魏立強，王景文

(首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院，北京 100730)

醫(yī)學生臨床綜合能力訓練課程的教學實踐研究

魏立強，王景文*

(首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院，北京 100730)

醫(yī)學生臨床綜合能力訓練課是一門以疾病和病癥為引導，集基本技能、臨床思維及職業(yè)素養(yǎng)培養(yǎng)為一體、旨在提高學生綜合臨床能力為目的課程。教授好這門課，需要充分理解其課程定位，需要教師向“教練”和“陪練”的角色轉(zhuǎn)變，精選跨學科、跨專業(yè)、復雜曲折的經(jīng)典病例為教學內(nèi)容。教學過程中要教會學生在診治疾病時明確“因果”、“主次”、“輕重”、“先后”、“急緩”、“利弊”等各種辯證關(guān)系，充分與病人溝通交流，使學生在獨立診治“病人”的過程中凝練共性問題、建立邏輯思維、提高臨床能力。

醫(yī)學生;臨床綜合能力;教學

醫(yī)學課程設(shè)置對于學生臨床綜合能力的提升具有重要的作用［1］，為了快速提高醫(yī)學生的臨床綜合能力，2014年起首都醫(yī)科大學在各臨床醫(yī)學院開設(shè)了醫(yī)學生《臨床綜合能力訓練課》。這是一門以典型病例或病癥為引導，集臨床基本技能、臨床思維以及臨床職業(yè)素養(yǎng)培養(yǎng)為一體的臨床綜合能力訓練課程，旨在培養(yǎng)及提高醫(yī)學生應(yīng)用所學知識解決臨床實際問題的能力。本文將對參與該課程教學的體會做一簡要總結(jié)。

一、課程定位及特點

(一)以臨床問題為切入點，以提高能力為目的。

醫(yī)生的能力體現(xiàn)在用科學合理的方法解決復雜的臨床問題，而能力需要在解決臨床問題的過程中積累和提高。醫(yī)學生剛剛接觸臨床工作，面對紛繁復雜的臨床問題，往往思路凌亂、顧此失彼。該門課程正是以臨床問題為切入點，引導學生理清思路，建立科學的邏輯思維，最終提高臨床能力。

(二)突破專業(yè)界限，以培養(yǎng)邏輯思維為目的。

臨床綜合能力訓練課模擬跨學科、跨專業(yè)疾病和病癥的臨床診療過程，突破了臨床各二、三級學科的界限，凝練整合臨床醫(yī)學各專業(yè)的共性問題，使學生在分析、歸納、鑒別、總結(jié)、決策、溝通過程中建立臨床邏輯思維。這種邏輯思維不局限于某一門學科和特定專業(yè)，而是具有普遍性。

(三)具有豐富的哲學內(nèi)涵。

這門課程強調(diào)從一個具體問題的解決過程中提煉出解決一大類問題的方法，突顯由個性到共性、由實踐到理論、由具體到抽象的發(fā)展過程。因此，從哲學方法論的高度對該課程進行認識、定位，有助于加強該課程對所有臨床課程的統(tǒng)領(lǐng)作用，使這門課程能夠成為醫(yī)學生向?qū)嵙曖t(yī)生及住院醫(yī)師過渡的橋梁課和提高課。

二、授課教師的角色轉(zhuǎn)變及遴選

(一)由“教師”向“教練”的轉(zhuǎn)變。

臨床綜合能力訓練課的定位及特點決定了授課教師要進行角色轉(zhuǎn)變。教師要改變傳統(tǒng)課堂教學及實習、見習等床旁教學過程中以講授疾病為主的教學方法，要上升到一定的哲學高度來培養(yǎng)學生的臨床思維。形象地說是要由“教師”向“教練”轉(zhuǎn)變，從傳授知識向引導學生應(yīng)用知識解決問題轉(zhuǎn)變。授課中把診治“病人”的權(quán)利交給學生，使學生從診治“病人”時做出的正確或錯誤的判斷、決策中獲得經(jīng)驗教訓。

