李軍霞

子宮下段切口妊娠23例臨床治療體會(huì)

李軍霞

目的 探討子宮下段切口妊娠(CSP)的臨床診斷及治療體會(huì)。方法 對(duì)23例子宮下段切口妊娠患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 23例患者均痊愈出院, 但其中1例患者切除子宮。結(jié)論 子宮下段切口妊娠的治療, 針對(duì)不同的患者選擇個(gè)體化的治療方案均取得很好的療效, 患者的子宮及生育功能均得以保全。

剖宮產(chǎn)；子宮下段切口妊娠；治療體會(huì)；個(gè)體化治療方案

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮下段切口妊娠(caesarean section scar pregnancy, CSP)是一種少見的遠(yuǎn)期并發(fā)癥［1,2］, 是指有剖宮產(chǎn)史的婦女再次妊娠時(shí), 胚胎著床在前次剖宮產(chǎn)的子宮切口處, 隨著妊娠的進(jìn)展、絨毛與子宮肌層的粘連、植入、嚴(yán)重者可造成子宮破裂, 導(dǎo)致子宮切除。近年來隨著我國剖宮產(chǎn)率的增高, 此病的發(fā)生率也呈上升趨勢(shì), 應(yīng)引起重視?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院2012年1月～2015年1月住院的患者23例, 年齡21～36歲, 孕2～4, 既往均有1～2次子宮下段剖宮產(chǎn)手術(shù)史, 妊娠距離前次剖宮產(chǎn)時(shí)間6個(gè)月～3年, 均有停經(jīng)史, 停經(jīng)40 d～4個(gè)月, 血人絨毛膜促性腺激素(血-HCG)水平300～10萬mIU/ml。其中有5例門診誤以為宮內(nèi)早孕在門診行藥物流產(chǎn)或人工流產(chǎn)時(shí)大出血而收治入院, 后進(jìn)一步檢查診斷為子宮下段切口妊娠, 10例門診陰道超聲提示子宮下段切口處妊娠囊結(jié)構(gòu), 8例彩超示子宮切口處混合性包塊,血流信號(hào)豐富, 其中1例示切口處肌層不連續(xù)。

1.2 治療方法

1.2. 1 甲氨蝶呤(MTX)+子宮動(dòng)脈栓塞+彩超引導(dǎo)下清宮術(shù)治療7例患者, 此方法適用于停經(jīng)＜60 d、孕囊較小、HCG值較低、且孕囊向?qū)m腔方向生長患者, 或患者已經(jīng)并發(fā)大出血, 可急診行子宮動(dòng)脈栓塞止血, 同時(shí)給予MTX 50 mg肌內(nèi)注射, 隔日1次, 共用100 mg, 第4天在彩超下行清宮術(shù)。

1.2. 2 MTX+米非司酮+腹腔鏡下妊娠病灶切除術(shù)治療12例患者, 適用于停經(jīng)時(shí)間稍長、孕囊或混合性包括較大、HCG值較高患者, MTX 50 mg肌內(nèi)注射, 隔日1次, 共用100 mg, 米非司酮25 mg口服, 2次/d, 連用2 d, 待HCG值下降后在腹腔鏡下行子宮下段切口妊娠病灶切除術(shù)。

1.2. 3 經(jīng)腹子宮下段切口妊娠病灶切除術(shù)或全子宮切除術(shù)治療3例患者, 適用于停經(jīng)時(shí)間較長, 孕周＞3個(gè)月的患者,彩超提示切口部可見成型胎兒, 孕周較大, 子宮切口處肌層菲薄, ＜2 mm, 3例均行經(jīng)腹子宮切口妊娠病灶切除術(shù), 術(shù)中見子宮下段紫藍(lán)色突起, 局部僅有宮漿膜層覆蓋, 打開膀胱腹膜反折, 切開子宮下段取出妊娠病灶, 再子宮下段切口修補(bǔ)術(shù)。1例患者因孕4個(gè)月余, 同時(shí)合并胎盤植入, 患者及家屬恐危及患者生命而要求行全子宮切除術(shù)。若子宮下段切口處肌層較薄, 同時(shí)合并胎盤植入, 必要時(shí)可行子宮切除術(shù)。

