陳國棟，李小艷，王 艷，文 蘭，匡 睿，賀 軍＃，劉江華＃

南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院：1肝膽胰外科；2臨床營養(yǎng)科；3眼科；4教學(xué)辦，湖南 衡陽 421001

關(guān)于我國醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通評價(jià)體系的構(gòu)建

陳國棟1，李小艷2，王 艷3，文 蘭4，匡 睿4，賀 軍4＃，劉江華4＃

南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院：1肝膽胰外科；2臨床營養(yǎng)科；3眼科；4教學(xué)辦，湖南 衡陽 421001

通過分析我國醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通評價(jià)的應(yīng)用現(xiàn)狀及存在問題，并借鑒當(dāng)前國外醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通評價(jià)體系中的評價(jià)內(nèi)容、評價(jià)方式、評價(jià)方法及評價(jià)工具，從而為構(gòu)建我國醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通新的評價(jià)體系給予一些切實(shí)可行且行之有效的建議。

醫(yī)學(xué)生；醫(yī)患溝通；評價(jià)體系；評價(jià)量表

【DOI】：10.13566／j.cnki.cmet.cn61-1317／g4.201506030

醫(yī)學(xué)生具備一定的溝通技能是全球醫(yī)學(xué)教育最低基本要求之一［1］，有效的醫(yī)患溝通又是解決我國當(dāng)前醫(yī)患矛盾及建立和諧醫(yī)患關(guān)系的關(guān)鍵，因而醫(yī)學(xué)院校開展醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通的教育顯得極為必要。南華大學(xué)在國內(nèi)率先編寫了人文素質(zhì)教育系列叢書，尤其是“醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通教程”的出版獲得了很好的評價(jià)。在此教材的支撐下，我們在全校醫(yī)學(xué)生中開設(shè)了醫(yī)患溝通的課程，涉及內(nèi)容全面深入、重點(diǎn)突出、操作性強(qiáng)，取得了一定的效果［2］。但尚缺乏有效的評價(jià)體系，不能準(zhǔn)確檢測教學(xué)效果及給予學(xué)生及時(shí)反饋，在一定程度上影響了教學(xué)措施改進(jìn)及教學(xué)效果提高。目前，國外評價(jià)體系相對完善，而我國才剛剛起步，因而建立適應(yīng)我國國情的、健全的醫(yī)患溝通評價(jià)體系顯得尤為重要［3］。

1 我國醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通的評價(jià)現(xiàn)狀

目前，國內(nèi)醫(yī)學(xué)院校受傳統(tǒng)教育培養(yǎng)模式影響，重醫(yī)療技術(shù)教育，輕人文教育現(xiàn)象較為突出，大多數(shù)只是在問診技巧中講授溝通技巧，或臨床帶教中添加醫(yī)患溝通的案例，內(nèi)容涉及深度有限，以致醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通等社會技能明顯欠缺，難以適應(yīng)新的“生物—心理—社會醫(yī)學(xué)”模式的轉(zhuǎn)變。而更為突出的是，目前我國醫(yī)學(xué)院校對醫(yī)患溝通技能的評價(jià)應(yīng)用甚少，只有少數(shù)醫(yī)院對實(shí)習(xí)醫(yī)師的醫(yī)患溝通能力進(jìn)行過評價(jià)，尚未形成完整的、規(guī)范的評價(jià)體系。評價(jià)內(nèi)容側(cè)重于問診技能，忽視其他環(huán)節(jié)的評價(jià)；評價(jià)方法單一，一般采用問卷調(diào)查法；評價(jià)工具多采用自行設(shè)計(jì)問卷的形式，少數(shù)研究者采用國外評價(jià)量表；評價(jià)方式不全面且無針對性，大多采用教師評價(jià)法，少部分采用同事或?qū)W生評價(jià)。因而迫切需要探索并構(gòu)建我國醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通新的評價(jià)體系。

2 國外醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通的評價(jià)現(xiàn)狀

目前，國外對醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力評價(jià)的應(yīng)用較早且評價(jià)內(nèi)容較為深入，評價(jià)的方式多樣、方法靈活、工具先進(jìn)，值得我們借鑒。

