葉 俏，李 安

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院，北京 100020)

Seminar教學(xué)法在肺間質(zhì)病學(xué)臨床專業(yè)研究生
醫(yī)學(xué)教育中的作用

葉 俏，李 安

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院，北京 100020)

Seminar教學(xué)法是在教師的指導(dǎo)下以學(xué)生為主進(jìn)行討論的一種教學(xué)方法。本文以肺間質(zhì)病學(xué)臨床研究生的教學(xué)實(shí)踐為依據(jù)，從教學(xué)形式、教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)效果和教法改進(jìn)等方面進(jìn)行闡述，以期提高研究生的教學(xué)水平。

Seminar教學(xué)法;肺間質(zhì)病學(xué);教學(xué)改革

間質(zhì)性肺疾病是一組以肺泡單位的炎癥和間質(zhì)纖維化為基本病變的異質(zhì)性非腫瘤和非感染性肺部疾病的總稱，病種超過200種。由于眾多不同病種具有相似的臨床表現(xiàn)和胸部影像學(xué)改變，使得間質(zhì)性肺疾病的臨床診斷和鑒別診斷相當(dāng)困難。以間質(zhì)性肺疾病為研究內(nèi)容，探討其病因、發(fā)病機(jī)制、病理、生理、影像、診斷和治療的科學(xué)稱為肺間質(zhì)病學(xué)。

以往由于對(duì)間質(zhì)性肺疾病的認(rèn)識(shí)不足，在醫(yī)學(xué)本科生和研究生的教學(xué)中不作為重點(diǎn)講解的內(nèi)容，醫(yī)學(xué)生普遍缺乏對(duì)這組疾病的基本概念［1］。從內(nèi)科學(xué)的學(xué)科特點(diǎn)來看，一直以來在教學(xué)過程中所采用的傳統(tǒng)講授式教學(xué)方法具有明顯的局限性，這種單項(xiàng)式的教學(xué)限制了學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性和主動(dòng)性，學(xué)生對(duì)于教學(xué)內(nèi)容缺乏深入的思考，不能培養(yǎng)學(xué)生的自覺和主動(dòng)學(xué)習(xí)的能力，難以與臨床實(shí)踐相結(jié)合，無法提高對(duì)疾病的深入認(rèn)識(shí)。

在臨床研究生培養(yǎng)的過程中，為了提高肺間質(zhì)病學(xué)的教學(xué)效果，我們引入Seminar教學(xué)法，即在教師的指導(dǎo)下以學(xué)生為主進(jìn)行討論的一種教學(xué)方法。這種教學(xué)方法以肺間質(zhì)病學(xué)為主要內(nèi)容，目的是提高研究生參與意識(shí)，發(fā)掘?qū)W習(xí)主動(dòng)性，訓(xùn)練口頭表達(dá)，培養(yǎng)研究生探索問題、分析問題和解決問題的能力［2］。

一、Seminar教學(xué)形式與方法

肺間質(zhì)病學(xué)教學(xué)采用以研究生導(dǎo)師組織的病例討論和文獻(xiàn)綜述的Seminar教學(xué)，教學(xué)過程概況為準(zhǔn)備、發(fā)言、討論和總結(jié)四個(gè)步驟。

準(zhǔn)備:每周在固定時(shí)間舉行一次Seminar，由研究生導(dǎo)師組織，兩名研究生組成一個(gè)小組，輪流進(jìn)行。選擇正在住院的間質(zhì)性肺疾病的典型病例，研究生兩人為一組到病房采集病史、進(jìn)行體格檢查，收集影像、病理和輔助檢查資料，撰寫病情簡介，分析病例特點(diǎn)，鑒別診斷和提出診治過程中需要解決的問題;同時(shí)查閱文獻(xiàn)，進(jìn)行綜述，制作演示文稿。

發(fā)言:在Seminar課堂上，由研究生首先做病例報(bào)告。發(fā)言人圍繞病例進(jìn)行系統(tǒng)的闡述和分析，作出初步診斷，然后提出下一步需要進(jìn)行的輔助檢查，根據(jù)患者的病情制訂治療方案。對(duì)疾病的診治策略，結(jié)合文獻(xiàn)進(jìn)行綜述。

討論:由臨床專業(yè)型研究生圍繞病例的臨床特點(diǎn)、診斷和鑒別診斷，檢查流程和治療方案進(jìn)行討論，提出自己的觀點(diǎn)，鍛煉分析問題和解決問題的臨床思維。

總結(jié):由研究生導(dǎo)師進(jìn)行點(diǎn)評(píng)和總結(jié)，講解此類疾病的臨床診治思路。Seminar課程結(jié)束后，撰寫一份完整的病例報(bào)告。對(duì)于典型和少見病例，研究生撰寫的病例報(bào)告將投稿到期刊或在肺間質(zhì)病臨床—影像—病理討論會(huì)上交流。

