楊 寧，段志軍，楊 冬，孔 英，杜建玲，于志剛，李曉霞

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，遼寧 大連 116000)

臨床診斷學(xué)三維考核系統(tǒng)的探討

楊 寧，段志軍*，楊 冬，孔 英，杜建玲，于志剛，李曉霞

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，遼寧 大連 116000)

建立三維臨床診斷學(xué)考核系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)從單純的理論考核轉(zhuǎn)變?yōu)槔碚?、技能和臨床思維的三維模式，滿足臨床診斷學(xué)考核的需求，實(shí)現(xiàn)臨床診斷學(xué)教學(xué)的持續(xù)質(zhì)量提高，達(dá)到醫(yī)學(xué)生全面培養(yǎng)目的，是臨床診斷學(xué)考核系統(tǒng)的一次重要變革。

臨床診斷學(xué);臨床思維;三維考核系統(tǒng)

傳統(tǒng)的臨床診斷學(xué)考核模式以理論考試作為檢驗(yàn)學(xué)生學(xué)習(xí)效果的惟一標(biāo)準(zhǔn)，具有很大的片面性和局限性。尋求新的臨床診斷學(xué)考核模式已成為診斷學(xué)教學(xué)中亟待解決的問(wèn)題［1］。目前有學(xué)者提出二維診斷學(xué)考核模式，即理論和技能考核［2］。在我校的全國(guó)大學(xué)生臨床技能大賽的培訓(xùn)中，我們發(fā)現(xiàn)除了理論和技能外，臨床思維的培訓(xùn)和考核尤為重要，而目前的考核系統(tǒng)往往忽視了臨床思維的考核。臨床思維是指在臨床工作中搜集臨床資料進(jìn)行分析、綜合、整理和判斷的邏輯思維過(guò)程，臨床診斷學(xué)是建立醫(yī)學(xué)生臨床思維的起點(diǎn)［3-4］。因此，基于我院臨床診斷學(xué)教研室在臨床診斷學(xué)教學(xué)中以培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床思維能力為主線，對(duì)臨床診斷學(xué)考核系統(tǒng)進(jìn)行改革，形成了以全國(guó)大學(xué)生臨床技能大賽和執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試作為理論和技能考核模式，以考察臨床思維為特色的三維臨床診斷學(xué)考核系統(tǒng)，現(xiàn)將臨床診斷學(xué)三維考核系統(tǒng)做如下探討。

一、臨床診斷學(xué)三維考核系統(tǒng)的建立

我教研室探索性的進(jìn)行了臨床診斷學(xué)考核系統(tǒng)改革，提出了臨床診斷學(xué)三維考核系統(tǒng)，所謂“三維考核”即理論、臨床技能和臨床思維考核，其中臨床思維考核是本次考核系統(tǒng)改革的特色。因此依托我院全國(guó)大學(xué)生的臨床技能大賽的優(yōu)勢(shì)，參照職業(yè)醫(yī)師考試和全國(guó)大學(xué)生臨床技能大賽為模板，制定臨床診斷學(xué)理論知識(shí)和臨床技能考核標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范?，F(xiàn)將考核內(nèi)容敘述如下:

(一)理論考核。

理論考試占40分，我們從考核學(xué)生的基本理論、基本知識(shí)和基本技能為出發(fā)點(diǎn)，將臨床診斷學(xué)的各個(gè)知識(shí)點(diǎn)統(tǒng)一做成題庫(kù)，讓學(xué)生通過(guò)理論課的考核，完全把握臨床診斷學(xué)的要點(diǎn)。

(二)臨床技能考核。

以全國(guó)大學(xué)生臨床技能大賽和執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試為模板，將臨床技能考核分為四站，包括體格檢查、問(wèn)診與病例書寫、心電圖和輔助檢查、異常體征的識(shí)別，各占10分，總分為40分。

第一站體格檢查:考察學(xué)生全身體格檢查的規(guī)范性，考察包括全身體格檢查的內(nèi)容、順序、手法以及熟練程度。方法:按照第7版診斷學(xué)中全身體格檢查的項(xiàng)目，除去肛門、直腸和外生殖器檢查，總共是8項(xiàng)，172條。我們選取標(biāo)準(zhǔn)化病人作為被檢查對(duì)象，每個(gè)學(xué)生均完成172條的檢查，根據(jù)學(xué)生實(shí)際操作情況，考核老師給予相應(yīng)的評(píng)分。

第二站問(wèn)診與病例書寫:考察學(xué)生問(wèn)診的內(nèi)容、方法和技巧，與患者溝通和交流的能力，病例書寫的基本規(guī)則和要求。方法:我們分別選取心內(nèi)科、消化科、呼吸科三個(gè)科室具有典型癥狀的病例，培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)化病人，設(shè)置問(wèn)診的得分點(diǎn)。將典型病例分別編號(hào)，學(xué)生隨機(jī)抽取，完成從問(wèn)診到病例書寫的考核。考核老師給予相應(yīng)的打分。