2.1 醫(yī)患溝通的評價(jià)內(nèi)容

評價(jià)內(nèi)容的設(shè)計(jì)應(yīng)依據(jù)其教學(xué)目標(biāo)來確定，主要包括：理論知識、態(tài)度（自我感知的態(tài)度、對技能重要性的認(rèn)識）、素養(yǎng)（職業(yè)壓力、同情、理解患者）和技能（面談技能、交流技能、告之壞消息技能），等。

2.2 醫(yī)患溝通的評價(jià)方式

評價(jià)方式有患者評價(jià)、專家或教師評價(jià)、自我評價(jià)、標(biāo)準(zhǔn)化病人（standardized patient，SP）評價(jià)及360度評價(jià)。患者評價(jià)側(cè)重于患者滿意度的評價(jià)，通常采用問卷調(diào)查法；專家或教師評價(jià)可同時(shí)測定學(xué)生的知識面、態(tài)度和技能，通常采用考試評價(jià)法，但占用較多的教師時(shí)間，且存在主觀性因素；自我評價(jià)多用于評價(jià)醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通態(tài)度和溝通意愿等主觀情感領(lǐng)域方面；SP評價(jià)是站在患者的角度對醫(yī)學(xué)生溝通能力的評價(jià)，這種評價(jià)方式較為客觀、有效，所以在關(guān)鍵性考試中常用；360度評價(jià)也稱全方位反饋評價(jià)，評價(jià)主體具有多元化特點(diǎn)，具有較高的信度及效度。

2.3 醫(yī)患溝通的評價(jià)方法

主要有調(diào)查評價(jià)法、觀察評價(jià)法及考試評價(jià)法。調(diào)查評價(jià)法主要通過訪談和發(fā)放問卷對學(xué)生、患者和醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行調(diào)查來評價(jià)學(xué)生的醫(yī)患溝通能力，具有直觀性好、實(shí)施方便、價(jià)格低廉、對被評價(jià)者要求低等優(yōu)勢。觀察評價(jià)法是由患者、教師或?qū)W生等作為評價(jià)者，真實(shí)地觀察學(xué)生平時(shí)與患者接觸時(shí)的表現(xiàn)來評價(jià)其溝通能力，能較好地評價(jià)學(xué)生的醫(yī)療管理能力、問診能力和人際關(guān)系處理能力，等，但該方法評價(jià)者的主觀性對結(jié)果影響較大?？荚囋u價(jià)法主要包括傳統(tǒng)筆試、SP考試、客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（objective structured clinical examination，OSCE）及客觀結(jié)構(gòu)化錄像考試（objective structured video examination，OSVE）。SP考試是指教師通過直接觀察或間接錄像，觀察學(xué)生與SP的溝通過程來評價(jià)學(xué)生溝通能力的一種極為有效的考試方法［4］。它具有很高的表面效度，結(jié)果真實(shí)、可靠而且安全，但培訓(xùn)SP需花費(fèi)大量的人力、物力及時(shí)間。OSCE有效使用SP避免了采用真實(shí)患者評價(jià)時(shí)的不公平、不客觀問題，增強(qiáng)了實(shí)際操作性［5］。OSVE評價(jià)醫(yī)學(xué)生對各種不同溝通技能重要性的認(rèn)識和理解，在評價(jià)者中間取得了較好的內(nèi)部一致性，且具有較好的建構(gòu)效度［6］。

