羅偉 盧建鵬

額竇手術(shù)是鼻內(nèi)鏡手術(shù)中的難點，主要原因是額竇引流通道狹長，解剖變異大，術(shù)后額竇口易狹窄或閉鎖導(dǎo)致額竇引流障礙，手術(shù)失敗，且額竇口毗鄰前顱底、眶紙板、篩前動脈等重要結(jié)構(gòu)，操作不慎可能引起嚴重并發(fā)癥。基于上述情況，手術(shù)醫(yī)生由于解剖不熟悉，為了規(guī)避風(fēng)險，操作保守，導(dǎo)致術(shù)中氣房清除不徹底，出現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)，因此尋找一種簡單、安全、有效的手術(shù)方法就成為鼻科醫(yī)生的共同追求目標。Wormald[1]指出鼻丘在額竇開放術(shù)中能發(fā)揮核心作用。筆者選擇一部分患者采用鼻丘徑路行鼻內(nèi)鏡下額竇開放手術(shù)，取得較好效果，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年1月-2013年12月在番禺區(qū)中心醫(yī)院行鼻內(nèi)鏡下鼻丘徑路額竇開放術(shù)的40例患者。所有患者術(shù)前均行16排螺旋CT掃描+三維重建檢查，證實69側(cè)額竇、額隱窩存在病變，均可辨認鼻丘氣房。其中慢性鼻-鼻竇炎伴或不伴鼻息肉37例（66側(cè)），其中8例有前期手術(shù)史，9例有變應(yīng)性鼻炎，4例有變應(yīng)性鼻炎及哮喘，1例有阿司匹林耐受不良，1例（1側(cè)）額竇內(nèi)有骨瘤；內(nèi)翻性乳頭狀瘤3例（3側(cè)）。全部于全麻下手術(shù)，術(shù)前給予抗生素口服、鼻用激素噴鼻治療至少1周，對于全部慢性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉、變應(yīng)性鼻炎、變應(yīng)性鼻炎伴哮喘的患者，及部分不伴鼻息肉的慢性鼻-鼻竇炎的患者口服糖皮質(zhì)激素（強的松30~60 mg， q d）1周。根據(jù)病變性質(zhì)、術(shù)前CT檢查及術(shù)中所見完成鼻內(nèi)鏡下鼻丘徑路Draft Ⅰ型（51側(cè)）或DraftⅡb型（18側(cè)）額竇開放術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 （1）切除鉤突，注意保留鉤突上端附著部分；（2）用咬骨鉗切除中鼻甲前端與鼻腔外側(cè)壁（上頜骨額突）連接處上方的黏膜及骨質(zhì)（即鼻丘氣房前壁），高度盡量向上達額骨鼻突；（3）去除鼻丘氣房的底壁和后壁，可用彎吸引器、長彎刮匙或長彎探針骨折氣房骨質(zhì)，然后用鉗夾除骨折的碎片，對于一些簡單病例，此時已可見額竇口，手術(shù)完成；（4）部分患者在切除鼻丘氣房后，仍可能有鉤突上端、各型額篩氣房、終末氣房、眶上氣房、篩泡、篩泡上氣房等結(jié)構(gòu)阻塞額竇口，此時需按上述方法逐一去除氣房骨質(zhì)方可充分暴露額竇口。

對于較復(fù)雜的病例，上述步驟常無法獲得足夠?qū)挸ǖ囊曇昂筒僮骺臻g來完成手術(shù)，需行Draft Ⅱb型額竇開放手術(shù)，具體步驟如下：（1）用咬骨鉗或磨鉆去除上頜骨額突達眶紙板；（2）切除中鼻甲前上部，從前向后范圍約15 mm，用磨鉆去除中鼻甲附著部對應(yīng)的額竇底壁，向內(nèi)達鼻中隔；（3）如果上頜骨額突（額嘴）較厚導(dǎo)致額竇口前后徑較窄，可再用磨鉆磨除其部分骨質(zhì)以擴大額竇口前后徑。這種術(shù)式可稱為擴大的鼻丘徑路額竇手術(shù)[2]。

