沈元瓊，匡雙玉，伍彬升，桂慶軍，李 熠

（南華大學(xué)：A.醫(yī)學(xué)院診斷學(xué)教研室；B.附屬第二醫(yī)院；C.醫(yī)學(xué)院2012級(jí)卓越醫(yī)生班，湖南 衡陽(yáng) 421001）

移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)（Mobile Internet）是移動(dòng)通信技術(shù)和互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)融合的產(chǎn)物，是一種通過(guò)智能移動(dòng)終端，采用移動(dòng)無(wú)線通信方式獲取業(yè)務(wù)和服務(wù)的新興互聯(lián)網(wǎng)。它能讓用戶通過(guò)各種移動(dòng)設(shè)備（如智能手機(jī)、平板電腦、筆記本電腦等）隨時(shí)、隨地訪問(wèn)Internert，獲取娛樂(lè)、學(xué)習(xí)、商務(wù)等各種網(wǎng)絡(luò)服務(wù)［1］。

根據(jù)2014年7月21日中國(guó)互聯(lián)網(wǎng)絡(luò)信息中心發(fā)布的第34次《中國(guó)互聯(lián)網(wǎng)絡(luò)發(fā)展?fàn)顩r統(tǒng)計(jì)報(bào)告》顯示：截至2014年6月，中國(guó)手機(jī)網(wǎng)民規(guī)模達(dá)到5.27億，手機(jī)上網(wǎng)的網(wǎng)民比例為83.4%，首次超越80.9%的傳統(tǒng)臺(tái)式電腦上網(wǎng)比例，智能手機(jī)、平板電腦等移動(dòng)設(shè)備作為第一大上網(wǎng)終端設(shè)備的地位更加鞏固。移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)因其自身的實(shí)時(shí)性、高效性、便捷性和低成本，已得到了大學(xué)生的廣泛認(rèn)可和追捧。目前，有調(diào)查結(jié)果顯示：大學(xué)生對(duì)移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)的依賴已經(jīng)超過(guò)了其他的媒體產(chǎn)品和信息化產(chǎn)物，是大學(xué)生主要的信息來(lái)源［2］。

基于目前移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)的迅猛發(fā)展，國(guó)內(nèi)外學(xué)者相繼提出了一種嶄新的學(xué)習(xí)模式—移動(dòng)學(xué)習(xí)（M－learning）。如Alexander Dye等學(xué)者認(rèn)為：“移動(dòng)學(xué)習(xí)是一種在移動(dòng)計(jì)算設(shè)備幫助下的能夠在任何時(shí)間任何地點(diǎn)開展的學(xué)習(xí)，移動(dòng)學(xué)習(xí)所使用的移動(dòng)計(jì)算設(shè)備必須能夠有效呈現(xiàn)學(xué)習(xí)內(nèi)容并提供教師與學(xué)習(xí)者之間的雙向交流”［3］。移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)繼承了互聯(lián)網(wǎng)分享、開放、互動(dòng)的特點(diǎn)的同時(shí)兼?zhèn)淞穗S時(shí)、隨地、隨身的優(yōu)勢(shì)，從而使得移動(dòng)學(xué)習(xí)正在成為一個(gè)多領(lǐng)域交叉、多學(xué)科參與、多主題綜合的研究領(lǐng)域。移動(dòng)學(xué)習(xí)已逐漸成為國(guó)內(nèi)外教育技術(shù)領(lǐng)域的核心研究課題。如Desmond Keegan主持的 “From e－Learning to m－Learning”的移動(dòng)學(xué)習(xí)研究項(xiàng)目、歐盟《數(shù)字化歐洲行動(dòng)研究計(jì)劃》中名為“Mobile－learn行動(dòng)”的移動(dòng)學(xué)習(xí)專項(xiàng)研究計(jì)劃等。國(guó)內(nèi)如以移動(dòng)學(xué)習(xí)平臺(tái)建設(shè)為目標(biāo)的教育部高教司試點(diǎn)項(xiàng)目“移動(dòng)教育理論與實(shí)踐”等。由于移動(dòng)學(xué)習(xí)具有自主性、情境相關(guān)性、實(shí)時(shí)性和互動(dòng)性等突出特點(diǎn)，特別適合于醫(yī)學(xué)教育［4］。因此，在未來(lái)的醫(yī)學(xué)教育發(fā)展中，將移動(dòng)學(xué)習(xí)應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教育是未來(lái)醫(yī)學(xué)教育改革發(fā)展的趨勢(shì)之一，移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)必將影響和推動(dòng)著未來(lái)醫(yī)學(xué)教育的進(jìn)一步發(fā)展。

