郭新紅，李彥華，李欣

(解放軍總醫(yī)院，北京100853)

●專題—醫(yī)學(xué)教育實踐教學(xué)的改革與研究

基于干預(yù)映像協(xié)議六步法的住院醫(yī)師醫(yī)患溝通技巧培訓(xùn)評估體系的構(gòu)建

郭新紅，李彥華，李欣*

(解放軍總醫(yī)院，北京100853)

良好的醫(yī)患溝通是保證患者及家屬配合治療的基礎(chǔ)，也是減少醫(yī)患糾紛的關(guān)鍵。與患者及家屬面對面的交流是醫(yī)生獲得患者信息的重要來源，因此住院醫(yī)師需要掌握熟練有效的醫(yī)患溝通技巧。盡管醫(yī)生每天都在與患者及家屬進行交流，但現(xiàn)在并沒有特別為他們設(shè)計的、循證為基礎(chǔ)的溝通技巧訓(xùn)練課程。因此，本文根據(jù)干預(yù)映像協(xié)議六步法制定為當(dāng)代醫(yī)生量身定制的溝通技巧課程。這個培訓(xùn)課程不僅能讓醫(yī)生獲得更全面的患者情況，并且對于當(dāng)前，我國部分地區(qū)醫(yī)患糾紛頻發(fā)，醫(yī)患關(guān)系較為緊張，醫(yī)患矛盾厄待解決的各級醫(yī)院的醫(yī)師可能有指導(dǎo)意義。

住院醫(yī)師醫(yī)患溝通技巧培訓(xùn);干預(yù)映像協(xié)議六步法;培訓(xùn)評估體系

一、形成適合中國目前國情的醫(yī)患溝通技巧培訓(xùn)體系勢在必行

與患者及家屬面對面的交流是醫(yī)生獲得患者信息的重要來源;同時據(jù)衛(wèi)生部門統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，目前中國醫(yī)療糾紛頻發(fā)，由醫(yī)患糾紛引發(fā)的惡性事件時有發(fā)生。隱藏在無數(shù)醫(yī)患矛盾背后，有一個共同問題，那就是醫(yī)患溝通渠道的不暢。在英國，就醫(yī)診斷的業(yè)務(wù)技能對于英國醫(yī)生來說并不是考核惟一標(biāo)準(zhǔn)，如何與患者溝通更為重要［1］。良好的溝通能力是成為一名醫(yī)生不可缺少的條件。英國醫(yī)學(xué)教育界在培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生與病人溝通的能力方面已經(jīng)先行一步，早于1987年英國醫(yī)學(xué)會已將對醫(yī)生交往能力的評估作為醫(yī)生資格考試的一部分。住院醫(yī)師培訓(xùn)是畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，對培養(yǎng)臨床高層次醫(yī)學(xué)人才起著承上啟下的重要作用［2］。因此形成適合中國目前國情的醫(yī)患溝通技巧培訓(xùn)體系，順暢醫(yī)患之間的交流，更全面獲得患者信息，減少醫(yī)患糾紛勢在必行。

二、使用干預(yù)映像協(xié)議六步法形成培訓(xùn)課程

為確保培訓(xùn)課程適合臨床醫(yī)師使用，我們使用干預(yù)映像協(xié)議六步法［3］形成培訓(xùn)課程。干預(yù)映像協(xié)議通常用于健康促進計劃，但也可用于其他干預(yù)計劃的形成［4-5］。干預(yù)映像草案主要包括三個方面的內(nèi)容:文獻檢索，理論形成及新數(shù)據(jù)資料采集。草案包括六步:(1)需求評估;(2)設(shè)定目標(biāo); (3)選擇以理論為基礎(chǔ)的方法及實踐策略;(4)設(shè)計程序計劃;(5)有計劃的采納和實施計劃;(6)有計劃的評估計劃。

第一步:需求評估。

干預(yù)映像的第一步是鑒定醫(yī)師對醫(yī)患溝通技巧課程的需求。根據(jù)需要咨詢?nèi)矫嫦嚓P(guān)人士:(1)醫(yī)師工作所在醫(yī)院的決策部門人士;(2)就醫(yī)患者;(3)與患者進行溝通的一線醫(yī)師。首先，通過咨詢醫(yī)院決策部門人士的醫(yī)患溝通專家、閱讀研究報告和相關(guān)機構(gòu)的公共刊物，明確醫(yī)院和社會的需要。第二，通過問卷調(diào)查評估患者對醫(yī)患溝通中的需求。第三，通過問卷調(diào)查評估臨床醫(yī)師對醫(yī)患溝通中的需求。結(jié)合患者就診過程中密切相關(guān)三者的共同需求，制定醫(yī)患溝通技巧培訓(xùn)課程的期望設(shè)定目標(biāo)。