1.3 術(shù)后治療 術(shù)后予抗生素至少2周；鼻用激素噴鼻至少3個月；對于慢性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉、變應(yīng)性鼻炎、變應(yīng)性鼻炎伴哮喘的患者繼續(xù)口服糖皮質(zhì)激素1周；對于有變應(yīng)性鼻炎、變應(yīng)性鼻炎伴哮喘病史的患者酌情予抗組胺藥及白三烯受體拮抗劑口服；定期鼻內(nèi)鏡下鼻腔清理。

1.4 結(jié)果判斷標準 治愈：臨床癥狀消失，鼻內(nèi)鏡下檢查額竇口、額竇內(nèi)黏膜上皮化良好。有效：臨床癥狀部分緩解，額竇內(nèi)黏膜輕度水腫，無膿性分泌物；額竇口無狹窄。無效：臨床癥狀無緩解，額竇內(nèi)黏膜高度腫脹、息肉樣變，可見膿性分泌物。

2 結(jié)果

所有病例均順利完成額竇開放，乳頭狀瘤、骨瘤均徹底切除。術(shù)后至少隨訪6個月，治愈49側(cè)（71.0%），有效17側(cè)（24.6%），無效3側(cè)（4.4%），總有效率95.7%。無效的3側(cè)均是有前期手術(shù)史，此次手術(shù)采用Draft Ⅱb型術(shù)式的病例，其中2例術(shù)后額竇口無狹窄，但竇內(nèi)黏膜仍腫脹、息肉樣變，1例額竇口閉鎖，乳頭狀瘤均無復(fù)發(fā)。術(shù)后眶周青紫2例，無腦脊液鼻漏，無篩前動脈損傷，無溢淚。

3 討論

額隱窩是連接額竇口與中鼻道的不規(guī)則三維通道，形狀因鉤突及周圍氣房的不同而改變，鉤突上部及鼻丘氣房均是額隱窩的重要結(jié)構(gòu)，兩者之間可能構(gòu)成復(fù)雜的解剖關(guān)系。鼻丘氣房位于中鼻甲前端，為篩骨最前端的氣房，由中鼻甲前端與鼻腔外側(cè)壁連接處前上方的鼻丘氣化而成，有90%以上的人存在鼻丘氣房[3-4]，因此，對于大多數(shù)病例，均可考慮采取鼻丘徑路手術(shù)。額隱窩周的氣房可能有鼻丘氣房、各型額篩氣房、終末氣房、眶上氣房、篩泡、篩泡上氣房、額竇間隔氣房。根據(jù)這些氣房與額竇口的位置，筆者可將其分為3組：前組氣房包括鼻丘氣房、額篩氣房、終末氣房，后組氣房為眶上氣房、篩泡上氣房、篩泡，中組氣房為額竇間隔氣房。在術(shù)中清除這些氣房的過程中，如果術(shù)者無法確切辨認上述結(jié)構(gòu)會導(dǎo)致切除不充分，進而可能導(dǎo)致手術(shù)失敗或出現(xiàn)顱底、眼眶、篩前動脈等重要結(jié)構(gòu)的損傷。

額竇手術(shù)的目的是徹底清除竇內(nèi)的病變組織，如不可逆的病變黏膜、息肉、乳頭狀瘤、骨瘤等，修補腦脊液漏，重建正常的額竇引流功能，其核心是額隱窩的處理。而正常的額竇引流功能需要功能正常的黏膜和通暢的引流通道。無論選擇哪種手術(shù)徑路，均需到達上述目的，并降低并發(fā)癥的發(fā)生。徑路的不同只是清除氣房的順序的不同，需要處理的結(jié)構(gòu)是基本一致的。