醫(yī)學(xué)是實(shí)踐性很強(qiáng)的一門學(xué)科。臨床技能是醫(yī)師最重要的基本功之一，加強(qiáng)臨床技能的培養(yǎng)是醫(yī)學(xué)院校教學(xué)的重點(diǎn)內(nèi)容。把移動(dòng)學(xué)習(xí)模式引入醫(yī)學(xué)生臨床技能的培養(yǎng)過(guò)程，既帶來(lái)新的前景和新的機(jī)遇，也給醫(yī)學(xué)生臨床技能培養(yǎng)模式帶來(lái)了新的問(wèn)題和新的挑戰(zhàn)。

1 臨床技能培養(yǎng)的移動(dòng)學(xué)習(xí)模式應(yīng)注重知識(shí)和技能的全面性、更新性和整合性

即便是傳統(tǒng)互聯(lián)網(wǎng)教學(xué)（傳統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)教學(xué)），學(xué)生仍受限于上網(wǎng)電腦成本偏高、數(shù)量不足、上網(wǎng)地點(diǎn)相對(duì)固定（如網(wǎng)吧、圖書館等），網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)時(shí)間相對(duì)有限等缺點(diǎn)。相比臨床技能傳統(tǒng)培養(yǎng)模式與傳統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)教學(xué)，移動(dòng)學(xué)習(xí)實(shí)現(xiàn)了學(xué)習(xí)空間、時(shí)間、學(xué)習(xí)對(duì)象、學(xué)習(xí)方式的全方位突破。醫(yī)學(xué)生可以完全實(shí)現(xiàn)任何時(shí)間、任何地點(diǎn)、任何方式下都能學(xué)習(xí)，借助于移動(dòng)終端有效獲取學(xué)習(xí)內(nèi)容，并實(shí)現(xiàn)即時(shí)的雙向交流。然而就學(xué)習(xí)內(nèi)容來(lái)說(shuō)，因?yàn)閷W(xué)習(xí)時(shí)間和地點(diǎn)的隨意性使得醫(yī)學(xué)生往往更多地把移動(dòng)學(xué)習(xí)當(dāng)做非主流學(xué)習(xí)方式，他們除了關(guān)心正式的課堂學(xué)習(xí)之外，往往還關(guān)注臨床知識(shí)的內(nèi)容和視野能否得到拓寬和增加，如相關(guān)臨床技能在現(xiàn)實(shí)生活中的運(yùn)用示例、最新的臨床診療技術(shù)的應(yīng)用和開展、臨床技能的科研進(jìn)展等，這就需要醫(yī)學(xué)教育工作者在移動(dòng)教學(xué)平臺(tái)上拓寬臨床技能培養(yǎng)的知識(shí)體系和整合相關(guān)臨床學(xué)科知識(shí)的教學(xué)內(nèi)容，而不應(yīng)僅僅局限于理論課堂上的灌輸式教學(xué)，更應(yīng)該注重教學(xué)內(nèi)容的整合、全面和更新，并為醫(yī)學(xué)生隨時(shí)隨地學(xué)習(xí)任何學(xué)生感興趣的與臨床技能相關(guān)的學(xué)習(xí)內(nèi)容提供指導(dǎo)。