(二)由“教練”向“陪練”轉(zhuǎn)變。

“教練”指導學生應(yīng)用所學知識來解決問題，而“陪練”則需不斷地“制造”出各種復雜問題讓學生來解決，以此來檢驗、強化學生的能力。例如在給一位20歲急性髓系白血病患者采集家族史時，學生按常規(guī)詢問了患者父母的健康狀態(tài)，“陪練”并未提出異議，但在討論到造血干細胞移植選擇供者時，“陪練”提出誰能做可能的干細胞供者時，學生才發(fā)現(xiàn)自己沒有詢問患者父母的年齡及血型、母親的孕育史、同胞健康、是否凍存過臍血等問題。這種向?qū)W生提出難題，并讓學生從自己的失誤中吸取教訓并培訓思維是“陪練”的任務(wù)之一。

(三)授課教師的遴選及培訓。

要完成這種教師角色的轉(zhuǎn)變，一方面教師要具有豐富的臨床醫(yī)療及教學經(jīng)驗，一般要從內(nèi)、外、婦、兒科室具有副教授/副主任醫(yī)師以上職稱的教師中遴選;另一方面要對教師進行相關(guān)培訓，在集體備課、教案書寫時要特別強調(diào)教師角色轉(zhuǎn)變的重要性，要求教師把教學重點放在培養(yǎng)學生臨床邏輯思維及提高臨床能力上來。

三、教學內(nèi)容及過程

(一)教學內(nèi)容。

臨床醫(yī)療實踐中任何一個細小問題都可以成為生動的教學內(nèi)容，但該門課程是以臨床疾病和病癥為切入點，以方法、思維訓練為主線，以提高能力為目的。因此在選擇授課內(nèi)容時，要選擇跨專業(yè)、跨學科的經(jīng)典病例作為教學內(nèi)容。例如心悸→貧血→缺鐵性貧血→月經(jīng)過多→子宮肌瘤→手術(shù)治療;再例如乏力→貧血→血細胞減少→脾大→肝硬化→慢性乙肝→消化道出血→肝性腦病等。用這種跨專業(yè)、跨學科的教學病例打破學生在學習書本知識過程中形成的“婦科患者只有婦科病，內(nèi)科病人只有內(nèi)科病，一個患者只患一種病”的概念，使學生的學習過程更加貼近臨床實際。在精選教學內(nèi)容時還需一方面注重臨床表現(xiàn)與疾病本質(zhì)的之間的關(guān)系，強調(diào)相同疾病的不同表現(xiàn)及相同表現(xiàn)背后的不同潛在疾病，另一方面要注重疾病與人的關(guān)系，強調(diào)在診治病人時因人而異、因病而異。

(二)教學過程中要強調(diào)的幾個辯證關(guān)系。

面對紛繁復雜、瞬息萬變的復雜病情時，要讓學生始終保持清醒的頭腦，在教學過程中必須引導學生重點明確以下幾個重要辯證關(guān)系，以形成邏輯思維［2］。

1.診斷時要明確“是否”、“主次”、“因果”、“輕重”。患者的病史采集、體格檢查是否全面準確，診斷是否明確，現(xiàn)有診斷是否能解釋所有病情，是否存在威脅生命的緊急情況，是否存在多種合并癥或并發(fā)癥，是功能性疾病還是器質(zhì)疾病，是遺傳性、先天性疾病還是獲得性疾病;多種病癥中哪些是主要的，哪些是次要的;有無明確或可能的病因，有無明確誘因，多個疾病或病癥之間有無因果關(guān)系，哪些是原因，哪些是結(jié)果，病因或誘因能否去除，去除病因或誘因后病變能否可逆;哪些疾病和病癥輕微，哪些嚴重，有哪些可以預(yù)見的轉(zhuǎn)歸等。只有回答了這些問題，才能抓住主要矛盾，才能做出完整分析和診斷。

2.治療時要明確“急緩”、“先后”、“利弊”。存在多種疾病或病癥的患者，治療時往往比較棘手，要仔細分析病情急緩，明確哪些是對患者生命威脅最大的病癥，哪些是急劇進展的病情，哪些是緩慢惰性的病情;哪些病情需要立即處理，哪些病情可以稍后處理或者病因去除后能逐漸好轉(zhuǎn);給予某種治療或處理時要充分考慮利弊，有無適應(yīng)癥，有無禁忌癥，獲益有多少，不良反應(yīng)能否耐受，有無藥物間相互作用，有無更好的診治方案，治療方案是否符合循證原則和個體化原則，是否做到了揚長避短、趨利避害，是否達到了患者獲益最大化，弊處最小化［3］。只有明確這些問題，才能找到治療錯綜復雜病情的最佳方案。