第三站心電圖和輔助檢查:考察學(xué)生對(duì)心電圖和各種輔助檢查的掌握情況。組織心內(nèi)科的教師收集心電圖的圖形，做成心電圖的題庫(kù)，每位學(xué)生隨機(jī)抽取2份心電圖作為考核內(nèi)容，考核老師審閱后給予打分。

第四站異常體征的識(shí)別:我們應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化的仿真病人作為心肺聽診叩診，腹部觸診的模型，讓學(xué)生通過(guò)聽放音，判斷某種異常的體征。同時(shí)收集各種診斷學(xué)常見的異常體征，以成幻燈片的形式，做成異常體征題庫(kù)，考試中學(xué)生分別隨機(jī)抽取仿真病人聽診或觸診2項(xiàng)，異常體征幻燈片題庫(kù)2項(xiàng)，考核老師分別給予計(jì)分。

(三)臨床思維考核。

臨床思維是對(duì)疾病現(xiàn)象進(jìn)行調(diào)查研究、分析綜合、判斷推理等過(guò)程中的一系列思維活動(dòng)。由此認(rèn)識(shí)疾病，作出決策的一種工作方法和思想方法，不僅是一種診斷過(guò)程中的基本方法，也是隨訪觀察、治療決策及預(yù)后判斷等臨床活動(dòng)中重要的邏輯思維方法［3］。臨床思維的建立包括臨床實(shí)踐和科學(xué)思維兩個(gè)方面;臨床實(shí)踐通過(guò)問(wèn)診、查體，細(xì)致周密地發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，解決問(wèn)題，科學(xué)思維則是對(duì)具體的臨床現(xiàn)象或臨床問(wèn)題的分析綜合和判斷、推理，做出疾病的診斷。只有與臨床實(shí)踐活動(dòng)密切結(jié)合的思維，才能訓(xùn)練良好的臨床思維方法。

因此，我們組織內(nèi)科各科教授圍繞臨床診斷學(xué)典型的癥狀、體征以及輔助檢查等，編寫典型的病例，建立標(biāo)準(zhǔn)化的臨床思維考核題庫(kù)，學(xué)生考試時(shí)隨機(jī)抽取1題作為考察內(nèi)容，以答辯方式進(jìn)行，結(jié)合病例，提出診斷和鑒別診斷的依據(jù)［5］。而后由考核委員就該病例所涉及的基礎(chǔ)知識(shí)和專業(yè)知識(shí)以及應(yīng)掌握的專業(yè)知識(shí)進(jìn)行廣泛提問(wèn)，提問(wèn)時(shí)間不少于25分鐘，總分20分，判斷學(xué)生能否通過(guò)癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查綜合分析后得出疾病的初步診斷，考察學(xué)生的臨床思維能力。

二、臨床診斷學(xué)三維考核系統(tǒng)的特點(diǎn)

與傳統(tǒng)的臨床診斷學(xué)考核相比，臨床診斷學(xué)三維考核系統(tǒng)考試形式新穎，內(nèi)容全面，全面考察學(xué)生的綜合應(yīng)用能力，是臨床診斷學(xué)考核制度的一次重要意義的變革。將臨床診斷學(xué)三維考核系統(tǒng)的特點(diǎn)如下:(1)考核臨床思維能力:第一次將臨床思維能力考核納入診斷學(xué)的考核系統(tǒng)中，這是本次新考核系統(tǒng)最大的亮點(diǎn)。在我們最近的診斷學(xué)教學(xué)實(shí)踐中，我們不斷的探索應(yīng)用思維模式轉(zhuǎn)變的教學(xué)理念，然后教學(xué)工作中予以實(shí)踐，讓學(xué)生從開始學(xué)習(xí)診斷學(xué)就以一種全新的思維模式去學(xué)習(xí)、思考診斷學(xué)。基于診斷學(xué)的精髓和這種教學(xué)理念，我們把臨床思維的考核納入進(jìn)來(lái)，讓考核體系更加全面、完善，更能體現(xiàn)我們新的教學(xué)理念，指導(dǎo)我們今后的教學(xué)。(2)理論考試和實(shí)踐考試相結(jié)合:以往的診斷學(xué)考試僅僅局限于考卷，缺乏實(shí)踐操作考試，而診斷學(xué)是理論聯(lián)系實(shí)踐的一門綜合學(xué)科。(3)標(biāo)準(zhǔn)化模擬病人和仿真模型引入診斷學(xué)考試:在診斷學(xué)的實(shí)驗(yàn)課中，我們采用學(xué)生互相練習(xí)的模式，這種模式存在著諸多弊端，學(xué)生多為健康人，缺少陽(yáng)性體征，對(duì)于異常的體征學(xué)生認(rèn)識(shí)不足，因此為了模擬常規(guī)的醫(yī)療環(huán)境，我們?cè)趩?wèn)診和異常體征考察環(huán)節(jié)，選擇了標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)的病人和仿真模型作為考察的對(duì)象，這樣更形象的讓學(xué)生進(jìn)入臨床情景中。(4)建立標(biāo)準(zhǔn)化試題庫(kù):從理論考試、臨床技能考試到臨床思維考核均建立標(biāo)準(zhǔn)化的題庫(kù)，按系統(tǒng)、章節(jié)、知識(shí)點(diǎn)出題，設(shè)計(jì)好考察的知識(shí)點(diǎn)，全面考察學(xué)生對(duì)理論知識(shí)的掌握能力，對(duì)實(shí)踐操作的要點(diǎn)和熟練程度，對(duì)臨床思維綜合應(yīng)用能力的把握。(5)激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性:單純的背書考試讓學(xué)生失去了學(xué)習(xí)的積極性，而本次考核系統(tǒng)中理論聯(lián)系實(shí)踐，考察學(xué)生的動(dòng)手實(shí)踐能力，因此使得學(xué)生需要把學(xué)習(xí)的理論知識(shí)轉(zhuǎn)化為實(shí)踐操作，大大激發(fā)了學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性。

