倪蓓文，殷婷玉，陳芳源，韓曉鳳

（上海交通大學 醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院血液科，上海 200127）

血液病學是一門?？菩院軓姷呐R床學科，存在專業(yè)性強、內(nèi)容抽象、病種繁多、專業(yè)術(shù)語復(fù)雜難記等特點。往往成為醫(yī)學生學習的難點。而出凝血疾病又是血液科眾多疾病中較難講述及理解的內(nèi)容之一，臨床教學效果不佳。如何在有限時間內(nèi)最大限度的提高出凝血疾病的臨床教學效率是值得血液科教師必須認真思考和長期探索的重要課題。

1 出凝血疾病的特點及臨床帶教中存在的問題

出凝血疾病是由于止血機制（包括血管、血小板、凝血因子）某個環(huán)節(jié)異常而引起的自發(fā)性出血不止或凝血障礙的一類疾病。其實驗室診斷方面流程較為復(fù)雜，條件和實驗技術(shù)要求苛刻，一直在我國血液學領(lǐng)域處于弱勢環(huán)節(jié)。但是出凝血疾病在臨床上相當常見，約占血液病患者的1／3，例如，病理產(chǎn)科出凝血異常、肝硬化患者的出凝血異常、自身免疫性疾病引起的出凝血異常等?；颊叩牟∈泛团R床表現(xiàn)?？商崾境鲅脑蚝驮\斷。如皮膚與黏膜的瘀點瘀斑以及月經(jīng)過多常提示為血小板質(zhì)或量的異常、血管性血友病與其他血管病變。深部組織與關(guān)節(jié)血腫多見于血友病。但這些臨床特點僅有相對的意義，大多數(shù)出血性疾病都需要經(jīng)過實驗室檢查才能確定診斷。臨床常見的出凝血疾病有過敏性紫癜、血栓性血小板減少性紫癜、特發(fā)性血小板減少性紫癜、維生素K缺乏癥、血友病、彌漫性血管內(nèi)凝血等。如何讓初次進入血液科的醫(yī)學生更好地理解其發(fā)病機制，掌握其臨床表現(xiàn)及錯綜復(fù)雜的數(shù)據(jù)，如何進行正確、及時的干預(yù)至關(guān)重要。在血液科教學中一直把貧血、淋巴瘤、白血病放在教學的重點，對于出凝血疾病的教學往往成效不佳。究其原因：①教師在教學過程中重視程度不夠；②出凝血發(fā)病機制相對復(fù)雜，課堂授課效果差，學生對知識點的接受程度不高，換句話就是“教師難教、學生難懂”；③出凝血疾病診斷依賴于實驗室指標，而這些指標往往與枯燥的數(shù)據(jù)聯(lián)系在一起，造成學生學習的積極性不高。僅就出凝血疾病的教學而言，出凝血疾病是內(nèi)科疾病中比較抽象的，學生在學習過程中感覺很難進入狀態(tài)，同時傳統(tǒng)教學模式造成“教學分離現(xiàn)象”：①基礎(chǔ)知識與臨床知識分離，由于基礎(chǔ)課和臨床科授課時間和空間設(shè)置的截然分開導(dǎo)致學生在系統(tǒng)疾病的學習過程中缺少對疾病從生理、生化、病理等角度的深入理解，對知識掌握不牢固；②課堂教學與臨床實踐分離，目前的課程設(shè)置為一個系統(tǒng)疾病學習結(jié)束后再進行臨床實踐，由于實踐短暫往往只能做到“走馬觀花”地學習。