2.4 醫(yī)患溝通的評價(jià)工具

評價(jià)工具主要包括試卷、調(diào)查問卷及評價(jià)量表。我國使用試卷及調(diào)查問卷相對較多，其實(shí)施方便、價(jià)格低廉，且可以同時(shí)對全體醫(yī)學(xué)生進(jìn)行測量，能有效地考察學(xué)生對溝通認(rèn)知領(lǐng)域知識的掌握情況。而評價(jià)量表則更為客觀準(zhǔn)確，目前國內(nèi)尚無公認(rèn)的量表，國外評價(jià)量表較多。北美常用SEGUE量表，它是根據(jù)科學(xué)的心理學(xué)理論而設(shè)計(jì)的，共5個(gè)緯度及25個(gè)子項(xiàng)目，其子項(xiàng)目的先后順序基本上與病史采集過程基本一致；該量表簡單易懂，且具有很高的信度、效度、區(qū)分度和精確度，適用性很強(qiáng)，可以用來作為教學(xué)工具以及評價(jià)工具，同時(shí)還具有很強(qiáng)的科研價(jià)值。歐洲許多醫(yī)學(xué)院校多采用AACS量表，其形式簡潔但條目詳細(xì)，標(biāo)準(zhǔn)明確，內(nèi)容覆蓋面廣。共有9個(gè)維度，前5個(gè)維度評價(jià)與患者的溝通能力，后4個(gè)維度評價(jià)團(tuán)隊(duì)的合作能力；采用5級評分法，每個(gè)維度后還有空格，用于評價(jià)者填寫所觀察的內(nèi)容。

3 構(gòu)建評價(jià)體系的幾點(diǎn)建議

目前，國外對醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力評價(jià)比較系統(tǒng)，內(nèi)容覆蓋廣、方法豐富、工具成熟、方式多樣，而我國對醫(yī)學(xué)生進(jìn)行溝通技能方面的評價(jià)甚少且不成熟。我們應(yīng)在借鑒國外可取之處的基礎(chǔ)上，結(jié)合國內(nèi)醫(yī)患溝通教育現(xiàn)狀，提出適應(yīng)我國國情的醫(yī)患溝通評價(jià)改革方案。

首先，在醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)階段應(yīng)不斷線地進(jìn)行醫(yī)患溝通的學(xué)習(xí)及評價(jià)考核。我們前期針對臨床實(shí)習(xí)教學(xué)開展了系列探索性研究，初步構(gòu)建了一套質(zhì)量監(jiān)控和評估體系，其中也包含了醫(yī)患溝通能力的評價(jià)，并取得了較好的效果［7］。目前，南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院在大學(xué)進(jìn)行臨床醫(yī)學(xué)認(rèn)證工作的契機(jī)下，逐步開展醫(yī)患溝通不斷線的教育及評價(jià)工作，尤其體現(xiàn)在教學(xué)過程中的形成性評價(jià)。在醫(yī)學(xué)生前期的理論課中，我們增設(shè)醫(yī)患溝通的課程并結(jié)合案例或SP病人進(jìn)行教學(xué)，通過早期接觸臨床，重點(diǎn)培養(yǎng)學(xué)生與患者的溝通能力并進(jìn)行有效的評價(jià)。在醫(yī)學(xué)生的見習(xí)階段，我們增設(shè)醫(yī)患溝通的單獨(dú)見習(xí)內(nèi)容，脫產(chǎn)帶教教師在見習(xí)帶教中時(shí)刻注重融合醫(yī)患溝通，并在臨床技能中心設(shè)置SP病人不間斷進(jìn)行有效的醫(yī)患溝通訓(xùn)練及評價(jià)。在醫(yī)學(xué)生的實(shí)習(xí)階段，教學(xué)管理人員常深入病房進(jìn)行督查及調(diào)研，收集醫(yī)學(xué)生的醫(yī)患關(guān)系狀況、醫(yī)療糾紛發(fā)生率、患者對醫(yī)學(xué)生的意見，等，給予學(xué)生及時(shí)反饋；并在實(shí)習(xí)醫(yī)師出科考試中，加入醫(yī)患溝通技能的考核。在醫(yī)學(xué)生畢業(yè)考核OSCE考試中，設(shè)置SP病人進(jìn)行醫(yī)患溝通單獨(dú)環(huán)節(jié)的評價(jià)考核，并在此基礎(chǔ)上建議在我國執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試中及臨床技能比賽等項(xiàng)目中應(yīng)加入醫(yī)患溝通技能的考核。