2 結(jié)果

23例患者均痊愈出院。但其中1例患者因孕4個(gè)月余,孕囊較大, 胎兒發(fā)育較好, 子宮下段切口處肌層較薄, 同時(shí)合并胎盤植入, 患者及家屬恐大出血危及生命而要求切除子宮。

3 討論

近年來, 隨著我國剖宮產(chǎn)率不斷升高, 以及育齡婦女腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)后再次妊娠的婦女, 合并子宮下段切口處妊娠的幾率越來越高, 該病的危險(xiǎn)性眾所周知, 所以作為一名臨床醫(yī)生如何早期明確診斷, 以及合適的治療及處理已成為一個(gè)重要的實(shí)際問題［3］。

首先要早期確診 ：陰道超聲因其具有無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、可重復(fù)等優(yōu)點(diǎn)是子宮下段切口妊娠的首選影像學(xué)診斷方法。懷孕＞40 d, 結(jié)合病史、實(shí)驗(yàn)室檢查, 特別是陰道彩色超聲的檢查,對(duì)孕早期剖宮產(chǎn)切口處妊娠的診斷較準(zhǔn)確, 有重要意義。典型的子宮下段切口妊娠的聲像圖表現(xiàn)為：①在宮腔及宮頸管內(nèi)沒有發(fā)現(xiàn)妊娠囊, 宮腔內(nèi)膜增厚或有少量積液。②妊娠囊或混合性包塊位于子宮前壁峽部或剖宮產(chǎn)瘢痕處, 與子宮前壁肌層分解不清, 彩色多普勒血流顯示包塊內(nèi)部及周邊血流豐富, 大量靜脈樣血流頻譜及動(dòng)脈高速低阻血流頻譜。阻力指數(shù)(RI)＜0.5。③膀胱與妊娠囊之間肌壁≤5 mm, 或連續(xù)性中斷。④彩色多普勒血流在妊娠囊或包塊周邊探及明顯的環(huán)狀血流信號(hào), 脈沖多普勒血流顯示高速低阻血流圖。對(duì)有剖宮產(chǎn)史的孕婦給予超聲檢查, 對(duì)子宮前壁下段的觀察是重點(diǎn),如瘢痕部位增大, 下段內(nèi)膜失常, 并伴有橢圓形囊狀回聲或混合型低回聲團(tuán)塊, 應(yīng)該對(duì)CSP提高警惕。

CSP的治療目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的治療方法［4］, 每位醫(yī)生對(duì)不同患者可能選擇不同的治療方案, 目前常見的治療方案有以下幾種：藥物如甲氨蝶呤肌內(nèi)注射或米非司酮口服后行清宮術(shù)、子宮動(dòng)脈栓塞后行清宮術(shù)、聯(lián)合經(jīng)腹或腹腔鏡下妊娠病灶清除術(shù)或子宮全切術(shù)、宮腔鏡下病灶清除術(shù)。手術(shù)包括彩超陰道下清宮術(shù)、宮腔鏡下妊娠病灶切除術(shù)、腹腔鏡下妊娠病灶清除術(shù)、經(jīng)腹妊娠病灶清除術(shù)。一般配合術(shù)前應(yīng)用MTX或米非司酮后, 分別依據(jù)孕周大小、血HCG值高低、孕囊大小等選擇不同手術(shù)方式［5,6］。清宮術(shù)適用于孕周較小、HCG值較低、孕囊向?qū)m腔方向生長；腹腔鏡下子宮切口妊娠病灶清除術(shù)具有直觀準(zhǔn)確、手術(shù)時(shí)間簡短、安全易行、療效滿意、恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少、住院時(shí)間短等特點(diǎn)；但對(duì)于孕周＞3個(gè)月切口妊娠, 胎兒存活, 則開腹行妊娠病灶切除為宜, 必要時(shí)行全子宮切除術(shù)挽救患者生命［7-9］。

總之, 隨著剖宮產(chǎn)率越來越高, 子宮下段切口妊娠患者會(huì)越來越多, 早期一定要明確診斷, 陰道彩超是最直接、準(zhǔn)確的影像學(xué)診斷方法。一經(jīng)診斷, 應(yīng)采取個(gè)性化的治療方案,盡量避免大出血的發(fā)生, 盡量保留患者生育功能, 必要時(shí)不排除切除子宮可能。

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10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.34.061

2015-08-25］

432000 湖北省孝感市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科