2 臨床技能培養(yǎng)知識(shí)點(diǎn)和技能點(diǎn)的“碎片化”處理

移動(dòng)學(xué)習(xí)在為學(xué)習(xí)者提供了學(xué)習(xí)知識(shí)便利的同時(shí)也帶來(lái)了相關(guān)問(wèn)題，由于便攜性移動(dòng)學(xué)習(xí)設(shè)備信息處理能力相對(duì)較低，手持設(shè)備屏幕普遍偏小、電池容量小等因素、決定了移動(dòng)學(xué)習(xí)時(shí)間的不確定性；其次學(xué)習(xí)環(huán)境是復(fù)雜多樣的，可能處于嘈雜的大街上，也可能坐在公交車上，還可能在咖啡館等地，學(xué)習(xí)者周圍存在多種干擾因素，他們無(wú)法像在教室一樣完全沉浸于學(xué)習(xí)當(dāng)中，也很難保持較長(zhǎng)時(shí)間及較高的注意力。因此，在構(gòu)建臨床技能移動(dòng)教學(xué)平臺(tái)時(shí)必須對(duì)相關(guān)知識(shí)點(diǎn)或者技能點(diǎn)進(jìn)行“碎片化”處理，在臨床診療技能的框架下通過(guò)對(duì)臨床技能培訓(xùn)的相關(guān)知識(shí)點(diǎn)、技能點(diǎn)的學(xué)習(xí)內(nèi)容和學(xué)習(xí)時(shí)間進(jìn)行有機(jī)地分割，使醫(yī)學(xué)生對(duì)學(xué)習(xí)內(nèi)容能進(jìn)行碎片化的學(xué)習(xí)。“微課”和“慕課”課程就是這方面很好的典型代表。在分割學(xué)習(xí)內(nèi)容后，每個(gè)碎片的學(xué)習(xí)時(shí)間變得可控，提高了學(xué)生掌握學(xué)習(xí)時(shí)間的靈活度，針對(duì)性會(huì)更高。另外，學(xué)生可重點(diǎn)學(xué)習(xí)對(duì)自己更有幫助或啟發(fā)的那部分內(nèi)容，而且，由于單個(gè)碎片內(nèi)容的學(xué)習(xí)時(shí)間較短，保障了學(xué)習(xí)興趣，習(xí)者可以充分利用瑣碎的時(shí)間，掌握一個(gè)相對(duì)完整的知識(shí)組塊，正如面對(duì)一堆看似雜亂無(wú)章的知識(shí)碎片，經(jīng)過(guò)每天一片、一點(diǎn)的攝入和積累，最終會(huì)形成一個(gè)完成的知識(shí)拼圖一樣。通過(guò)碎片化學(xué)習(xí)，在學(xué)習(xí)成效上，醫(yī)學(xué)生對(duì)臨床技能相關(guān)知識(shí)的吸收率會(huì)有所提升，從而能保證臨床技能培訓(xùn)的相關(guān)效果。

3 移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)背景下的新型臨床技能教學(xué)互動(dòng)平臺(tái)建設(shè)

移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)背景下的醫(yī)學(xué)師生之間的教學(xué)互動(dòng)除了傳統(tǒng)的師生見面交流外，更趨向于網(wǎng)絡(luò)化、實(shí)時(shí)化、場(chǎng)景化和群體化，移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)的迅猛發(fā)展也催生了即時(shí)通訊軟件的快速發(fā)展，方便了大學(xué)生在網(wǎng)絡(luò)社交中的行動(dòng)，有利于大學(xué)生的交流溝通，也為教師拓寬了師生交流的渠道。即時(shí)通訊在大學(xué)生的日常生活中更是占了很重要的地位，已經(jīng)成為大學(xué)生日常生活的一種行為習(xí)慣［5］。目前，我國(guó)網(wǎng)絡(luò)交流平臺(tái)的即時(shí)通訊軟件有騰訊QQ，微信、微博等。即時(shí)通訊軟件除了可以進(jìn)行文件傳送、多方聊天和語(yǔ)音視頻文字聊天外，還具有電子郵件、博客、音樂(lè)和游戲等多種功能，是綜合化的交流平臺(tái)。這些軟件都具有更新快、回復(fù)快、資費(fèi)低、跨平臺(tái)等特點(diǎn)，豐富和簡(jiǎn)化了手持設(shè)備用戶之間的溝通方式。因此，充分利用這些即時(shí)通訊軟件，使之成為醫(yī)學(xué)生臨床技能培養(yǎng)的教學(xué)溝通與反饋的良好的教學(xué)互動(dòng)平臺(tái)，成為與師生之間以及其他好友間分享醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)成果的橋梁，將極大地拓展教學(xué)的空間和時(shí)間，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的主觀能動(dòng)性和創(chuàng)造性，有利于營(yíng)造自主學(xué)習(xí)的氛圍。利用即時(shí)通訊軟件的視頻、語(yǔ)音短信、群聊功能，學(xué)生課后可以對(duì)課堂所學(xué)內(nèi)容進(jìn)行在線提問(wèn)和討論，臨床老師可以發(fā)布臨床實(shí)時(shí)教學(xué)查房的視頻或圖片講解臨床實(shí)際病例，讓學(xué)生自主參與討論，鍛煉和提高學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力；運(yùn)用即時(shí)通訊軟件中視頻通話和語(yǔ)音短信的功能進(jìn)行討論，可提高學(xué)生臨床診斷思維與分析問(wèn)題的能力；教師和學(xué)生還可利用即時(shí)通訊軟件文件傳送功能隨時(shí)閱讀其他學(xué)生的作業(yè)，讓教師及時(shí)發(fā)現(xiàn)共性問(wèn)題并提供正確的參考答案，使教學(xué)更加有的放矢，從而提高臨床技能培養(yǎng)效果。