2 如何開展多元教學模式下出凝血疾病疾病教學

教師是“傳道者”，更是“引導(dǎo)者”：教師是教學的關(guān)鍵，但是學生的配合程度及對知識點的接受程度直接關(guān)系到教學的成效如何？出凝血疾病的教學在教學醫(yī)院多由血液內(nèi)科的臨床醫(yī)師承擔。傳統(tǒng)的教學方式是教師講，學生聽。教師講多少由教學大綱決定；而學生聽進去多少，掌握了多少知識點只能到考試時才會“真相大白”。出凝血疾病專業(yè)性較強，臨床表現(xiàn)常常不在局部而在全身，而臨床診斷往往與枯燥的實驗室數(shù)據(jù)聯(lián)系在一起。對于剛剛接觸的醫(yī)學生來說，相對于白血病和淋巴瘤來講，出凝血疾病往往成為他們在考試復(fù)習中選擇放棄的內(nèi)容。正像有些學生講的“出凝血永遠是聽不懂、看不懂的天書”。所以這就要求臨床教學中要擯棄單一的教學模式，采用多元化的教學手段，不僅只是傳授，更多時候是引導(dǎo)。擔任教學任務(wù)的教師首先要了解什么是多元化的醫(yī)學教學模式，以及開展多元化的醫(yī)學教學模式的方法。通過多元化教學模式更好地培養(yǎng)醫(yī)學生的臨床思維，加深學生對出凝血相關(guān)疾病的復(fù)雜發(fā)病機制的理解。這要求教師也要加強自身學習，從傳統(tǒng)的不斷重復(fù)的知識傳播中解放出來，豐富自身的跨學科知識，利用多媒體等改進課程設(shè)計。擔任授課的教師應(yīng)該掌握案例教學法、討論式教學法、啟發(fā)式教學法、問題教學法等多種教學方法的使用技巧，提高教學效益。國外的一些醫(yī)學院校，對于PBL的教學法會配備專門的指導(dǎo)教師，其中一部分工作就是向有關(guān)授課教師進行教學方法技能的培訓。對于剛走上講堂的青年教師，在駕馭課堂以及調(diào)節(jié)課堂氣氛、把握課堂教學節(jié)奏方面都有很大的欠缺。有的青年教師的課堂容易出現(xiàn)一盤散沙的局面，言者諄諄，聽著藐藐。這些教師往往只顧埋頭講授自己的教學內(nèi)容，忽視學生的學習體驗，忽視與學生的交流和溝通，不能采用有效的方式來組織課堂教學。所以，應(yīng)該加強對青年教師從教學組織、課堂管理的技巧等方面指導(dǎo)培訓。

系統(tǒng)整合型教學：所謂“系統(tǒng)整合型”醫(yī)學教育模式就是圍繞出凝血這個整體，建立整合型出凝血疾病課程教育，打破傳統(tǒng)教學模式及學科獨立性，主張血液病學基礎(chǔ)學科與臨床課程之間的雙向滲透與重組，基礎(chǔ)教學中有臨床教育，臨床階段有基礎(chǔ)學習，把理論知識與臨床實踐緊密結(jié)合起來。使學生能夠體會到出凝血疾病的發(fā)生原理對臨床的重要性與相關(guān)性，綜合而完整地把握各個系統(tǒng)的科學性與臨床意義；使學生的基本技能訓練貫穿整個培養(yǎng)過程，增加學生對出凝血疾病的感性認識及興趣。在這樣的教育模式下，作者首先嘗試幫助學生從觀念上打破專業(yè)、學科以及理論與臨床之間的界限，即以血液系統(tǒng)為整體，從生化、生理、病理、病生以及血液內(nèi)科的思維方式；其次在出凝血疾病的學習中，幫助學生突破局限于本專業(yè)的狹窄思維，建立一種從癥狀出發(fā)，從病人整體情況出發(fā)全面的分析和判斷，最后做出綜合性治療方案的整體性思維模式。同時，減少重復(fù)的課時配置，系統(tǒng)地整合教學內(nèi)容，將時間真正還給學生，自由支配來整理、消化并能綜合所學的知識，培養(yǎng)學生的自學能力，真正地實現(xiàn)從應(yīng)試教育向素質(zhì)教育的轉(zhuǎn)變。

做到兩個“先帶入”：即先帶入臨床，先帶入細胞室。當前，我國醫(yī)學院校的臨床前的醫(yī)學教學模式基本是灌輸式的，以講授理論知識為主。如何讓學生在臨床見實習中活學活用已掌握的理論知識，是教師接觸學生的第一步教學內(nèi)容。為此，有人提出“先實踐后理論再實踐”的方式。一方面，通過“先帶入”臨床，讓學生認識一些出凝血疾病的典型癥狀及陽性體征及其意義，如皮膚、粘膜出血點，是指直徑不超過2mm、壓之不退色、不高出皮膚的皮膚，需紅色皮疹及小紅痣相鑒別。紅色皮疹在加壓時一般可以退色和消失，小紅痣在觸診時可感到稍高出皮面?？山Y(jié)合具體病人說明出血點在過敏性紫癜和特發(fā)性血小板減少性紫癜中的部位特征，即過敏性紫癜出血點、紫癜主要局限于四肢，多呈對稱性，而特發(fā)性血小板減少性紫癜多全身分布。另外，選擇一些典型病例，由帶教教師演示病史采集、全身體格檢查、?？茩z查、病歷書寫及開醫(yī)囑方法。在此過程中，要告誡學生采集病史和體格檢查一定要全面、細致，往往有些疾病的陽性體征就是通過認真檢查才可獲得的，如神智的在血液系統(tǒng)疾病診斷中的意義、瘀斑瘀點的分布及顏色對分析患者出血傾向中的診斷價值。然后讓學生對該患者的主訴、現(xiàn)病史、體格檢查中獲得的陽性體征進行歸納總結(jié)，讓他們分析哪些疾病會出現(xiàn)這些表現(xiàn)，這些疾病有哪些特征性的臨床表現(xiàn)和實驗室檢查，然后將不符的一一排出，留下可能性最大的診斷。即通過對疾病的共性和個性的認識，對疾病作出診斷和鑒別診斷。第二方面，血液疾病是一門實踐性強的形態(tài)學科，要真正理解掌握，必須了解血涂片和骨髓標本。為達到這一目的，在教授出凝血疾病理論知識的同時讓學生自己通過骨髓標本來學習相關(guān)知識，以利感性知識的普遍提高。在血栓性血小板減少性紫癜血片中觀察有無紅細胞碎片，特發(fā)性血小板減少性紫癜中觀察血片中血小板的形態(tài)的異常。是否有大血小板的存在等。血小板是否聚集存在對血小板數(shù)量的多少可以有一個估計作用。而在骨髓片中讓學生們真正理解什么是巨核細胞成熟障礙。課堂上采用多媒體教學，把各個系統(tǒng)的的細胞從原始到成熟各個階段制成幻燈片。平時在工作中遇到的一些少見的、典型的血液病人的血片和骨髓片用骨髓分析系統(tǒng)的采集圖像的功能采集并制成幻燈片給學生講解。通過兩個“先帶入”讓醫(yī)學生認識到理論知識是為臨床實踐服務(wù)的，同時臨床實踐只有通過扎實的理論知識的指導(dǎo)才能取得令人滿意的結(jié)果。