三、三維考核系統(tǒng)的后效評(píng)價(jià)

考核系統(tǒng)建立后，進(jìn)行了小樣本考核，考核后我們分析考核成績(jī)，并且讓學(xué)生填寫新考核系統(tǒng)評(píng)價(jià)量表，考核的學(xué)生普遍反映這個(gè)考核系統(tǒng)能讓學(xué)生由之前的背書考試變成了理論和實(shí)踐相結(jié)合的考試模式，方式新穎，最重要的是對(duì)知識(shí)的掌握全面，做到了動(dòng)手操作，大大的激發(fā)了學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣，得到了學(xué)生的認(rèn)可，在以后的臨床診斷學(xué)考試中可以推廣。并且我們分析考試結(jié)果，得出學(xué)生學(xué)習(xí)中薄弱的環(huán)節(jié)和知識(shí)點(diǎn)，在以后的診斷學(xué)的理論和實(shí)驗(yàn)教學(xué)中，指導(dǎo)教學(xué)工作，從而實(shí)現(xiàn)了以考促教，教考相長(zhǎng)的良性循環(huán)。

新的臨床診斷學(xué)考核系統(tǒng)已經(jīng)從單一的理論考試轉(zhuǎn)變到了理論、臨床技能、臨床思維考核的三維考核模式，是臨床診斷學(xué)考核系統(tǒng)的一次全新的改革。因此在以后的教學(xué)中，我們將進(jìn)行大量樣本的實(shí)踐，不斷的完善、改進(jìn)新考核系統(tǒng)，同時(shí)對(duì)考核評(píng)價(jià)結(jié)果分析后指導(dǎo)我們的教學(xué)工作，做到教學(xué)品質(zhì)的持續(xù)質(zhì)量提高。

［1］尹 凱，桂慶軍，文格波，等.醫(yī)學(xué)生臨床技能教學(xué)與考核新模式的構(gòu)想與實(shí)踐［J］.中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2009(2):21-22.

［2］周芙玲，劉 原，馬肖榮，等.診斷學(xué)考核兩維模式的建立和實(shí)踐分析［J］.中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2010(2):21-22.

［3］潘祥林.加強(qiáng)臨床思維訓(xùn)練提高臨床診斷水平［A］.第四次全國(guó)中西醫(yī)結(jié)合診斷學(xué)術(shù)研討會(huì)論文集［C］.2010:7.

［4］陳文彬.診斷學(xué).第7版［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008.

［5］郎軍添，張鳳琴，趙舒薇，等.臨床醫(yī)學(xué)思維能力評(píng)估方法初探［J］.基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育，2011，13(3):281-283.

Using three-dimensional assessment system for clinical diagnostics

YangNing，Duan Zhijun，YangDong，et al
(The First Affiliated Hospital of Dalian Medical University，DaLian 116000，Liao Ning，China)

In order to meet the assessment requirements and improve the teaching quality of clinical diagnostics，it is necessary to create the new three-dimensional assessment system，which consists of theoretical examination，operation，clinical thinking，and is different from the current evaluation with single theoretical examination.This reform is important for improving the assessment system of clinical diagnostics and is in line with the objective to provide medical students with well-rounded training.

Clinical diagnostics，Clinical thinking，Three-dimensional assessment system

G642.474

A

1002-1701(2015)05-0076-02

2014-07

楊 寧，女，碩士，主治醫(yī)生，從事臨床診斷學(xué)教學(xué)工作。

2012年遼寧省教育科學(xué)“十二五”規(guī)劃基地課題(編號(hào):JG12ZXY24);2014年遼寧省教育科學(xué)“十二五”規(guī)劃基地課題(編號(hào):JG14DB113);2014年遼寧省高等教育本科教學(xué)改革項(xiàng)目(編號(hào):UPRP20140398)。

*通訊作者

10.3969/j.issn.1002-1701.2015.05.040