文川，熊潔，王成，毛定安

(中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院，湖南長沙410011)

●教學(xué)方法

功能障礙型PBL的表現(xiàn)及策略

文川，熊潔，王成*，毛定安

(中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院，湖南長沙410011)

以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(Problem-Based Learing，PBL)是醫(yī)學(xué)教育改革的重要模式，并在許多醫(yī)學(xué)院校得到了廣泛應(yīng)用。但是，隨之也衍生出多種功能障礙型PBL形式。本文綜述了功能障礙型PBL的表現(xiàn)征象以及處理辦法。

PBL;教學(xué)模式;臨床見習(xí)

近四十年來，以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(Problem-Based Learing，PBL)作為醫(yī)學(xué)教育最重要的改革之一，在醫(yī)學(xué)教育中得到廣泛推廣。PBL是一種自我引導(dǎo)學(xué)習(xí)、課程之間橫向整合、小組討論學(xué)習(xí)和作出決策的教學(xué)方法。在2003年，美國70%的醫(yī)學(xué)院在臨床前教學(xué)中采用了不同程度的PBL方法［1］。當(dāng)全球醫(yī)學(xué)院校把PBL改編到醫(yī)學(xué)課程中后，醫(yī)學(xué)院校根據(jù)各自學(xué)校情況、教員喜好和自身局限，各種雜合型的PBL變體隨之產(chǎn)生。這導(dǎo)致了PBL模式的改變，從全部PBL到接近全部、部分或者其他形式的PBL變異［2］。在40多年的演變后，PBL衍生了很多亞類，大部分是不夠格真正的純粹PBL。有學(xué)者稱之為“功能障礙型PBL”［3］。

Kwan和Tam把這種功能障礙型的雜合PBL分為四個(gè)亞類:1型是在每一年理論課程中，整合2-3個(gè)PBL問題在LBL中，這被認(rèn)為只是表明上課程的改變;4型指PBL是主要的學(xué)習(xí)平臺(tái)，非傳統(tǒng)的講解(以學(xué)生為中心的或者互動(dòng)式的)為補(bǔ)充，從而去豐富學(xué)生的自我引導(dǎo)式學(xué)習(xí)。2型和3型均是以LBL為主，其中2型以PBL課程為補(bǔ)充，3型采用PBL問題來傳遞傳統(tǒng)授課方式講授的知識(shí)信息［4］。

一、功能障礙型PBL的表現(xiàn)

存在功能障礙型的雜合PBL學(xué)校具有下列表現(xiàn)中的一項(xiàng)或者多項(xiàng):

(一)存在破壞PBL理念的課程元素。

當(dāng)一些學(xué)校修訂包含PBL方法的課程時(shí)，有人認(rèn)為只是把PBL加入到其他傳統(tǒng)課程中。但是，PBL的先驅(qū)者認(rèn)為PBL是全課程，沒有其他的方法在其中。在設(shè)計(jì)真正的PBL時(shí)，強(qiáng)調(diào)PBL是方法和理念的結(jié)合，是一種綜合的課程模式，不是隱含在其他課程之中的。在PBL課程中如果存在講授，學(xué)生也許能夠處理多學(xué)科問題，但是需要參加許多的以學(xué)科為基礎(chǔ)的講授，而且這些講授很多是重復(fù)的。如果每周的課程內(nèi)容有效地解決了最初提出的問題，那么，通過PBL培養(yǎng)出來的積極的質(zhì)疑過程將被破壞。課程的重復(fù)也將使PBL進(jìn)入到無休止的重復(fù)的講義之中。當(dāng)每天充斥著講授，學(xué)生沒有時(shí)間，而且也會(huì)失去自我引導(dǎo)學(xué)習(xí)的動(dòng)力。并且，在傳統(tǒng)的以授課為基礎(chǔ)的課程中，總結(jié)性評(píng)價(jià)太多，那么學(xué)生被迫去避免深入地獲取知識(shí)而轉(zhuǎn)向?yàn)楦邔W(xué)分的爭(zhēng)取。雖然PBL納入最后的學(xué)分評(píng)價(jià)之中，但是占有的比例很小，學(xué)生也將失去對(duì)PBL的積極性［3］。