第二步:設(shè)定目標(biāo)。

第一步評估需求后，映像干預(yù)的第二步是形成設(shè)定的目標(biāo)，包括設(shè)定目標(biāo)，執(zhí)行目標(biāo)及更改目標(biāo)。從利益相關(guān)者的共同需求中推斷出目標(biāo)。通過集體研討，基于目的及從第一步中得到的結(jié)果形成設(shè)定目標(biāo)。第一步中得出的結(jié)果來源于兩個對臨床醫(yī)師的問卷調(diào)查研究、兩個對住院患者的問卷調(diào)查研究及一個住院醫(yī)師的集體研討研究。第一個對臨床醫(yī)師的問卷調(diào)查研究，評估臨床醫(yī)師日常工作中在醫(yī)患溝通過程中的偏好及他們決定溝通行為的社會心理決定因素。第二個臨床醫(yī)師問卷調(diào)查表，評估他們在醫(yī)患溝通過程中的意見及滿意度。第一個住院患者的問卷調(diào)查表，用于評估他們在與醫(yī)師溝通過程中的普遍喜好及醫(yī)患溝通中存在的普遍問題以及決定他們溝通行為的社會心理決定因素。第二個針對住院患者的問卷調(diào)查表，評估他們對最近醫(yī)患溝通的意見及滿意度。除了每個問卷調(diào)查表得出的單獨結(jié)論，通過分析兩個調(diào)查問卷結(jié)果獲得醫(yī)患溝通之間的一致性和分歧所在。結(jié)合所有四個問卷調(diào)查表得到的數(shù)據(jù)進一步分析評估在醫(yī)患溝通細節(jié)中的一致性?；诘谝浑A段問卷調(diào)查結(jié)果將計劃目標(biāo)變成訓(xùn)練目標(biāo)，形成參加醫(yī)患溝通培訓(xùn)臨床醫(yī)師需要采納的執(zhí)行目標(biāo)。

第三步:選擇以理論為基礎(chǔ)的方法和實踐策略。

干預(yù)映像法的第三步是確定以理論為基礎(chǔ)的方法及可能對醫(yī)師交流行為產(chǎn)生影響的實踐策略，這主要基于對以往醫(yī)師交流技巧培訓(xùn)有效策略的系統(tǒng)回顧［6］，同時前期的問卷研究也是理論框架形成的基礎(chǔ)，使之成為培訓(xùn)技巧課程中，探索合適的認知或行為模型理論基礎(chǔ)的起步點。組織醫(yī)師及醫(yī)患交流專家集體研討，以從系統(tǒng)回顧及理論模型中選擇合適的方法和策略。參加研討會的醫(yī)師的發(fā)言會用于與后續(xù)實踐中出現(xiàn)問題的對照。基于以上工作，確定一個最合適的方法、策略及指導(dǎo)醫(yī)師行為材料。

第四步:設(shè)計程序計劃。

在第三部形成理論方法和實踐策略后，干預(yù)映像的第四部是評估已形成的設(shè)計程序內(nèi)容與溝通課程參與者之間的關(guān)系。從上述步驟中形成的表格和結(jié)果，研究者與專家選出可以短期實行的訓(xùn)練課程的執(zhí)行目標(biāo)。形成概念性訓(xùn)練課程，而后研究評估它的優(yōu)缺點。首先由專家及參與形成或規(guī)定訓(xùn)練課程的臨床醫(yī)師進行評價，然后再由臨床醫(yī)師組成的小組進行評價。研究者將研究成果及訓(xùn)練課程呈現(xiàn)給大家，征求臨床醫(yī)師對課程的評價及進一步的改進意見。然后，根據(jù)與兩位專家探討臨床醫(yī)師的評價及建議，形成最終的訓(xùn)練計劃。

第五步:采納及執(zhí)行計劃。

在第四步形成規(guī)劃計劃后，干預(yù)映像第五步是在實踐中采納和執(zhí)行計劃。這一步驟的實行是與醫(yī)院醫(yī)患溝通專家共同協(xié)作完成的。不論從管理者自上而下，還是臨床醫(yī)師自下而上的協(xié)助，計劃用于促進可能參與者的訓(xùn)練課程。這個計劃關(guān)心的是誰來執(zhí)行，什么時候執(zhí)行是合適的時機及使用什么方法(比如直接及間接的，面對面的方法或e-mail，)，也包括促進訓(xùn)練計劃采納的人及機構(gòu)，比如提高臨床醫(yī)師的執(zhí)行訓(xùn)練課程的熱情等。這個計劃的目的是能夠給所有的臨床醫(yī)師以溝通經(jīng)驗并服務(wù)于醫(yī)院。使用為培訓(xùn)課程教師設(shè)計的手冊支持溝通計劃的實施。

