金偉斌，李青莉，盧 泳，熊 嶺

(江西省人民醫(yī)院，江西 南昌 330006)

基于PDCA循環(huán)的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量管理實踐

金偉斌，李青莉*，盧 泳，熊 嶺

(江西省人民醫(yī)院，江西 南昌 330006)

文章描述了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的概況，剖析了質(zhì)量管理工具PDCA循環(huán)的深刻內(nèi)涵，結(jié)合住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的管理流程，引入PDCA循環(huán)的理念，旨在促進(jìn)培養(yǎng)流程的優(yōu)化和培訓(xùn)質(zhì)量的提高，最后總結(jié)了PDCA循環(huán)實施后的效果。

PDCA循環(huán);質(zhì)量管理;流程;住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)

一、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的概況

一個醫(yī)學(xué)生從高等醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)后，只獲得了在實際工作中能夠用得上的10%的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識，其余90%需要通過畢業(yè)后醫(yī)學(xué)臨床實踐和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育才能取得［1］。經(jīng)過某一學(xué)科系統(tǒng)化、規(guī)范化的專業(yè)培訓(xùn)，使住院醫(yī)師在培訓(xùn)后具有良好的職業(yè)道德、扎實的醫(yī)學(xué)理論知識、縝密的臨床思維能力和熟練的臨床診療技能，能夠獨立處理本學(xué)科常見病、多發(fā)病及某些疑難病癥［2］。這種獨立從事臨床工作的能力是提高醫(yī)療質(zhì)量、保證醫(yī)療安全的基礎(chǔ)?；谶@一認(rèn)識，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)應(yīng)運(yùn)而生。

二、質(zhì)量管理工具PDCA循環(huán)的內(nèi)涵

PDCA循環(huán)又稱戴明循環(huán)，是美國質(zhì)量管理專家戴明博士根據(jù)客觀規(guī)律總結(jié)出來的。PDCA循環(huán)包括P(Plan)、D (Do)、C(Check)、A(Action)4個階段［3］，即計劃、執(zhí)行、檢查和處理。它是廣泛應(yīng)用于質(zhì)量管理的標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化的循環(huán)體系。

P分為分析現(xiàn)狀、查找原因、找出主要原因和制定計劃四個階段;D指的是執(zhí)行計劃和措施;C指的是日常督查和定期考評;A主要指檢查結(jié)果的標(biāo)準(zhǔn)化和成果的鞏固，出現(xiàn)的問題轉(zhuǎn)入下一輪。PDCA循環(huán)不是一次性運(yùn)動，而是周而復(fù)始進(jìn)行的，在一個周期的運(yùn)動中，解決了一些問題，工作質(zhì)量得到一定程度的提高，從中總結(jié)了一些經(jīng)驗，遺留問題進(jìn)入下次循環(huán)。循環(huán)連續(xù)不斷上升，就是質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的過程。該循環(huán)的運(yùn)轉(zhuǎn)也是確保培訓(xùn)能夠有效應(yīng)對變化和持續(xù)自我完善的重要保證。

三、PDCA循環(huán)理念指導(dǎo)下的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的流程優(yōu)化

一個完整的培訓(xùn)流程主要包括以下幾個環(huán)節(jié):確定培訓(xùn)目標(biāo)并選定受訓(xùn)者;根據(jù)培訓(xùn)細(xì)則的要求組織培訓(xùn);培訓(xùn)效果評估;信息反饋及流程優(yōu)化。

(一)招生。

總結(jié)過去的經(jīng)驗和教訓(xùn)，充分咨詢臨床專家，制定科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)恼猩桨?，?yán)把入口關(guān)。既往招生存在著提前打招呼、人情分的情況，影響了考試的公平公正，往往導(dǎo)致的結(jié)果就是招收的生源質(zhì)量不太理想:招進(jìn)的學(xué)員動機(jī)不太單純，真正安心規(guī)范化培訓(xùn)的并不多，甚至個別學(xué)員把規(guī)范化培訓(xùn)當(dāng)成一個跳板或者一個緩沖，要么考研要么找工作，成功了中途退出，失敗則繼續(xù)培訓(xùn)。這不僅浪費(fèi)了大量的資源，也給臨床工作帶來諸多困擾。針對這一問題，我們及時修訂了相關(guān)的制度，確保招收的學(xué)員既有一定的臨床基礎(chǔ)，又有堅定的培訓(xùn)意愿。這是保證培訓(xùn)質(zhì)量的前提，也只有這樣，才能更好地達(dá)到培訓(xùn)的初衷。

(二)培訓(xùn)。

根據(jù)國家衛(wèi)計委制定的《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)(試行)》，明確各階段的具體培訓(xùn)內(nèi)容，包括崗前教育、公共科目培訓(xùn)、輪科培訓(xùn)(科室小講課、教學(xué)查房、疑難病例討論、文獻(xiàn)閱讀和科研方法等)以及系統(tǒng)的臨床技能操作訓(xùn)練與相關(guān)專題講座等，醫(yī)患溝通和臨床思維能力的訓(xùn)練貫穿始終。

