屈育莉，馬肖容，劉 原，徐孝軍，馬 盼，王玲珠，劉 瑛

(西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院，陜西 西安 710004)

多元化SP/OSCE在臨床實(shí)踐技能培訓(xùn)考核中的應(yīng)用與研究

屈育莉，馬肖容*，劉 原，徐孝軍，馬 盼，王玲珠，劉 瑛

(西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院，陜西 西安 710004)

我院于2004年率先引進(jìn)了臨床技能教學(xué)和評(píng)估的先進(jìn)理念和方法，十年來結(jié)合自身的實(shí)際情況，已建成15站式較規(guī)范OSCE考站及評(píng)估體系，培養(yǎng)了23名SP，33個(gè)病種。我們?cè)谇捌谘芯炕A(chǔ)上，設(shè)計(jì)出一套應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)生培訓(xùn)、考核的多元化SP/OSCE臨床技能考核體系，按照教學(xué)計(jì)劃設(shè)計(jì)了難度不同、結(jié)構(gòu)不一、層次不同的多站技能考試，高起點(diǎn)、大力度地將SP/OSCE應(yīng)用于本科生、研究生、進(jìn)修生、全科醫(yī)生等臨床實(shí)踐教學(xué)和出科考核中，現(xiàn)已投入使用，效果顯著。

SP;OSCE;臨床實(shí)踐技能培訓(xùn)考核

臨床醫(yī)學(xué)是一門綜合性和實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，目標(biāo)是培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維，能將所學(xué)的理論知識(shí)靈活的應(yīng)用于實(shí)踐操作中解決患者疾病問題的能力。傳統(tǒng)的考核體系仍為理論考試為主，只能反應(yīng)學(xué)生對(duì)臨床知識(shí)的記憶程度，無法反映考生對(duì)知識(shí)的理解、運(yùn)用能力以及醫(yī)患溝通能力，另外醫(yī)學(xué)生參與臨床實(shí)踐的機(jī)會(huì)減少，臨床能力普遍下滑，導(dǎo)致學(xué)生只會(huì)說病，不會(huì)治病的尷尬局面。以標(biāo)準(zhǔn)化病人(Standardized Patient，SP)為基礎(chǔ)的客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試(Objective Structured Clinical Examination，OSCE)的出現(xiàn)避免了傳統(tǒng)考試的偶然性和變異性，減少了主觀性，增加了考試內(nèi)容，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)考試的不足，能夠更為客觀地評(píng)價(jià)考生的臨床理論與技能操作水平，其有效性和可靠性得到國內(nèi)外專家一致認(rèn)可［1-2］。我院不斷學(xué)習(xí)和總結(jié)國內(nèi)、外高等醫(yī)學(xué)院校的成功經(jīng)驗(yàn)，設(shè)計(jì)出了一套多元化SP/OSCE臨床技能培訓(xùn)考核一體化的評(píng)估體系，現(xiàn)已在各種臨床技能培訓(xùn)、考核中投入應(yīng)用，特別是應(yīng)用該體系培訓(xùn)和選拔優(yōu)秀本科生參加第四屆全國大學(xué)生臨床技能大賽，取得總決賽二等獎(jiǎng)、西南西北地區(qū)第一名的好成績，現(xiàn)總結(jié)如下。

一、多元化SP/OSCE在臨床實(shí)踐技能培訓(xùn)考核中的應(yīng)用

1.培訓(xùn)、考核前準(zhǔn)備及流程。多站式培訓(xùn)考核、學(xué)生多、組織工作較為繁瑣，在培訓(xùn)考核前，必須制定明確的工作計(jì)劃和工作流程，對(duì)每個(gè)考站的人數(shù)安排、時(shí)間、順序等做到心中有數(shù)，并有專人負(fù)責(zé)調(diào)配。(1)平臺(tái)建設(shè)采取多站式、多功能的模式設(shè)計(jì)，我們根據(jù)培訓(xùn)、考核主體、內(nèi)容、形式的不同靈活移動(dòng)屏風(fēng)設(shè)為若干考站，滿足五、七、八年制本科生、研究生、全科醫(yī)生、進(jìn)修生等教學(xué)對(duì)象的階段培訓(xùn)、中期考核和畢業(yè)考核外，更應(yīng)用在實(shí)習(xí)、競賽等臨床技能培訓(xùn)方面。(2)培訓(xùn)考核內(nèi)容根據(jù)學(xué)生的具體實(shí)踐情況而定，并由各科室教學(xué)骨干教師命題、審題，要求評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)客觀、細(xì)化，全面。(3)實(shí)踐培訓(xùn)均由我院臨床醫(yī)師帶教，采取示范與指導(dǎo)相結(jié)合，講解與操作相結(jié)合，提問與答疑相結(jié)合等多種方式，全面培訓(xùn)學(xué)生的臨床實(shí)踐操作能力。(4)考場布局需根據(jù)考核形式進(jìn)行規(guī)范、合理的布置，盡可能真實(shí)的模擬病房和診療室的情況，所有學(xué)生按照抽號(hào)順序，依次有序輪轉(zhuǎn)，要求同類別考生都要通過相同的考站，按要求進(jìn)行相關(guān)操作，客觀、公正的評(píng)估每一位學(xué)生臨床綜合能力。

