tǒng)疾病、神經(jīng)血管解剖、神經(jīng)影像診斷和神經(jīng)病理生理，等，需要根據(jù)個人基礎不同，在不同的方面進行加強。基礎理論的全面學習包括疾病的診斷、治療、介入操作以及圍手術(shù)期并發(fā)癥的處理，等，重點在于圍手術(shù)期的處理。因此，首先要求掌握顱內(nèi)外血管解剖學理論，明確顱內(nèi)外血管的走向、部位以及這些部位出現(xiàn)問題可能的癥狀學；其次對介入過程中穿刺技術(shù)所需要了解的知識點，包括基本器械、入路的選擇，股動脈穿刺鞘和拔鞘技術(shù)，等；最后是圍手術(shù)期患者的準備以及并發(fā)癥的處理，這一部分需要學習神經(jīng)內(nèi)科的相關理論。除此之外，還要了解一些設備方面的知識，包括DSA機器的結(jié)構(gòu)、原理和放射防護，等。因此，在理論學習上我們概括為在全面的基礎上重點突出，重點的學習需要全面的理論做支撐。

2 血管內(nèi)介入模擬器的實踐學習

在基本理論學習的基礎上，通過一定的實踐操作不僅鍛煉了受訓者，而且也強化了其基礎理論。但是需要注意的是，在醫(yī)療規(guī)范化的今天，傳統(tǒng)的“在戰(zhàn)爭中學會打仗”的培訓方式已經(jīng)越來越不合適了。主要的原因在于缺乏經(jīng)驗的受訓者進行操作不僅僅是手術(shù)時間延長和手術(shù)成本增加的問題，更重要的是并發(fā)傷害的概率也會增加。即使能夠在經(jīng)驗豐富的教師指導下進行操作，由于患者病情的復雜性以及治療過程的不可預見性，預先難以安排有計劃、系統(tǒng)地學習。因此，技能培訓需要由以患者為中心向以受訓者為中心的模式轉(zhuǎn)變。

借助血管內(nèi)介入模擬器這個虛擬教學平臺，可以使書本上二維圖像立體地展現(xiàn)在操作者面前，使操作者有真實的視覺和觸覺感受，從而激發(fā)培訓者的學習興趣，把書面理論更加容易地轉(zhuǎn)化到應用當中，加深理解和記憶。通過模擬操作來講解和分析手術(shù)過程、技術(shù)難點、注意事項，同時能夠展示哪些是錯誤的方法，形成鮮明對比。

眾所周知，介入治療過程中，需要的器材包括導管、導絲、導管鞘、支架，等，而不同的材料又有不同的廠家和型號，在模擬器中可以選取不同廠家和型號的材料，同時計算機能夠逼真模擬這些器材在血管中的活動和走行特點，使操作者迅速地熟悉這些材料的特性和用途。介入治療的技術(shù)手法為回拉法、旋轉(zhuǎn)法、推送法或幾種方法相結(jié)合，關鍵是在X線圖像的引導下，如何快速、有效地調(diào)整導絲、導管的方向直達病灶。因此，通過在模擬器上反復練習，可以使手眼配合協(xié)調(diào)。通過模擬器的評價打分功能，還可以了解操作者的掌握情況，以評價其學習效果。

3 臨床實踐中的動手操練

隨著模擬操作的結(jié)束，受訓者開始進入臨床操作，嘗試獨立完成腦血管介入治療。腦血管造影是腦血管介入的最基本操作，因此，需要熟練地獨立完成腦血管造影并達到一定數(shù)量。在這一階段，帶教教師是關鍵。帶教教師在這一過程中，要做到“放手不放眼”，培養(yǎng)受訓者正確的操作習慣，對一些手術(shù)的關鍵步驟反復強調(diào)，如與高壓注射器連接時，需要排盡氣體；當退出導絲后，用肝素處理導管避免堵管；導絲導管在監(jiān)視下逐步推進，尤其是在病變部位，等，避免任何一個可能導致栓塞或血管損傷的關鍵環(huán)節(jié)。文獻報道，腦血管介入治療的直接并發(fā)癥包括穿刺點局部的血腫形成、假性動脈瘤、血管損傷甚至栓塞。此外，還存在圍手術(shù)期并發(fā)癥問題，如術(shù)前評估不足將導致全身并發(fā)癥，術(shù)后管理不善會導致術(shù)后低灌注、高灌注、支架內(nèi)血栓，等。即使是經(jīng)驗豐富的介入醫(yī)師在進行腦血管造影時引起并發(fā)癥的概率約為1%，介入治療的并發(fā)癥約為3%［2］。初學者由于經(jīng)驗不足、技術(shù)欠佳等原因?qū)е虏l(fā)癥發(fā)生概率明顯升高。因此，帶教教師除了傳授給介入醫(yī)師手術(shù)操作技巧外，更重要的是讓受訓醫(yī)師明白圍手術(shù)期管理也同樣是手術(shù)成功的關鍵環(huán)節(jié)。術(shù)前須仔細評估患者全身狀況，根據(jù)治療的禁忌證和適應證選擇病例，明確介入手術(shù)的目的性和必要性、手術(shù)操作中需要注意的事項及術(shù)后除觀察生命體征外，尤其應注意神經(jīng)系統(tǒng)體征的變化，及時發(fā)現(xiàn)問題、及時匯報、及時處理。