二、Seminar教學(xué)應(yīng)用示例

下面舉例說明Seminar教學(xué)法在間質(zhì)性肺疾病臨床研究生教學(xué)中的應(yīng)用。

課前由研究生導(dǎo)師選擇臨床研究生主管的住院病例。參加Seminar課程的臨床研究生到病房看病人、查體。兩位研究生為一組總結(jié)病歷，制作課件和綜述。

Seminar課上，首先由研究生匯報(bào)病歷，閱讀胸部HRCT (高分辨率CT)。根據(jù)病史、體格檢查和初步輔助檢查的結(jié)果，勾勒出患者的病例特點(diǎn)。中年女性，亞急性起病，表現(xiàn)為漸進(jìn)性呼吸困難伴發(fā)熱。查體見呼吸急促、口唇紫紺，雙肺可聞及爆裂音。胸部HRCT提示肺臟彌漫性病變，以磨玻璃影、斑片和實(shí)變影為主要特征，提示肺實(shí)質(zhì)和間質(zhì)受累，氧合指數(shù)為250。根據(jù)以上特點(diǎn)，診斷為間質(zhì)性肺炎。提出與重癥社區(qū)獲得性肺炎、肺結(jié)核、ANCA(抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體)相關(guān)性肺血管炎相鑒別。

進(jìn)一步分析，根據(jù)患者乏力、四肢肌肉酸痛，以肺間質(zhì)受累為突出表現(xiàn)，住院期間追問病史，發(fā)現(xiàn)患者雙上肢抬舉困難，雙腿上樓、蹬車無力，雙側(cè)股四頭肌壓痛。住院期間進(jìn)行結(jié)締組織病相關(guān)檢查，病原學(xué)檢查，做支氣管鏡，同時(shí)行肺功能。患者沒有結(jié)核接觸史和易患因素，查抗酸桿菌為陰性，胸部影像特點(diǎn)不支持結(jié)核。其次，患者無肺出血，沒有腎臟、上呼吸道受累表現(xiàn)，ANCA陰性，不支持肺血管炎。肺功能為限制性通氣功能重度障礙和彌散量極重度減低，符合間質(zhì)性肺炎的病理生理改變，與嚴(yán)重的氧合障礙相平行。肺活檢支持繼發(fā)性間質(zhì)性肺炎，結(jié)合患者骨骼肌肉受累的表現(xiàn)，考慮結(jié)締組織病，符合多發(fā)性肌炎。給予氧療、無創(chuàng)正壓通氣，糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑以及對(duì)癥支持治療。

進(jìn)而，研究生針對(duì)多發(fā)性肌炎相關(guān)性間質(zhì)性肺疾病進(jìn)行綜述。闡述多發(fā)性肌炎是一種以骨骼肌受累為主要表現(xiàn)的炎性肌病，常呈亞急性起病，出現(xiàn)對(duì)稱性的四肢近端肌肉無力，伴有全身性表現(xiàn)，如乏力、納差、發(fā)熱、體重減輕等。急性期血清肌酶明顯增高，其中CK(肌酸激酶)升高的程度與肌肉損傷的程度相平行。肌炎特異性抗體陽性具有臨床意義。肺臟受累通常表現(xiàn)為間質(zhì)性肺炎。間質(zhì)性肺炎既可以是多發(fā)性肌炎的首發(fā)表現(xiàn)，也可以出現(xiàn)在病程中的其他時(shí)間。多發(fā)性肌炎肺部受累較為常見的是非特異性間質(zhì)性肺炎、機(jī)化性肺炎、淋巴細(xì)胞間質(zhì)性肺炎，重癥患者出現(xiàn)急性彌漫性肺泡損傷。

接著由參加Seminar課程的各位研究生發(fā)言，闡述各自的觀點(diǎn)。多發(fā)性肌炎繼發(fā)間質(zhì)性肺炎，容易被誤診為社區(qū)獲得性肺炎，但后者病原體檢查為陰性，經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療無效。多發(fā)性肌炎繼發(fā)間質(zhì)性肺炎的診斷需要根據(jù)癥狀與體征、胸部影像、肺功能、免疫指標(biāo)以及結(jié)合病理檢查結(jié)果做出判斷。

最后，研究生導(dǎo)師做總結(jié)。通過本例的診治可以看出，肺臟疾病可能是全身性疾病的表現(xiàn)之一，醫(yī)生應(yīng)全面細(xì)致地采集病史，重視全身查體，關(guān)注是否存在多系統(tǒng)損害，才能作出準(zhǔn)確的診斷。對(duì)于發(fā)熱、肺部陰影的患者，應(yīng)該善于甄別感染與非感染性疾病。結(jié)締組織病多發(fā)性肌炎以近端肌力減弱，肌酶升高和肌電圖異常為典型表現(xiàn)，能夠累及肺臟引起間質(zhì)性肺炎。間質(zhì)性肺炎可以作為疾病的首發(fā)表現(xiàn)，就診于呼吸科。肌肉、皮膚受累的嚴(yán)重程度與間質(zhì)性肺炎的病情往往不平行。少數(shù)多發(fā)性肌炎所致間質(zhì)性肺炎的表現(xiàn)類似成人呼吸窘迫綜合征。臨床上可以開展疾病特點(diǎn)、治療時(shí)機(jī)和治療方案與預(yù)后相關(guān)性的危險(xiǎn)因素研究。開展免疫異常與結(jié)締組織病相關(guān)性肺損害的臨床基礎(chǔ)研究。