2.培訓(xùn)考核內(nèi)容。內(nèi)容針對(duì)不同層次學(xué)生對(duì)知識(shí)掌握的全面性和基礎(chǔ)性，將GMER所含七大領(lǐng)域的知識(shí)、能力、素質(zhì)三方面均貫穿于各個(gè)考站中，突出重點(diǎn)，主要包括以下七類基本培訓(xùn)、考核項(xiàng)目。(1)SP問診:各個(gè)系統(tǒng)的常見疾病SP 23人，每個(gè)SP扮演1-2個(gè)病種，共33個(gè)病種。(2)基本臨床技能操作:內(nèi)科操作主要包括全身查體、胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺及心包穿刺等;外科操作主要包括無菌術(shù)、切開、結(jié)扎、止血、縫合、換藥及骨折固定等;婦產(chǎn)科操作主要包括胎心監(jiān)測、四部觸診、骨盆外測量等;兒科操作主要包括鼻飼、喂養(yǎng)、體格測量等;傳染可操作主要包括穿脫隔離衣、防護(hù)服等;急診操作主要包括心肺復(fù)蘇、簡易呼吸機(jī)的使用等;護(hù)理操作主要包括吸氧、吸痰、動(dòng)靜脈穿刺、下胃管等以及耳鼻喉科、眼科及皮膚科等常見基本操作。(3)影像檢查:常見病的X線平片、CT、MRI片及B超圖像的識(shí)別與診斷。(4)心電圖識(shí)讀:常見疾病的心電圖。(5)實(shí)驗(yàn)室檢查分析:血、尿、糞常規(guī)，肝功能，腎功能等輔助檢查意義。(6)病歷書寫。(7)文獻(xiàn)檢索。

3.考站設(shè)置?？颊镜脑O(shè)置根據(jù)考核主體和內(nèi)容要求確定，從考試流程的合理性及考點(diǎn)間的相關(guān)性來靈活移動(dòng)屏風(fēng)設(shè)計(jì)站點(diǎn)。考站包括SP考站和非SP考站。(1)SP考站分為長站和短站兩種形式，其中長站包括對(duì)SP進(jìn)行重點(diǎn)的問診和體格檢查，每站15分鐘;短考只對(duì)SP進(jìn)行問診，每站7.5分鐘。(2)非SP考站均為短站，盡量模擬臨床場境進(jìn)行臨床技能操作、影像檢查判讀、心電圖識(shí)讀、實(shí)驗(yàn)室檢查分析、病歷書寫和文獻(xiàn)檢索等基本培訓(xùn)、考核項(xiàng)目，每站7.5分鐘。必要時(shí)增加綜合能力站，15分鐘。

4.培訓(xùn)、考核方式。根據(jù)培訓(xùn)考核的要求不同，安排具有客觀性、可操作性和合理性的方式，我們?cè)诳荚囍幸許P問診、仿真模型、多媒體及傳統(tǒng)筆試的考試方式為主。(1)運(yùn)用培訓(xùn)合格的SP進(jìn)行病史采集、體格檢查、病例分析、醫(yī)患溝通、提問，同時(shí)SP在老師指導(dǎo)下根據(jù)打分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)學(xué)生表現(xiàn)進(jìn)行評(píng)分。(2)運(yùn)用仿真模型進(jìn)行臨床基本技能操作。(3)運(yùn)用多媒體計(jì)算機(jī)對(duì)心電圖、影像檢查、生化檢查及文獻(xiàn)檢索等進(jìn)行考查。

5.考核結(jié)果的處理?？己私Y(jié)果的處理根據(jù)不同層次學(xué)生的學(xué)習(xí)目標(biāo)，全面、分級(jí)考核學(xué)生的臨床實(shí)踐能力、醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)、醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)和團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力等，并結(jié)合考核難度進(jìn)行綜合評(píng)估，要求每個(gè)考生每個(gè)考站必須達(dá)到及格分值，保證人人能動(dòng)手操作，人人過關(guān)，不合格者繼續(xù)培訓(xùn)參加下一次考核，確保所有考核項(xiàng)目順利通過。

二、培訓(xùn)、考核后反饋

通過考核成績、問卷調(diào)查、SP以及師生反饋的方法，與傳統(tǒng)理論考試、醫(yī)學(xué)模擬考試進(jìn)行總結(jié)比較，91%學(xué)生、89%教師認(rèn)為其在評(píng)估效果的科學(xué)性、可行性、靈活性、客觀性等方面均具有顯著優(yōu)勢［3］。絕大數(shù)學(xué)生反饋技能培訓(xùn)大大增加了實(shí)踐動(dòng)手機(jī)會(huì)，有助于將理論知識(shí)靈活應(yīng)用到臨床技能的掌握，希望更頻繁地舉行類似的技能培訓(xùn)。老師反饋通過臨床操作考核學(xué)習(xí)目標(biāo)明確，充分調(diào)動(dòng)了學(xué)生在臨床實(shí)踐中的積極性，培訓(xùn)后臨床技能水平明顯有所提高，但普遍存在的問題是SP問診目的不明確，溝通能力差，臨床操作中缺乏人文關(guān)懷等。