3.在分析病情時要強調(diào)“運動”、“變化”的觀點。在教學過程中逐漸滲透哲學思想對于培養(yǎng)醫(yī)學生的臨床思維至關(guān)重要［4］。在分析病情時要強調(diào)病情的動態(tài)演變過程，強調(diào)用“運動”、“變化”的哲學觀點診治每個病例，不同階段、不同時間點的病情不同，主要矛盾也不同。在診治疾病的不同階段要反復評估上述幾種關(guān)系，增強對并發(fā)癥的預(yù)見性及洞察能力。所以有人把臨床醫(yī)生比喻為足球運動員，沖破層層阻礙前進時要做到隨機應(yīng)變、快慢有度、進退自如，最終達到破門得分的目的。

(三)教學的人文內(nèi)容。

書本上講的是“病”，是客觀的自然過程，而在臨床上面對的是“病人”，有社會性，有很大的主觀能動性，這就要求在臨床治療中需要把“病”和“人”充分結(jié)合成一個整體來考慮，診治疾病時需要與病人進行充滿人文關(guān)懷及感情的交流。因此，與病人進行充分順暢的溝通、交流是醫(yī)學生臨床綜合能力的重要組成部分?！敖叹殹痹谑谡n過程中要根據(jù)病情積極設(shè)計、提出與人文方面的問題，使學生體會到與病人溝通、交流的重要性，學會溝通、交流的基本方式及方法。

四、授課方式

臨床綜合能力訓練課的授課方式可以有日常查房、臨床病例討論、教學查房、教學門診、角色扮演等不同方式，可以用實際病例或標準病例。筆者在授課過程中采用小組授課，學生角色扮演方式進行教學，把診治“病人”的權(quán)利交給學生，使學生在獨立診治不同病人過程中反復訓練診斷和治療過程中需要掌握的各種辯證關(guān)系，體會上述幾種關(guān)系的重要性。特別注重了學生在教師啟發(fā)、引導下，甚至在學生自己決策的正確或失誤中“悟”出正確的診療方法，強化臨床邏輯思維，掌握基本方法和原則，達到提高能力的目的。因此筆者主張授課過程中“方式多樣、學生參與、教師引導、目標實現(xiàn)”為基本的原則，獲得了良好的效果。但不論何種方式，學生的充分主動參與是關(guān)鍵。

五、結(jié) 語

醫(yī)學生臨床綜合能力訓練課是一門訓練學生臨床思維、方法，培養(yǎng)臨床綜合能力的整合課程，需要突破學科界限，凝練共性思維和方法，具有豐富的哲學內(nèi)涵。授課教師必須轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)角色，在培養(yǎng)學生臨床思維和綜合能力方面做好頂層設(shè)計，在放手學生診治“病人”時引導學生抓住主要矛盾，滲透邏輯思維，培養(yǎng)職業(yè)能力，使醫(yī)學生在診治“病人”時要能發(fā)現(xiàn)問題，更能解決問題。

［1］王庸晉，宋曉亮，魏 武，等.以綜合能力提升為導向的臨床醫(yī)學課程體系的改革與實踐［J］.中國高等醫(yī)學教育，2013(5):5-6.

［2］葉丹菲.辯證思維:醫(yī)學生必備的哲學思維與人文修養(yǎng)［J］.醫(yī)學與社會，2011，24(7):3-5.

［3］何世冬.臨床醫(yī)學決策分析中的哲學思考:利弊論［J］.中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2011，18(1):95-97.

［4］楊秋菊，謝 欣.用哲學思維滲透醫(yī)學教育的思考［J］.哲學與社會，2012，25(5):83-85.

G423

A

1002-1701(2015)11-0050-02

2014-12

魏立強，男，博士，副主任醫(yī)師，研究方向:內(nèi)科血液病的臨床、教學、科研工作。

首都醫(yī)科大學校長研究基金課題(編號:13JYY134)。

*通訊作者

10.3969/j.issn.1002-1701.2015.11.026