崗前教育是培訓(xùn)的第一課，目的是使學(xué)員對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的流程和要求有更加清晰的認(rèn)識，有利于學(xué)員迅速融入工作角色，增強(qiáng)投身于醫(yī)學(xué)事業(yè)的責(zé)任感和使命感。

技能培訓(xùn)在住院醫(yī)師培訓(xùn)工作中具有十分重要的地位，是臨床能力培養(yǎng)的重要環(huán)節(jié)之一。醫(yī)學(xué)是一門實踐性很強(qiáng)的科學(xué)［4］，臨床醫(yī)生不僅需要具備良好的醫(yī)德素養(yǎng)、豐富的專業(yè)理論知識，而且必須掌握過硬的臨床實踐技能。在培訓(xùn)過程中，聘請臨床高年資專家，結(jié)合操作指南，合理安排各種技能操作項目，做到上級醫(yī)師邊示范、邊講解，學(xué)員邊領(lǐng)會、邊操作，旨在使學(xué)員熟練掌握相關(guān)技能。

組織定期專題講座，每年應(yīng)組織不少于10次院內(nèi)專題講座。有計劃、有組織的定期專題講座，能使學(xué)員了解本學(xué)科疾病的診療規(guī)范及最新進(jìn)展，同時也可使其知識由點到線趨于系統(tǒng)化，另外授課專家豐富的臨床及教學(xué)經(jīng)驗對指導(dǎo)學(xué)員開展科研亦具有重要意義。

(三)考評。

考核和評價是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作中的重要組成部分，是衡量培養(yǎng)成效的核心環(huán)節(jié)?？己藘?nèi)容包括臨床思維、臨床技能、專業(yè)知識和專業(yè)英語等方面?？己说男问接?日?？己?，出科考核，年度考核，公共科目考核，結(jié)業(yè)考核。日常考核主要根據(jù)勞動紀(jì)律、學(xué)習(xí)態(tài)度以及當(dāng)月上交病歷的及時性等指標(biāo)進(jìn)行評分。出科考核由科主任主持，在該科輪轉(zhuǎn)結(jié)束前一周內(nèi)進(jìn)行，對住院醫(yī)師在本科室輪轉(zhuǎn)期間的學(xué)習(xí)和工作情況進(jìn)行考核，重點考核學(xué)員的臨床思維和應(yīng)該掌握的技能操作。年度考核由醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核小組組織，主要考核詢問病史、體格檢查、病歷書寫、臨床操作及臨床思維能力等。公共科目考核和結(jié)業(yè)考核由省衛(wèi)計委科教處組織。科教科對院內(nèi)進(jìn)行的各種考核進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)督，確?？己瞬蛔咝问?，不走過場，考出實效，考出質(zhì)量。

評價內(nèi)容包括指導(dǎo)教師對住院醫(yī)師的評價、護(hù)士對住院醫(yī)師評價、住院醫(yī)師同行評價及患者的評價等，努力做到360度全方位的評價系統(tǒng)［5］。評價的過程做到完全的“背對背”，實行量化指標(biāo)綜合評價，使評價結(jié)果能真實的反映出住院醫(yī)師培訓(xùn)取得的效果。

(四)反饋。

考核和評價不是目的，只是一個改進(jìn)培訓(xùn)流程，提高培訓(xùn)質(zhì)量的手段。將考核和評價的結(jié)果及時反饋給學(xué)員、帶教老師及其所在的科室，督促學(xué)員就考核過程中專家提出的意見和建議進(jìn)行認(rèn)真的梳理和消化，在接下來的學(xué)習(xí)中有針對性地去完善;督促帶教老師針對學(xué)員的具體情況，不斷地改進(jìn)培訓(xùn)方式和帶教方法;出科學(xué)員對輪轉(zhuǎn)科室的意見反饋至科室負(fù)責(zé)人，促使科室營造良好的培訓(xùn)支持環(huán)境，確保培養(yǎng)目標(biāo)的實現(xiàn)。另外認(rèn)真聽取考評專家的意見，在操作過程中將一些在實踐中被證明是有效且可行的方案制度化，同時對在考核和評價過程不具備操作性或不合時宜的細(xì)則和步驟及時予以修正或刪除，使之能更準(zhǔn)確地反映實際情況。

四、PDCA循環(huán)實施后的效果

應(yīng)用PDCA循環(huán)落實到規(guī)范化培訓(xùn)的全過程管理中，優(yōu)化了培訓(xùn)的管理流程，明確了各部門人員的職責(zé)，抓住重點環(huán)節(jié)和關(guān)鍵步驟，在動態(tài)運(yùn)行中實現(xiàn)培養(yǎng)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，取得了較好的實施效果。