(二)PBL內(nèi)容的實(shí)施沒有可持續(xù)性。

雜合型PBL的學(xué)校通常缺乏有關(guān)PBL的醫(yī)學(xué)教育專家。教員常常不明確PBL課程的理念，認(rèn)為PBL僅僅是諸多教學(xué)方法的一種而已。因此，很少甚至沒有資源配置到PBL的維持和監(jiān)督之中。在這樣的學(xué)校里，PBL只是簡(jiǎn)單的重復(fù)，和其他的說教課程一樣，重復(fù)著原來的內(nèi)容，也重復(fù)著原有的錯(cuò)誤。這些都阻礙著學(xué)生的參與，并且使教師的監(jiān)督能力下降，從而減緩團(tuán)隊(duì)進(jìn)程。同時(shí)，PBL被認(rèn)為是附加的可選擇性的課程，由于教學(xué)場(chǎng)所和教員短缺，實(shí)施PBL時(shí)間也勢(shì)必減少，從而影響其可持續(xù)性。

(三)教員發(fā)展程序不能講授PBL整體課程。

不能接受PBL作為整體課程的學(xué)校通常維持著教員發(fā)展提高的原有程序。許多的教員培訓(xùn)工作沒有傳授PBL的理念。這種方式培養(yǎng)的教員認(rèn)為PBL與傳統(tǒng)的授課方式?jīng)]有太大差別。因此，這些教員通常采取自己的固有的方式來處理教學(xué)中的問題，從而破壞PBL。PBL教員不好，那么PBL更不好。在傳統(tǒng)的授課為基礎(chǔ)的課程中，學(xué)生自身仍然能夠?qū)W習(xí)一些知識(shí);但是，如果把不好的專職PBL教員配置到PBL中，那么學(xué)生的態(tài)度將更消極，學(xué)到更少的新知識(shí)。在傳統(tǒng)的講授為基礎(chǔ)課程之上而實(shí)現(xiàn)的PBL，類似于告訴學(xué)生他們必須積極地構(gòu)建自己的知識(shí)體系，但是接下來通過全方位的復(fù)雜的授課課程而釋放消除這些知識(shí)。在這樣的混合的超負(fù)荷的課程中，學(xué)生以厭惡的態(tài)度而結(jié)束PBL。

(四)評(píng)價(jià)體系缺乏參考PBL組份內(nèi)容。

PBL通常受到習(xí)慣傳統(tǒng)教學(xué)的教師反對(duì)。反對(duì)者常常增加更多的學(xué)科特有的授課內(nèi)容到評(píng)價(jià)體系中。因此，在最后的評(píng)估中，不可避免地特定?？频脑u(píng)判人的比重增加，而極少甚至沒有PBL的代表參加［3］。

二、解決策略

一個(gè)功能障礙型的雜合PBL課程是低劣的，甚至低于傳統(tǒng)的學(xué)科課程。想去解決這些問題并從PBL中受益，學(xué)校應(yīng)該轉(zhuǎn)向標(biāo)準(zhǔn)的PBL。成功的轉(zhuǎn)換依靠4個(gè)重要因素的處理: PBL的抵觸，標(biāo)準(zhǔn)PBL中課程的采用，充足準(zhǔn)備的重要性和管理者必要的支持。

(一)抵觸。

對(duì)PBL抵觸的大部分是來源于對(duì)改變的天然抵觸，對(duì)于習(xí)慣以講授為基礎(chǔ)的教員來說，他們的抵觸是意料之中的。對(duì)他們而言，改變成PBL意味著放棄多年的講授材料而成為PBL課程的新手。并且，許多人認(rèn)為PBL不怎么樣，因?yàn)樗麄儧]有理解綜合課程的理念，而僅僅認(rèn)為是眾多教學(xué)方法中的一種而已。因此，他們的態(tài)度總是從禮貌的反對(duì)到強(qiáng)烈的厭惡。一些PBL反對(duì)者還認(rèn)為，獲取知識(shí)的方法是信息通過教員直接傳遞給學(xué)生。這種想法和PBL倡導(dǎo)的提出質(zhì)疑和批判性思維的理念是相沖突的。他們反對(duì)PBL，或者在PBL課程中介紹更多的以授課方式為基礎(chǔ)的內(nèi)容。如果大多數(shù)教員是這種情況，那么為PBL的轉(zhuǎn)變將花更多的時(shí)間來準(zhǔn)備［3］。

