馬利純 羅靜芳 楊正軍 趙志松 段孟葵 楊榮祿 李洪芳 趙繼艷
惡性大腦中動(dòng)脈梗死的預(yù)測(cè)和重癥監(jiān)護(hù)治療探討
馬利純 羅靜芳 楊正軍 趙志松 段孟葵 楊榮祿 李洪芳 趙繼艷
目的 探討惡性大腦中動(dòng)脈梗死的預(yù)測(cè)和重癥監(jiān)護(hù)治療方法。方法 48例惡性大腦中動(dòng)脈梗死患者, 對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 本組患者死亡17例(35.4%)。發(fā)病34 h~5 d死亡的患者11例, 死因:腦疝的患者5例, 腦梗死后出血4例, 心力衰竭、肺部感染1例, 心肌梗死1例。發(fā)病2~3個(gè)月內(nèi)死亡的患者6例, 死因:肺栓塞2例, 食物反流引起肺部感染和心力衰竭4例。結(jié)論 加強(qiáng)對(duì)惡性大腦中動(dòng)脈梗死患者病癥的預(yù)測(cè)以及分型分期的準(zhǔn)確性, 實(shí)現(xiàn)早期判斷能夠促進(jìn)重癥監(jiān)護(hù)治療的順利進(jìn)行以及提高治療有效性。
惡性大腦動(dòng)脈梗死;預(yù)測(cè);監(jiān)護(hù)治療
惡性大腦中動(dòng)脈梗死是神經(jīng)重癥領(lǐng)域目前尚未解決的難題, 其臨床表現(xiàn)為迅速惡化以及腦水腫形成的大腦中動(dòng)脈供血區(qū)大面積梗死[1]。其發(fā)病原因與腦疝形成、出血性轉(zhuǎn)化以及神經(jīng)功能轉(zhuǎn)歸不良有關(guān)。對(duì)該病癥采取準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)以及有效的重癥監(jiān)護(hù)治療具有重要的意義。本次研究選取惡性大腦中動(dòng)脈梗死患者48例作為研究對(duì)象, 探討惡性大腦中動(dòng)脈梗死的預(yù)測(cè)和重癥監(jiān)護(hù)治療方法?,F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。
1.1 一般資料 選取本院2012年2月~2014年12月收治的惡性大腦中動(dòng)脈梗死患者48例作為研究對(duì)象。診斷標(biāo)準(zhǔn):臨床表現(xiàn)為完全的大腦中動(dòng)脈(MCA)綜合征, 經(jīng)頭顱CT證實(shí)為MCA供血區(qū)大面積梗死。本組患者中男28例, 女20例,年齡50~70歲, 平均年齡(55.3±13.7)歲。發(fā)病早期患者具有不同程度的意識(shí)障礙, 18例嗜睡、15例淺昏迷、15例昏睡 ?;颊叱霈F(xiàn)完全偏癱以及雙眼向病灶側(cè)凝視等癥狀。根據(jù)腦梗死TOAST病因分型, 風(fēng)濕性心臟病合并心房顫動(dòng)(風(fēng)心病房顫)6例, 大動(dòng)脈粥樣硬化10例, 心源性栓塞19例,亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎伴房顫2例, 其他原因11例。
1.2 方法 ①機(jī)械通氣與氣管插管:惡性大腦中動(dòng)脈梗死患者需要依據(jù)病情發(fā)展對(duì)其采用機(jī)械通氣與氣管插管來防止患者呼吸衰竭的危險(xiǎn), 對(duì)于未出現(xiàn)呼吸衰竭現(xiàn)象的患者進(jìn)行預(yù)防誤吸以及給予鎮(zhèn)靜劑。對(duì)惡性大腦中動(dòng)脈梗死患者中意識(shí)水平下降以及氣道不暢的患者, 為避免其出現(xiàn)通氣不足的現(xiàn)象, 需要進(jìn)行機(jī)械通氣與氣管插管。另外對(duì)由于意識(shí)水平下降而引起缺氧、分泌物排出等狀況的患者建議行氣管插管術(shù)。②顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)與管理:惡性大腦中動(dòng)脈梗死患者在臨床上病情出現(xiàn)發(fā)展變化主要是由于中線結(jié)構(gòu)移位造成的。極少情況下是出于全腦顱內(nèi)壓增高的機(jī)制。這類重癥治療方法具有一定的針對(duì)性。對(duì)非半球缺血性卒中患者進(jìn)行常規(guī)顱內(nèi)壓檢查。③腦水腫內(nèi)科治療:對(duì)患者采取抬高床頭大約成30°仰角, 采用高張鹽水或者甘露醇鎮(zhèn)靜、滲透療法以及低溫療法。堅(jiān)持加強(qiáng)對(duì)癥治療的原則, 維持患者的血壓、心肺功能以及血容量的穩(wěn)定, 保持患者呼吸道暢通以及吸氧。對(duì)心律失常的患者進(jìn)行及時(shí)的糾正, 防止患者出現(xiàn)肺炎癥狀, 并對(duì)其他合并癥的發(fā)生進(jìn)行預(yù)防。