三、Seminar教學(xué)效果

為評(píng)估教學(xué)效果，我們比較2011級(jí)和2012級(jí)呼吸臨床專業(yè)學(xué)位碩士研究生的呼吸疾病理論和臨床技能考核成績。2011級(jí)研究生12名，采用傳統(tǒng)教學(xué)方法;2012級(jí)研究生11名，進(jìn)行Seminar教學(xué)3個(gè)月共12次。2011級(jí)研究生理論考核和臨床技能考核成績分別為(80±15)分和(76±18)分; 2012級(jí)研究生理論考核和臨床技能考核成績分別為(82± 18)分和(85±10)分。兩組相比，經(jīng)過Seminar教學(xué)培訓(xùn)的2012級(jí)研究生臨床技能考核成績明顯提高(P＜0.05)，理論考核成績也有進(jìn)步。說明以病例分析為主要內(nèi)容的Seminar教學(xué)法優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)法，是鍛煉研究生臨床思維，提高臨床技能的有效手段。

四、Seminar教學(xué)的方法的改進(jìn)

Seminar教學(xué)強(qiáng)調(diào)學(xué)習(xí)的主動(dòng)性、參與性。傳統(tǒng)的教學(xué)模式是老師教學(xué)，學(xué)生接受的單向式教學(xué)，學(xué)生參與意識(shí)不足。在Seminar教學(xué)過程中，一些研究生主動(dòng)性不足，不能獨(dú)立發(fā)表見解，認(rèn)為加重了學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)。針對(duì)這種情況，研究生導(dǎo)師請高年資住院醫(yī)師做示范，帶領(lǐng)研究生遴選患者，輔導(dǎo)采集病史、查體的過程，布置文獻(xiàn)綜述的內(nèi)容，并在課程中調(diào)動(dòng)研究生們的積極性和參與性。經(jīng)過三次Seminar課程，研究生逐漸熟悉了教學(xué)方法，參與討論越來越踴躍，對(duì)Seminar課程的歡迎程度明顯提高。

既往醫(yī)學(xué)碩士研究生的教學(xué)以臨床—基礎(chǔ)研究為核心，研究生的科研能力得到一定的培訓(xùn)，但是缺乏臨床思維和技能。畢業(yè)后通常需要重新培訓(xùn)，才能勝任住院醫(yī)生的工作。目前臨床專業(yè)型碩士研究生教學(xué)改革，重視臨床知識(shí)和技能培訓(xùn)，要求在碩士研究生階段達(dá)到醫(yī)師資格，在進(jìn)行科研培訓(xùn)的同時(shí)，完成三年的住院醫(yī)師培訓(xùn)任務(wù)，為早日成為合格的醫(yī)生打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。Seminar教學(xué)法有助于研究生臨床能力的提高，是臨床專業(yè)碩士研究生優(yōu)化的教學(xué)方法，有利于醫(yī)生的培養(yǎng)［3］。

在臨床專業(yè)碩士研究生肺間質(zhì)病教學(xué)中引入Seminar教學(xué)法是一次成功的教學(xué)改革，使研究生們從患者的床旁到理論再到實(shí)踐，形成了良好的技能和知識(shí)的銜接與轉(zhuǎn)換。

［1］葉 俏，代華平，王 辰.呼吸病學(xué)臨床教學(xué)應(yīng)當(dāng)重視間質(zhì)性肺疾病知識(shí)的積累［J］.中國病案，2009，10(8):36-37.

［2］黃 楊，尹 文，王玉同，等.Seminar教學(xué)法在臨床教學(xué)八年制急診醫(yī)學(xué)課程中的應(yīng)用［J］.中國高等醫(yī)學(xué)教育，2011(5):89-90.

［3］錢雅婧，潘 旭，聶 晶，等.Seminar教學(xué)法在口腔正畸專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)中的應(yīng)用［J］.中國高等醫(yī)學(xué)教育，2013(11):127-128.

Using seminars in the teaching of interstitial lung diseases for clinical medical graduate students

Ye Qiao，Li An
(Beijing Chao-Yang Hospital，Capital Medical University，Beijing 100020，China)

In seminars students talk about a topic under the guidance of a teacher.This paper analyzes this method from the aspects of teaching form，content，effects and areas for improvement to elevate the teaching for graduate students.

Seminar;Interstitial lung diseases;Teaching reform

G642.4，G643

A

1002-1701(2015)11-0123-02

2014-11

葉 俏，女，博士，副教授，研究方向:肺間質(zhì)病學(xué)與臨床免疫。

北京市自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目(7142058)。

10.3969/j.issn.1002-1701.2015.11.064