4 典型病例教學法

臨床實踐中具體的病例是學生學習的最好教材，不同的病例具有不同的臨床特點。因此需要對典型病例的臨床資料處理方案的優(yōu)缺點及時進行總結(jié)。通過對這些實際病例的回顧性總結(jié)和復習，用交互式連接的方式將患者的癥狀、體征、輔助檢查等綜合信息提供給學生，結(jié)合已有的理論基礎和實踐基礎，進行分析討論，使學生進一步認識疾病，綜合判斷選擇最佳的治療方式及術(shù)式，明白為什么要做介入治療以及介入治療的目的。這一點不僅有利于學生臨床思維能力的鍛煉，而且對介入治療的規(guī)范化大有裨益。

5 全面訓練后的綜合提高

通過這一階段的學習，目的在于全面掌握腦血管病介入治療的操作技能，并且獨立操作腦血管造影并達到一定數(shù)量，加強腦血管介入綜合知識的深化與拓展，提高受訓者介入治療的臨床分析能力、并發(fā)癥的處理能力，并在其中發(fā)現(xiàn)問題，進行合理的臨床治療方案設計，最終達到介入綜合能力的提高。這一階段是大量實踐的階段，讓受訓者有更多的機會進行動手操作，不斷地在實踐中發(fā)現(xiàn)問題、提出問題。帶教教師監(jiān)管操作過程并現(xiàn)場給予解答，不能夠解決的問題術(shù)后可以查閱相關文獻，組織病例討論會。通過這樣的反復訓練，實現(xiàn)手術(shù)操作從感性認識到理性認識的飛躍?？偨Y(jié)既往的經(jīng)驗，受訓者需要至少6個月的時間，完成100例左右的腦血管造影才能完全勝任腦血管造影［3］。受訓者在這一期間不僅要逐步提高介入操作技能，更要加深對神經(jīng)系統(tǒng)解剖的印象，尤其是對腦血管正常解剖和變異，以及腦血流動力學和病理生理特點的了解，熟悉腦血管病的病因、危險因素、發(fā)病機制、流行病學特點和腦動脈粥樣硬化的易發(fā)部位，同時要明白腦血管病的臨床表現(xiàn)、自然病程和預后以及介入治療的適應證、禁忌證、操作流程、治療效果和長期隨訪等方面的綜合知識，具備處理及預防與介入治療相關并發(fā)癥的能力。

6 臨床實踐的循序漸進

臨床實踐并非一蹴而就，而是循序漸進的。因此，在臨床實踐能力的培養(yǎng)中，需要實現(xiàn)階段化測評，當通過階段化測評后，可以進入下一個實踐操作模塊。經(jīng)過前期階段的培訓，受訓者對腦血管病的發(fā)病機理、流行病學特點、藥物、手術(shù)及介入治療方法和效果等方面有了充分的了解，在選擇病例和制定介入治療方案時具有全面性和合理性。在臨床具體問題的處理上不會盲目的，而會根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、影像學結(jié)果、病史、伴隨疾病、藥物治療史和全身狀況等進行綜合評估來決定是否需要支架治療，權(quán)衡不同治療方法的利弊得失，做出有利于患者長期健康的決定，而不僅僅是考慮狹窄的部位和程度，這一部分測評的目的是衡量受訓者的綜合分析能力。而在臨床工作中，受訓者是否能夠獨立的完成支架植入操作，還需要進行臨床操作階段性測評，如：總結(jié)受訓者前期腦血管造影的病例數(shù)，操作熟練程度，等。當完成這些測評后，受訓者可以在帶教教師的指導下，進行下一步的介入操作訓練模塊。

腦血管病介入治療的應用在神經(jīng)疾病治療診斷方面顯示了巨大的優(yōu)勢和廣闊的應用前景。腦血管病介入醫(yī)師的培養(yǎng)是一項系統(tǒng)工程，并不是簡單地完成手術(shù)，而是要培養(yǎng)具有神經(jīng)臨床、影像和介入各方面知識結(jié)構(gòu)的人才，是一個循序漸進、層層深入、逐漸完善自我、挑戰(zhàn)自我的過程，需要不斷地培養(yǎng)、實踐和提高。

［1］Chambless LE，Heiss G，Shahar E，et al.Prediction of ischemic stroke risk in the Atherosclerosis Risk in Communities Study［J］.Am J Epidemiol，2004（160）：259-269

［2］John JC，David S，Anthony JF，et al.Training competency and credentialing standards for diagnostic cervicocerebral angiography，carotid stenting and cerebrovascular in tervention［J］.Neurology，2005，64（2）：190-198

［3］Sacks D，Cormors J J.Carotid stent placement placement，stroke prevention and training［J］.Radiology，2005（234）：49

Training and improvement in cerebrovascular intervention

Liu Lihua1，Liu Yamin1，Liu Jianlin1，Zhang Ming21Department of Cerebrovascular Disease；2Department of Imaging，the First Affiliated Hospital of Xi＇an Jiaotong University，Xi＇an 710061，China

Interventional therapy plays an important role in the treatment of cerebral vascular diseases.But inappropriate interventional operation will greatly increase the risk of complications in patients with cerebral vascular diseases.How to carry out standardized training in interventional operation for neurologists is an important issue.This paper summarizes our training methods and experience in cerebrovascular intervention in our department.We aimed to establish a set of complete training system to improve the quality of neurologists＇training in intervention.

cerebrovascular disease；interventional therapy；asymptotic approach；training

G642.0

A

1004-5287（2015）06-0702-03

2015-06-25

劉麗華（1977-），女，西安人，博士，主治醫(yī)師，主要研究方向：缺血性腦血管病基礎和臨床研究。

張明（1965-），男，西安人，博士，主任醫(yī)師，主要研究方向：中樞神經(jīng)系統(tǒng)影像診斷。

電話：18991232265；E-mail：zmmri＠163.com