(二)課程。

有學(xué)者認(rèn)為，支持學(xué)生獲取知識(shí)的輔助性講座不是反對(duì)PBL的理念。教員通過自己把難點(diǎn)過濾成容易接受的知識(shí)，并和學(xué)生有良好的互動(dòng)交流，這種講座也是一種有效的方式。介紹性的講座應(yīng)該包括基本概念、專業(yè)術(shù)語、學(xué)習(xí)資源以及PBL所涉及的范圍和界限，特別是對(duì)于剛接觸PBL的教員?？偨Y(jié)性的講座應(yīng)該包括在臨床實(shí)習(xí)中怎么去獲取知識(shí)以及怎么跟蹤最新的文獻(xiàn)等內(nèi)容［5］。在PBL課程中的講座應(yīng)該包括PBL積極、深入的自我引導(dǎo)學(xué)習(xí)的理念。當(dāng)學(xué)生知道PBL內(nèi)容與PBL所涉及的問題密切相關(guān)時(shí)，這就能培養(yǎng)他們自我引導(dǎo)學(xué)習(xí)的強(qiáng)烈興趣。

(三)準(zhǔn)備。

Walton等認(rèn)為，PBL課程的設(shè)計(jì)要求大量的精力來準(zhǔn)備，因?yàn)镻BL所涉及問題的多學(xué)科屬性要求跨專業(yè)的整合［6］。PBL課程一般要花4年時(shí)間來準(zhǔn)備。在香港大學(xué)，這樣的培訓(xùn)得到極大的重視，每3年就有268名教員和57名病例設(shè)計(jì)者得到培訓(xùn)［7］。參與PBL的教員需要設(shè)置時(shí)間表，以便有足夠的時(shí)間來學(xué)習(xí)教學(xué)方法和PBL技巧、設(shè)計(jì)課程、創(chuàng)建PBL等問題。

(四)管理。

PBL有效的建立和維持需要大量的支持性政策，諸如教員到優(yōu)秀的PBL中心學(xué)習(xí)基金，教員獎(jiǎng)勵(lì)，教學(xué)場(chǎng)所配備條款和PBL相應(yīng)的學(xué)生評(píng)估系統(tǒng)。因此，PBL要求管理者簽署行政意見，同時(shí)PBL倡導(dǎo)者在學(xué)校中具有管理權(quán)限。當(dāng)要求教員減少或者刪除LBL授課課程時(shí)，管理者的決定作用是非常必要的。在雜合型PBL學(xué)校的教員總是有課程理念上的分歧，因此，PBL熱衷派和保守派之間的平衡影響著PBL的最后實(shí)施。教學(xué)改革需要強(qiáng)力而有創(chuàng)新的管理者，因?yàn)楦淖儌鹘y(tǒng)的壓力總是存在的，并且影響著整個(gè)改革。因此，對(duì)于PBL的徹底完美實(shí)施，強(qiáng)力的管理者是非常必需的［8］。

管理者的另一個(gè)重要作用是PBL的組織作用。打算采用PBL但是缺乏有關(guān)課程改進(jìn)的專家，這些學(xué)校將需要實(shí)際的幫助，比如專題介紹的頻率，每個(gè)小組學(xué)生的人數(shù)以及在每個(gè)PBL問題中學(xué)生自我引導(dǎo)學(xué)習(xí)的時(shí)間。雖然對(duì)于這些問題沒有嚴(yán)格的規(guī)定，但是管理者提供自己學(xué)校最準(zhǔn)確的實(shí)際信息將對(duì)PBL的啟動(dòng)有巨大作用［3］。

醫(yī)學(xué)教育是一個(gè)很復(fù)雜的過程。PBL作為醫(yī)學(xué)教育改革中的重要內(nèi)容，它不僅是一種教學(xué)方法的更替，更是一種教學(xué)理念的轉(zhuǎn)變。在實(shí)際的教學(xué)活動(dòng)中，雖然人們對(duì)PBL做了無數(shù)的嘗試性變化以求改良和進(jìn)化，但是PBL已經(jīng)相去真正的標(biāo)準(zhǔn)PBL越來越遠(yuǎn)，從而導(dǎo)致各種功能障礙型形式。因此，為了更好地讓學(xué)生在PBL中主動(dòng)、長期地“學(xué)有所獲、獲有所用、用有所長”，還必須從觀念上和實(shí)際中完善PBL，提高教師綜合素質(zhì)，更新教育觀念，調(diào)整和完善PBL課程結(jié)構(gòu)以及堅(jiān)持管理者的引導(dǎo)作用。

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G642．4

A

1002-1701(2015)03-0102-02

2014-06

文川，男，博士，副教授，主要從事臨床醫(yī)療和教學(xué)工作。

*通訊作者

10．3969/j．issn．1002-1701．2015．03．054