其次，在醫(yī)患溝通評價(jià)工具上應(yīng)該創(chuàng)建適合我國特點(diǎn)的評價(jià)量表。目前，我國采用的評價(jià)工具多為自行設(shè)計(jì)的問卷形式，內(nèi)容不全面且深度不夠，欠客觀且沒有循證醫(yī)學(xué)支撐；少數(shù)研究者采用國外評價(jià)量表，較多運(yùn)用的是SEGUE量表，但其僅是通過醫(yī)學(xué)生在采集病史過程中評價(jià)其醫(yī)患溝通能力，缺乏對醫(yī)學(xué)生與患者溝通整個(gè)過程（即從首診到出院）的評價(jià)，具有一定的片面性。醫(yī)院前期在見實(shí)習(xí)學(xué)生中醫(yī)患溝通的考核主要是通過問卷、結(jié)合Mini-CEX及DOPS評價(jià)量表進(jìn)行評價(jià)，考核的內(nèi)容有限且體現(xiàn)不充分，目前，我們正在探索創(chuàng)建一套適應(yīng)我國醫(yī)學(xué)教育特點(diǎn)的、規(guī)范系統(tǒng)的、可以推廣的醫(yī)患溝通評價(jià)量表。

另外，需要注意靈活運(yùn)用醫(yī)患溝通評價(jià)的方式方法。PBL目前在我國部分院校已開展比較成熟，且取得非常好的效果，其完全可以適用于醫(yī)患溝通課程的教學(xué)，且能有效地進(jìn)行教師對學(xué)生及學(xué)生相互之間的評價(jià)。該院十年前便在跨臨床多學(xué)科教學(xué)中嘗試應(yīng)用了PBL教學(xué)方法［8］，基本掌握其應(yīng)用技巧，擬在后期醫(yī)患溝通的教育中逐步實(shí)施PBL教學(xué)。另外，醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通技能的考評可以采用立體化評價(jià)，即由不同的主體、不同的方法對醫(yī)學(xué)生進(jìn)行考核評價(jià)，以準(zhǔn)確客觀地反映學(xué)生的溝通能力。

醫(yī)患溝通評價(jià)的最終目的是了解學(xué)生醫(yī)患溝通的能力，以獲得反饋信息，查找在醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)中存在的問題，從而有針對性地對醫(yī)患溝通教學(xué)提出可參考意見。以上建議希望對我國醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通評價(jià)體系的構(gòu)建和完善有所幫助，從而培養(yǎng)出具有較強(qiáng)醫(yī)患溝通技能的醫(yī)學(xué)生，以有效避免醫(yī)患矛盾的發(fā)生及提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。

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Construction of evaluation system of medical students＇doctor-patient communication in China

Chen Guodong1，Li Xiaoyan2，Wang Yan3，Wen Lan4，Kuang Rui4，He Jun4，Liu Jianghua41Department of Hepatobiliary Surgery；2Department of Clinical Nutrition；3Department of Ophthalmology；4Office of Teaching Affairs，the First Affiliated Hospital of University of South China，Hengyang 421001，China

By analyzing the application and existing problems of evaluation of medical students＇doctor-patient communication in our country，and learning from the current evaluation systems of medical students＇doctor-patient communication including the evaluation content，mode，method and tools，we put forward some practical and effective suggestions for establishing a new evaluation system of medical students＇doctor-patient communication in China.

medical student；doctor-patient communication；evaluation system；evaluation scale

G642.0

A

1004-5287（2015）06-0708-03

湖南省普通高等學(xué)校教學(xué)改革研究項(xiàng)目（239）；南華大學(xué)高等教育研究與改革項(xiàng)目（2015XJG-YY01）

2015-03-17

陳國棟（1982-），男，湖南衡陽人，博士，講師，主治醫(yī)師，主要研究方向：高等醫(yī)學(xué)教育研究，肝癌臨床與基礎(chǔ)應(yīng)用研究。

賀軍（1973-），男，湖南衡陽人，博士，教授，主任醫(yī)師，主要研究方向：高等醫(yī)學(xué)教育研究。

電話：0734-8279417；E-mail：hejunjxb＠163.com

劉江華（1967-），男，湖南株洲人，博士，教授，主任醫(yī)師，主要研究方向：高等醫(yī)學(xué)教育研究。

電話：0734-8279408；E-mail：jianghua9900＠126.com

注：＃同為通信作者