(一)學(xué)員執(zhí)業(yè)醫(yī)師通過率大幅提高。

經(jīng)過系統(tǒng)科學(xué)的臨床思維能力訓(xùn)練，具體臨床技能的“手把手”示范，穩(wěn)打穩(wěn)扎地推進(jìn)在各輪轉(zhuǎn)科室的出科考核，以住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)培養(yǎng)細(xì)則為藍(lán)本，構(gòu)建了基于能力提升的理論學(xué)習(xí)體系，嚴(yán)抓“三基三嚴(yán)”，使培訓(xùn)學(xué)員均熟練掌握了各科室常見病、多發(fā)病的診療常規(guī)及具體操作技能。PDCA循環(huán)實施后的2011級培訓(xùn)學(xué)員的執(zhí)業(yè)醫(yī)師通過率比上屆學(xué)員提高了15.3個百分點。

(二)學(xué)員對培訓(xùn)的滿意度明顯提升。

通過優(yōu)化培訓(xùn)流程，對既往培訓(xùn)過程中存在的問題進(jìn)行梳理和解決，結(jié)合我院規(guī)培的實際，制定了一套科學(xué)的培養(yǎng)方案，明確了學(xué)員在各階段應(yīng)該掌握的內(nèi)容。建立了一支素質(zhì)過硬的規(guī)培帶教師資隊伍，將有責(zé)任、有知識、有能力，熱愛培訓(xùn)工作的醫(yī)務(wù)人員及時充實到師資隊伍中。通過他們良好的示范帶動作用，營造了全院各科室支持規(guī)培的良好氛圍。學(xué)員對醫(yī)院培訓(xùn)的滿意度由原來的84%上升到95%。

(三)充分調(diào)動了學(xué)員培訓(xùn)的積極性。

通過考評，引入獎罰分明的激勵和約束機(jī)制，打破學(xué)員培訓(xùn)只為拿到結(jié)業(yè)證書的消極想法。不定期開展技能競賽、病案討論、讀書報告會等活動，建立起有利于優(yōu)秀住院醫(yī)師脫穎而出的機(jī)制。對出色完成培訓(xùn)計劃，獲得所輪轉(zhuǎn)科室一致認(rèn)可的學(xué)員進(jìn)行表彰，在培訓(xùn)津貼、留院工作機(jī)會、外出學(xué)習(xí)以及攻讀學(xué)位等方面予以傾斜，充分調(diào)動起培訓(xùn)學(xué)員學(xué)習(xí)的積極性，變“要我學(xué)”為“我要學(xué)”。機(jī)制的理順，有效地提升了培訓(xùn)效果。

(四)學(xué)員臨床服務(wù)能力得到一致認(rèn)可。

臨床服務(wù)能力包括獲取病人臨床資料的能力，即采集病史的能力、實施系統(tǒng)體格檢查的能力和運(yùn)用輔助檢查手段的能力;對臨床資料進(jìn)行綜合歸納分析，對病人病情進(jìn)行推理判斷的能力;擬定治療計劃、選擇治療方案、實施治療操作的能力;踐行良好的醫(yī)患溝通、臨床科研工作能力等，綜合表現(xiàn)為住院醫(yī)師獨立接診和處理病人的能力。運(yùn)用360度的評價方法，對住院醫(yī)師以上臨床能力指標(biāo)針對住院醫(yī)師所管理的病患、病房護(hù)士、上級醫(yī)師等進(jìn)行問卷調(diào)查，結(jié)果顯示與同年資醫(yī)務(wù)人員相比，PDCA循環(huán)實施后經(jīng)過嚴(yán)格而規(guī)范培訓(xùn)的住院醫(yī)師更受信任和認(rèn)可。

［1］支 曉，董 超，解俊霞.我院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容及反思［J］.河北中醫(yī)，2010，32(5):794-795.

［2］楊 蓓.完善住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，創(chuàng)建?？漆t(yī)師培訓(xùn)制度［J］.醫(yī)學(xué)與社會，2007，20(7):64-65.

［3］闞全程.PDCA循環(huán)在醫(yī)院戰(zhàn)略管理中的運(yùn)用［J］.中國醫(yī)院管理，2009，29(8):47-49.

［4］常文虎，劉芙蓉，梁萬年，等.對3所醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)有關(guān)問題的探討［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2005，21(4):229-231.

［5］倫施斯，趙永康，孫寶志.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的效果評價［J］.中國高等醫(yī)學(xué)教育，2008(9):37-38.

G642.0

A

1002-1701(2015)05-0015-02

2014-01

金偉斌，男，碩士，衛(wèi)生管理師，研究方向:醫(yī)學(xué)教育。

*通訊作者

10.3969/j.issn.1002-1701.2015.05.008