Friedman等[5]倡導(dǎo)通過觀察鉤突上端與鼻腔外側(cè)壁附著點的位置開放額隱窩，手術(shù)第一步是切除鉤突，但需保留其上端，在其外側(cè)或內(nèi)側(cè)找到額竇口。但鉤突上端附著的情況復(fù)雜[6]，周圍可能出現(xiàn)前、中、后組氣房，鉤突最前端均附著于上頜骨額突，上端可附著于眶紙板、顱底、中鼻甲，部分可分叉同時附著于眶紙板和顱底或中鼻甲，同時還可能與鼻丘氣房后半部相關(guān)，構(gòu)成鼻丘氣房的內(nèi)、下、上、后壁，或與鼻丘氣房不構(gòu)成任何關(guān)系。由于鼻丘氣房的阻擋，在切除鉤突后術(shù)者常需更換角度鏡方可觀察額隱窩的各種解剖結(jié)構(gòu)，這會增加定向的難度，也會增加使用各種器械的難度，操作過程中需辨認鉤突上端、額隱窩的各種氣房、顱底、篩前動脈等結(jié)構(gòu)，并且可能出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，對于初學(xué)者尤為危險。

鼻丘徑路第一步為切除鼻丘氣房的前壁，使用0°鏡即可觀察到額隱窩，再將其后壁、上壁去除，對于簡單的病例，此時已可觀察到額竇口前緣，以此為參考標志清除剩余額隱窩結(jié)構(gòu)相對安全。Wormald[7]指出個體間篩骨氣房發(fā)育差別大，部分病例在切除鼻丘氣房后無法觀察到額竇口，額竇口仍可能被鉤突上端、終末氣房、各型額篩氣房、篩泡上氣房等結(jié)構(gòu)遮擋，此時應(yīng)根據(jù)術(shù)前已構(gòu)建好的額隱窩三維重建模型（“搭積木”的概念）用探針或刮匙定位額竇引流通道，將探針或刮匙輕輕導(dǎo)入引流通道，骨折并清除阻塞引流通道的氣房。張羅等[8]認為向前和內(nèi)側(cè)擴大額竇引流通道是相對安全的，向后可能損傷顱底、篩前動脈，向外可能損傷眶紙板。筆者認為對于難以辨認的引流通道，應(yīng)由前向后逐漸開放氣房，以盡量避免發(fā)生并發(fā)癥，此時可先用彎探針明確在骨片的后方或側(cè)方仍有空間，再用探針或刮匙導(dǎo)入將其向前或側(cè)方骨折，按照此方法逐個清除氣房后即可最終觀察到額竇口。整個過程由前向后，首先處理前組氣房（鼻丘氣房、終末氣房、額篩氣房），再處理后組氣房（篩泡氣房、篩泡上氣房、眶上氣房），常相對較安全，且視野為由前向后，不需使用角度鏡，相對較容易，對解剖結(jié)構(gòu)的辨認要求較低。本組病例中術(shù)前均采用“搭積木”的概念畫出額隱窩各個氣房的三維草圖，在切除鼻丘氣房后通過上述方法精確地去除了各個氣房，成功地暴露了額竇口。