對(duì)進(jìn)行脫水降顱壓的患者采用甘露醇(20%)、速尿、甘油果糖(10%), 維持患者的血漿滲透壓在300~320 mOsm/(kg·H2O)[2]。④大骨瓣減壓:經(jīng)內(nèi)科保守治療之后, 病情未得到好轉(zhuǎn), 反而出現(xiàn)腦疝早期征象、后神經(jīng)功能進(jìn)行性惡化、中線結(jié)構(gòu)移位≥5 mm, 年齡<70歲,排除其他嚴(yán)重器官疾病的患者進(jìn)行大骨瓣減壓術(shù)??紤]患者情況, 手術(shù)采取靜脈復(fù)合麻醉, 對(duì)患者取平臥位, 將病變側(cè)朝上, 額顳頂部馬蹄形或倒問號(hào)型切口, 大骨瓣開顱。對(duì)腦疝晚期患者不予手術(shù)。
本組患者死亡17例(35.4%)。發(fā)病34 h~5 d死亡的患者11例, 死因:腦疝的患者5例, 腦梗死后出血4例, 心力衰竭、肺部感染1例, 心肌梗死1例。發(fā)病2~3個(gè)月內(nèi)死亡的患者6例, 死因:肺栓塞2例, 食物反流引起肺部感染和心力衰竭4例。
相關(guān)醫(yī)學(xué)研究表明, 在惡性大腦中動(dòng)脈梗死患者入院時(shí)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分顯示重度神經(jīng)功能缺損以及昏迷癥狀是致死性腦腫脹的兩個(gè)預(yù)測(cè)因素[2]。其CT影像學(xué)顯示為缺血范圍超過MCA供血區(qū)的50%、最初兩天的線移位(≥5 mm)以及MCA高密度征可作為惡性大腦中動(dòng)脈梗死的預(yù)測(cè)因素。相較于CT而言, 核磁共振成像對(duì)惡性大腦中動(dòng)脈梗死的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性更高。通過發(fā)病時(shí)間以及病灶體的形狀大小可以進(jìn)行準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)。在惡性大腦中動(dòng)脈梗死患者發(fā)病6 h內(nèi)通過彌散加權(quán)成像顯示病灶體積>89、82、80 cm3, 可預(yù)測(cè)臨床過程快速惡化, 在惡性大腦中動(dòng)脈梗死患者發(fā)病后的14 h, 通過彌散加權(quán)成像顯示病灶體積>145 cm3, 可預(yù)測(cè)臨床惡化。在現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)通過電子發(fā)射體層攝影對(duì)惡性大腦中動(dòng)脈梗死預(yù)測(cè)因素的研究過程中,相關(guān)的研究結(jié)果顯示, 惡性腦水腫的形成不僅與灌注缺乏體積而且還與灌注缺乏程度有關(guān)。某些腦血流嚴(yán)重下降區(qū)的體積識(shí)另惡性大腦中動(dòng)脈梗死患者的敏感性、特異性、陽性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值均可達(dá)100%[3]。在發(fā)病6 h內(nèi)對(duì)患者行CT掃描與彌散加權(quán)成像顯示病灶體積的聯(lián)合應(yīng)用對(duì)惡性大腦中動(dòng)脈梗死的預(yù)測(cè)也具有較高的準(zhǔn)確性。
綜上所述, 惡性大腦中動(dòng)脈梗死患者的主要治療方法仍舊是常規(guī)的內(nèi)科治療, 加強(qiáng)對(duì)該類病癥的預(yù)測(cè)以及分型分期的準(zhǔn)確性, 實(shí)現(xiàn)早期判斷能夠促進(jìn)重癥監(jiān)護(hù)治療的順利進(jìn)行以及治療有效性。
[1] 劉愛賢, 閆昕, 張文毅, 等.惡性大腦中動(dòng)脈梗死的手術(shù)治療.中華神經(jīng)外科雜志, 2010, 12(30):942-943.
[2] 吳貴強(qiáng), 劉陽, 曾令勇.去骨瓣減壓術(shù)治療惡性大腦中動(dòng)脈梗死的臨床療效分析.立體定向和功能性神經(jīng)外科雜志, 2014, 6(34):364-366.
[3] 徐謙, 郝果清, 李英杰, 等.早期體溫升高對(duì)大腦中動(dòng)脈梗死預(yù)后的判定價(jià)值.華北國(guó)防醫(yī)藥, 2010, 4(30):309-310.
10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.34.054
2015-08-17]
671003 解放軍第六十中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科