第六步:評估計劃。

完成了采納和實施的計劃后，干預(yù)映像的第六步是參考上述步驟的結(jié)果形成評估計劃。在訓(xùn)練課程形成的過程中，發(fā)現(xiàn)問題，改進計劃。如需要形成新的評估方案，可與所有作者舉行集體座談，形成替代方案。替代方案應(yīng)包括另一個RCT設(shè)計及替代方案。然后，這些計劃陳述其優(yōu)缺點后交給研究者及臨床醫(yī)師和研究者。他們對計劃進行評論并說明他們的選擇。咨詢醫(yī)院政策制定者后，研究者制定最后的評估方案。形成評估方案后，需要形成衡量指標(biāo)，如果所有的衡量都來自問卷調(diào)查，那么需要考慮經(jīng)濟上的可行性。尋找合適的調(diào)查表格形式并向?qū)＜易稍兘涣骷记傻脑u價指標(biāo)。最終的調(diào)查量表由資深臨床醫(yī)師評估它的易懂性及關(guān)聯(lián)性，并由熟悉干預(yù)措施的研究者來評估訓(xùn)練課程與調(diào)查量表是否匹配。綜合以上結(jié)果制定最終調(diào)查量表及需要完成調(diào)查量表的時間。

采取正確的專業(yè)的醫(yī)患溝通形式，提高患者滿意率，盡量減少醫(yī)療投訴是醫(yī)院政策制定者的目標(biāo)。從病人及家屬方面考慮，由于面對疾病的恐懼和對醫(yī)療知識的缺乏，在醫(yī)患溝通過程中通常會有很大的壓力。如果對患者做到:(1)對患者病情提供清楚完整的信息;(2)對患者病情可能導(dǎo)致的痛苦和壓力表示同情;(3)認真對待患者及家屬;(4)花費必要的時間，做必要的準(zhǔn)備，對患者的病情及可能的預(yù)后有充分的知識和認識，那么就會最大程度上減少醫(yī)患矛盾。但由于我國醫(yī)療資源有限，醫(yī)生幾乎都在超負荷工作，可以分配給每位患者及家屬的時間有限，因此他們更需要去掌握專業(yè)的醫(yī)患溝通技巧，使醫(yī)患溝通更有效率。應(yīng)用干預(yù)映像協(xié)議六步法的內(nèi)科住院醫(yī)師醫(yī)患溝通技巧培訓(xùn)評估體系，最直接的效果就是可能使醫(yī)患溝通技巧培訓(xùn)得到全方面的控制和提高，實現(xiàn)培訓(xùn)工作的持續(xù)改進。在懂得患者及家屬的心理、意愿，在同情和做好解釋工作的基礎(chǔ)上，接受患者某些合理的意見和要求，它不僅可以提高醫(yī)療效果，還可以避免事故和糾紛的發(fā)生。

［1］Brown J:Transferring clinical communication skills from the classroom to the clinical environment:perceptions of a group ofmedical students in the United kingdom［J］．Acad Med 2010，85:1052-1059．

［2］中華人民共和國教育部高等教育司．中國高等醫(yī)藥教育改革與發(fā)展［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:78．

［3］Bartholomew LK，Parcel GS，Kok G，Gottlieb NH:Planning health promotion programs:Intervention Mapping［J］．San Francisco，CA: Jossey-Bass，2009．

［4］Vermeulen SJ，Anema JR，Schellart AJ，Van Mechelen W，Van der Beek AJ:Intervention mapping for development of a participatory return-to-work intervention for temporary agency workers and unemployed workers sick-listed due tomusculoskeletal disorders［J］．BMC Public Health，2009，9:216．

［5］Van Oostrom SH，Anema JR，Terluin B，Venema A，De Vet HC，Van Mechelen W:Development of a workplace intervention for sick-listed employees with stress-related mental disorders:Intervention Mapping as a useful tool［J］．BMC Health Serv Res，2007，7:127．

［6］Berkhof M，Van Rijssen HJ，Schellart AJM，Anema JR，Van der Beek AJ:Effective training strategies for teaching communication skills to physicians:an overview of systematic reviews［J］．Patient Educ Couns 2011，84(2):152-62．

G471

A

1002-1701(2015)01-0020-02

2013-03

郭新紅，女，博士，副主任醫(yī)師，主要從事老年心血管病臨床與教學(xué)工作。

軍隊衛(wèi)生訓(xùn)練研究課題(課題編號:2012xI006)。

*通訊作者

10．3969/j．issn．1002-1701．2015．01．011