對于較復(fù)雜的病例，如鼻丘氣房較?。ㄍǔ?yīng)較厚的額嘴）、鼻竇炎前期手術(shù)史、含Kuhn3、4型氣房的額竇炎、竇內(nèi)黏膜病變嚴重、阿司匹林耐受不良、乳頭狀瘤、骨瘤、額竇腦脊液鼻漏等，常需擴大額竇口方可完成手術(shù)，DraftⅠ型手術(shù)常無法獲得足夠的術(shù)野和手術(shù)操作空間，完整地暴露額竇各壁，并使手術(shù)器械能到達病變部位徹底清除病灶，竇口的大小也無法較好地避免術(shù)后發(fā)生粘連、竇口狹窄閉鎖，此時常需行Draft Ⅱb型手術(shù)。本組病例中，選擇行Draft Ⅱ型手術(shù)的均屬于上述情況。Weber等[9]對154例Draft Ⅱ型額竇引流術(shù)患者的隨訪觀察中顯示，術(shù)畢引流口直徑大于5 mm者13個月后再狹窄率為16%，小于5 mm者為30%，而小于2 mm者為50%，提示盡量大的額竇口可以減少術(shù)后再狹窄的幾率，因此可以認為，充分的Draft Ⅱb型手術(shù)對于預(yù)防發(fā)生額竇口術(shù)后狹窄是非常必要的。Wormald等[10]建議擴大額竇口的方法是改良的Lothrop手術(shù)，認為Draft Ⅱ型手術(shù)可能會增加纖維化和狹窄的機會，特別是黏膜病變較重或術(shù)后持續(xù)性炎癥反應(yīng)的患者。但張迎宏等[11]對Draft Ⅱa型引流手術(shù)治療失敗或Ⅱa型引流造口直徑<0.4 cm的病例采用Draft Ⅱb型術(shù)式，有效率達78.6%。本組病例中采取DraftⅡ型手術(shù)的病例有效率達83.3%，之所以能達到較高的有效率，筆者推測可能是因為本組病例均采用Draft Ⅱb而未采用Draft Ⅱa術(shù)式，Draft Ⅱb術(shù)式能獲得較Draft Ⅱa術(shù)式更寬的額竇口，且對于部分前后徑窄的額竇口，使用磨鉆磨除了部分額嘴使額竇口前后徑增大至少2 mm，這些均使額竇口明顯增大，可能有助于減少再狹窄的幾率，同時筆者在術(shù)中還觀察到Draft Ⅱb術(shù)式比Draft Ⅱa術(shù)式能增加至少2 mm的額竇口寬度，因此筆者建議對于有需要的病例，統(tǒng)一行Draft Ⅱb術(shù)式，舍棄Draft Ⅱa術(shù)式，只要術(shù)中注意保護額竇口黏膜，筆者可以認為鼻丘徑路下行DraftⅡb型手術(shù)相對于改良的Lothrop手術(shù)仍是一種有效、簡單的選擇。

鼻丘徑路額竇開放術(shù)是一種較安全、簡單的術(shù)式，眶損傷是最常見的并發(fā)癥。本組病例2例術(shù)后眶周青紫的病例是在用磨鉆磨除上頜骨額突至眶紙板時損傷眶紙板所致。在操作過程中還可能損傷顱底、篩前動脈，史劍波等[2]認為在切除中鼻甲前上部分時，從前往后15 mm內(nèi)是安全的，不會損傷篩前動脈，在本組病例中，中鼻甲前端距篩前動脈距離在17~21 mm，與上述研究相符，因此推薦可將此距離作為避免損傷篩前動脈的一個重要參數(shù)。