三、結(jié) 語

傳統(tǒng)床旁和理論考核，評(píng)價(jià)方式單一、手段落后、考核內(nèi)容不全面，易導(dǎo)致學(xué)生邏輯思維能力和醫(yī)患溝通能力差、綜合素質(zhì)低，不能勝任復(fù)雜的臨床工作［4］，而多站式考核是在模擬臨床場景的條件下，注重理論與實(shí)踐相結(jié)合，應(yīng)用培訓(xùn)合格的SP和仿真模型有效的解決了教學(xué)中抽象空洞的問題，對(duì)學(xué)生臨床能力的培養(yǎng)及學(xué)習(xí)方式的改變等方面確有幫助，并通過考核引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生重視臨床操作技能訓(xùn)練，培訓(xùn)考核內(nèi)容與國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試接軌，不僅提高了醫(yī)學(xué)生的臨床綜合技能，而且也為他們?nèi)蘸笈R床工作奠定基礎(chǔ)，最終完成“教育”與“考試”的成功對(duì)接，培養(yǎng)出具有實(shí)踐能力強(qiáng)和高素質(zhì)創(chuàng)新的應(yīng)用型人才。但是目前SP/OSCE考核體系仍然存在很多不明確的問題，尤其是設(shè)置幾站才能客觀公平的評(píng)估學(xué)生臨床技能水平，怎樣才能有效減少因考官的主觀因素而影響考試的客觀性，怎樣解決SP不具有的陽性體征和未覆蓋的臨床領(lǐng)域等問題，還需大家繼續(xù)努力研究出一套更合理、有效的評(píng)估體系。

結(jié)合本院多年來廣泛應(yīng)用多元化SP/OSCE考核體系和調(diào)查問卷情況，對(duì)其進(jìn)行優(yōu)化改進(jìn):(1)定期組織相應(yīng)的知識(shí)講座或培訓(xùn)，推廣學(xué)生對(duì)多元化SP/OSCE考核體系的知曉度，根據(jù)教學(xué)大綱制訂出相應(yīng)的考試大綱，明確考核目標(biāo)，提高實(shí)踐技能水平。(2)強(qiáng)化培訓(xùn)考核SP，增加新病種，繼續(xù)完善管理制度。(3)優(yōu)化考試系統(tǒng)空間布置，有考官、標(biāo)準(zhǔn)化病人及考生專用通道，避免不適當(dāng)接觸影響考試。(4)著力提升中央監(jiān)控室作用，全程監(jiān)控、錄音和錄像，避免舞弊及影響考試。(5)考核結(jié)束后，及時(shí)召開師生見面反饋會(huì)，提出考核中出現(xiàn)的問題，積極商討改善的措施及策略。

［1］尹 康，姚富麗，余 柯，OSCE在臨床醫(yī)學(xué)生畢業(yè)考試中設(shè)計(jì)方案的初探［J］.科學(xué)之友，2010(6):1-2.

［2］Barfay WJ，Rombough R，Howse E，et al.The OSCE approach in nursing education［J］.Can Nurse，2004(3):18-23.

［3］馬肖容，劉 原，徐孝軍，等.創(chuàng)新型SP/OSCE臨床技能考核體系的改革和探索［J］.中國高等醫(yī)學(xué)教育，2013(11):5-6.

［4］張紅艷，張 黎，趙春暉，等.口腔內(nèi)科實(shí)習(xí)醫(yī)生臨床綜合能力考核項(xiàng)目及評(píng)估體系的建立［J］.中國高等醫(yī)學(xué)教育，2009(4):85-87.

Using diversified standardized patient and objective structured clinical examination to evaluate clinical skills training

Qu Yuli，Ma Xiaorong，Liu Yuan，et al
(The second affiliated hospital of xi’an jiao tong university，Xi’an 710004)

Since 2004，our hospital has brought in advanced clinical skills teaching and evaluating methods.15 OSCE test stations have been set up，including 23 standard patients and 33 diseases.We have put into use a set of SP and OSCE testing system which can test various clinical skill sets for different students.

standardized patient;objective structured clinical examination;clinical practice skills training and evaluation

G642

A

1002-1701(2015)10-0089-02

2014-05

屈育莉，女，醫(yī)學(xué)碩士，主要從事教學(xué)研究工作。

陜西高等教育教學(xué)改革研究項(xiàng)目(NO.13BY04)。

*通訊作者

10.3969/j.issn.1002-1701.2015.10.044