4 基于移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)的臨床技能學(xué)新型教學(xué)資源的開發(fā)和建設(shè)

隨著智能手機(jī)、平板電腦等移動(dòng)終端設(shè)備硬件性能的大幅提升以及國(guó)內(nèi)移動(dòng)通訊網(wǎng)絡(luò)的3G、4G普及和Wi－Fi帶寬的大幅提升，目前便攜式移動(dòng)設(shè)備端上的瀏覽器已經(jīng)能很好地顯示常規(guī)Internet網(wǎng)的Web頁(yè)面，可以較快地訪問(wèn)到與PC端相差不大的網(wǎng)頁(yè)學(xué)習(xí)資源。學(xué)生可以根據(jù)學(xué)習(xí)需求使用移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)設(shè)備即時(shí)接入網(wǎng)絡(luò)，流暢地實(shí)施在線觀看或下載所需求的醫(yī)學(xué)電子書、教案、課件、教學(xué)影像資料等。所以原有的傳統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)教學(xué)的教學(xué)資源仍然可以被學(xué)生有效利用。便攜式移動(dòng)終端設(shè)備存在諸如屏幕偏小，觀看不好，操作體驗(yàn)不好，資源過(guò)于繁雜，導(dǎo)航按鈕無(wú)法顯示等問(wèn)題，因此臨床技能移動(dòng)學(xué)習(xí)教學(xué)資源的學(xué)習(xí)內(nèi)容應(yīng)言簡(jiǎn)意賅，將主要內(nèi)容以最醒目的方式展現(xiàn)給學(xué)習(xí)者，資源界面導(dǎo)航的設(shè)計(jì)應(yīng)盡量簡(jiǎn)潔明了并且易于手動(dòng)點(diǎn)擊操作。如何根據(jù)移動(dòng)學(xué)習(xí)的學(xué)習(xí)便捷性、教學(xué)個(gè)性化、交互豐富性、情境相關(guān)性等這些特點(diǎn)，開發(fā)出適合移動(dòng)學(xué)習(xí)的臨床技能課程仍是一個(gè)亟待研究的課題。由于缺乏專業(yè)知識(shí)和研發(fā)能力，開發(fā)適合于不同操作系統(tǒng)的智能移動(dòng)設(shè)備的醫(yī)學(xué)類手機(jī)應(yīng)用軟件（APP）也是擺在醫(yī)學(xué)教育工作者面前的難題。目前國(guó)內(nèi)安卓系統(tǒng)的手機(jī)應(yīng)用商店中，醫(yī)學(xué)類的APP僅有130種，大多為在線問(wèn)診、醫(yī)學(xué)電子書籍、用藥參考、醫(yī)學(xué)詞典等，主要為國(guó)內(nèi)企業(yè)研發(fā)，且大都為付費(fèi)使用。用于臨床醫(yī)學(xué)教育尤其是醫(yī)學(xué)生臨床技能培養(yǎng)的APP類軟件稀缺，影響了醫(yī)學(xué)生臨床技能的移動(dòng)學(xué)習(xí)效果。

5 移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)背景下醫(yī)學(xué)生臨床技能培養(yǎng)的實(shí)踐操作