影響鼻竇開放術(shù)手術(shù)效果的主要原因為有前期手術(shù)史、伴變應(yīng)性鼻炎和/或哮喘、術(shù)前黏膜病變嚴重、術(shù)后中鼻甲與鼻腔外側(cè)壁粘連導(dǎo)致額隱窩閉鎖、額隱窩瘢痕狹窄、額竇口及額隱窩黏膜損傷較重導(dǎo)致功能障礙等[12]。在本組行Draft Ⅱb術(shù)式的病例，因為切除了中鼻甲前上部，所以徹底避免了中鼻甲與鼻腔外側(cè)壁粘連發(fā)生的可能，并利于術(shù)后鼻用激素使用到位。保護黏膜、避免骨質(zhì)裸露是需貫徹于功能性內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)中的一個基本原則，對于額竇手術(shù)更應(yīng)注意這一點，因為額竇自然開口狹窄，而且后方是前顱底，外側(cè)是眼眶，均無法擴大，前方堅硬的額嘴也難以擴大，不恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)極易導(dǎo)致竇口狹窄、閉鎖，因此保留黏膜對額竇手術(shù)尤為重要，術(shù)中嚴禁使用篩竇鉗撕扯黏膜，因為這樣可能會將大塊黏膜撕脫造成大面積骨質(zhì)裸露。筆者術(shù)中發(fā)現(xiàn)在這組所有的非乳頭狀瘤病例中，額竇口及額竇內(nèi)黏膜的病變均為輕中度，屬于可以保留的黏膜，因此筆者在處理額隱窩病變時先用探針探明額竇引流通道，再用帶角度的刮匙或鉗去除氣房，或用磨鉆在保留黏膜的情況下磨除骨質(zhì)，再復(fù)位黏膜，通過這些方法做到了對額竇口后壁、側(cè)壁黏膜的完好保留，最大限度地做到了“功能性”的原則，避免了瘢痕形成，加速術(shù)腔的上皮化。對于較復(fù)雜的病例，Draft Ⅱb型手術(shù)可提供一個擴大的額竇口，這點對于需徹底切除的病變類型，如內(nèi)翻性乳頭狀瘤、骨瘤等尤為重要，本組中3例內(nèi)翻性乳頭狀瘤病例術(shù)中在完成Draft Ⅰ型手術(shù)后均無法徹底清除病灶，在完成Draft Ⅱb術(shù)式后方能在角度鏡下無死角地觀察到額竇各壁并保證手術(shù)器械能徹底清除病灶；且鼻丘徑路Draft Ⅱb術(shù)式在術(shù)后復(fù)查時可于0°內(nèi)鏡無死角地觀察額竇各壁有無腫瘤復(fù)發(fā)，并對病灶及早處理，優(yōu)勢明顯。對于本組病例中行Draft Ⅱb術(shù)式無效的3例均為有前期手術(shù)史的鼻竇炎伴鼻息肉病例，且術(shù)中均發(fā)現(xiàn)額隱窩有較多瘢痕組織，盡管術(shù)中已擴大額竇口前后徑達5 mm以上，左右徑達12 mm以上，但仍無法避免術(shù)后竇口的狹窄和閉鎖。周兵等[13]、李騁等[14]認為改良的Lothrop手術(shù)對額竇腫瘤是非常有效的手術(shù)方式，對于復(fù)發(fā)慢性鼻竇炎伴或不伴鼻息肉及哮喘，也可獲得更好的緩解效果，筆者推測對于無效的3例病例，行改良的Lothrop手術(shù)可能會有助于提高有效率；但改良的Lothrop手術(shù)對術(shù)者的技術(shù)水平較高，因此對于普通術(shù)者，在完成鼻丘徑路Draft Ⅱb術(shù)式后，行額竇前壁鉆孔術(shù)并留置引流管，術(shù)后給予含糖皮質(zhì)激素的生理鹽水沖洗可能也不失為一種有效方法。

手術(shù)只是慢性鼻竇炎綜合治療的其中一個環(huán)節(jié)，藥物治療在術(shù)前及術(shù)后均占有極其重要的地位。唐紅軍[15]認為，圍手術(shù)期合理使用抗生素、糖皮質(zhì)激素、抗組胺藥物等，可促進術(shù)腔的愈合、有效減少術(shù)后復(fù)發(fā)，提高手術(shù)的治愈率。因此在本組病例中，所有病例術(shù)前均至少用藥1周，術(shù)后至少3個月，且根據(jù)是否合并變應(yīng)性鼻炎、哮喘、阿司匹林耐受不良及術(shù)中所見的病變程度調(diào)整用藥種類及用藥時間，取得了較理想的治愈率。

綜上所述，鼻丘徑路額竇開放手術(shù)大部分操作能在0°內(nèi)鏡下完成，操作方向從前向后，技術(shù)要點相對較容易掌握，手術(shù)視野清楚，可以準確、徹底地去除妨礙額竇引流的因素，并較好地保留正常黏膜，取得理想的手術(shù)效果，避免并發(fā)癥的發(fā)生，對鼻丘氣房較大的患者可作為首選術(shù)式。而對于復(fù)雜的額竇病變，采取擴大的鼻丘徑路手術(shù)，能取得更寬闊的術(shù)野，更好地暴露額竇各壁，更徹底地清除竇內(nèi)病變。

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