我國(guó)目前醫(yī)學(xué)生臨床技能培養(yǎng)面臨著諸如“灌輸式”教學(xué)、招生規(guī)模擴(kuò)大，醫(yī)患關(guān)系緊張、臨床教學(xué)資源嚴(yán)重匱乏、學(xué)生操作能力欠缺等諸多問(wèn)題，這一切向傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教學(xué)提出了挑戰(zhàn)。而電子設(shè)備與智能可穿戴設(shè)備技術(shù)的快速發(fā)展和普及，為醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)者提供了身臨其境的虛擬學(xué)習(xí)環(huán)境。遠(yuǎn)程手術(shù)觀摩示教、遠(yuǎn)程協(xié)同診斷、實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)查房、遠(yuǎn)程手術(shù)操作過(guò)程均可通過(guò)移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)實(shí)現(xiàn)場(chǎng)景真實(shí)同步再現(xiàn)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)專家和醫(yī)學(xué)生在醫(yī)學(xué)實(shí)踐共同體中協(xié)作互動(dòng)學(xué)習(xí)，并對(duì)醫(yī)學(xué)教學(xué)過(guò)程進(jìn)行記錄和回放，從而為醫(yī)學(xué)生臨床技能培養(yǎng)提供珍貴的實(shí)踐學(xué)習(xí)過(guò)程。例如在2013年6月24日美國(guó)東緬因醫(yī)療中心的Rafael Grossmann醫(yī)生在手術(shù)中成功使用谷歌眼鏡，將手術(shù)的進(jìn)展實(shí)時(shí)直播，將手術(shù)過(guò)程中的現(xiàn)場(chǎng)咨詢、手術(shù)監(jiān)控、遠(yuǎn)程教學(xué)等通過(guò)一種簡(jiǎn)單的方式得以實(shí)現(xiàn)。2014年9月18日，西安市西京消化病醫(yī)院消化六科主任郭學(xué)剛教授利用谷歌眼鏡成功完成一例疑難病例遠(yuǎn)程查房會(huì)診，這是國(guó)內(nèi)首次將谷歌眼鏡技術(shù)用于臨床醫(yī)學(xué)遠(yuǎn)程查房?？梢韵胂蟮氖牵诮窈蟮呐R床教學(xué)中，教師可以通過(guò)佩戴谷歌眼鏡，將臨床技能等操作以第一人稱的視角進(jìn)行錄播或者直播，同時(shí)通過(guò)語(yǔ)音互動(dòng)，使學(xué)生得到身臨其境的感受，加深對(duì)知識(shí)和技能的理解和應(yīng)用［6］。這必將促進(jìn)醫(yī)學(xué)生臨床技能培養(yǎng)的效果，有利于緩解目前臨床教學(xué)資源緊張，克服學(xué)生動(dòng)手能力不足的難題，但此類智能型可穿戴教學(xué)設(shè)備價(jià)格過(guò)于昂貴，且應(yīng)用較少，如何更好地普及和應(yīng)用，仍然處于探索和試驗(yàn)階段。

移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)必將對(duì)醫(yī)學(xué)教育產(chǎn)生深刻的影響，它的應(yīng)用有著廣闊的前景，移動(dòng)學(xué)習(xí)在醫(yī)學(xué)教育中的運(yùn)用仍有大片的未知領(lǐng)域有待開發(fā)。同時(shí)應(yīng)看到移動(dòng)學(xué)習(xí)作為一種新型的學(xué)習(xí)方式，能否被廣大醫(yī)學(xué)生接受，如何與傳統(tǒng)學(xué)習(xí)方式結(jié)合，提高學(xué)習(xí)績(jī)效也是需要重點(diǎn)研究的問(wèn)題。在移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)背景下，如何結(jié)合醫(yī)學(xué)教育自身的特點(diǎn)，更好地將移動(dòng)學(xué)習(xí)引入臨床醫(yī)學(xué)教育，如何利用移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)的優(yōu)勢(shì)更好地為醫(yī)學(xué)生臨床技能培養(yǎng)服務(wù)，提高醫(yī)學(xué)生臨床技能培養(yǎng)的質(zhì)量，探索臨床技能培訓(xùn)的新模式及新途徑，對(duì)于加強(qiáng)和改進(jìn)醫(yī)學(xué)高等院校的臨床醫(yī)學(xué)教育具有深遠(yuǎn)意義，也是值得我們醫(yī)學(xué)教育工作者不斷探索的新課題。

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