3 知識、人文、臨床思維

我國著名婦產(chǎn)科專家郎景和院士在他的《一個醫(yī)生的哲學》這本書中曾說到：“科學家也許更多地付諸理智，藝術(shù)家也許更多地傾注感情，而醫(yī)生則必須集冷靜的理智和熱烈的感情于一身”。所以，一名醫(yī)學生的培養(yǎng)也不能僅僅囿于純理論或純實踐的培養(yǎng)中。人文情懷、臨床思維和對未知的探究精神也必須是一名合格的未來醫(yī)生所需具備的素質(zhì)。

互動式案例教學模式與臨床思維的培養(yǎng)。傳統(tǒng)的臨床實踐教學主要是通過錄像、幻燈等手段，結(jié)合對病人的問診及物理檢查，以及對影像學、病理學、實驗室檢查資料的閱讀，學習掌握診斷、治療疾病的經(jīng)驗。對于醫(yī)學生，不但要保留傳統(tǒng)的上課傳授知識的做法，而且更要重視訓練學生分析問題、解決問題的能力以及對疾病的整體認知與鑒別。所謂“互動式案例教學”模式是通過對具有代表性的典型案例進行分析討論，在教師指導(dǎo)下，運用多種方法啟發(fā)學生獨立思考，對案例提供的客觀事實和問題進行分析、研究，作出判斷和決策，實現(xiàn)學生與帶教教師充分參與、理論聯(lián)系實際的雙向互動式教學方法。該模式調(diào)節(jié)師生相互關(guān)系，以學生為主體，實現(xiàn)教與學的雙向自由轉(zhuǎn)換。在這個過程中，由教者創(chuàng)設(shè)情境，學生充分參與，能提高學生的學習、創(chuàng)造能力以及臨床思維能力。這一模式的實施要求教師不斷收集案例素材，更新知識，充分備課，還要不斷深入研究教學方法，設(shè)計靈活多樣的互動方式，最大限度地調(diào)動學生主動參與的積極性。所謂典型案例，其主體既可以是具有代表性的病例個案，也可以是具有榜樣作用的醫(yī)學科學家或臨床醫(yī)生，講述其對某一疾病、某一領(lǐng)域的貢獻和成就。而互動式案例教學形式多樣，可以根據(jù)每個醫(yī)學院及臨床科室的現(xiàn)有條件“因地制宜”。作者在出凝血疾病的教學過程中采用PBL教學法和每周一次的討論（Discussion）。前者主要應(yīng)用在特發(fā)性血小板減少性紫癜的臨床教學過程中。在此過程中，醫(yī)學生為主體，臨床教師作為引導(dǎo)者，從臨床問題出發(fā)通過閱讀書籍、查閱資料獲取相關(guān)知識，最后由教師進行總結(jié)。獲取知識的過程始終是一個主動的過程。而每周一次的討論會（Discussion）則是選取典型病例讓學生對患者的診斷、鑒別診斷、治療進行獨立分析，在這一過程中教師更多的時候是一位聽眾，在討論最后教師進行必要的總結(jié)，對于不合理處給與一定的指導(dǎo)和引導(dǎo)。在這樣的形式下，學生的積極主動性可以得到最大程度的釋放，同時臨床思維能力也可以在對真實病例的分析過程中得到鍛煉。

模擬教學與人文精神的培養(yǎng)。眾所周知，目前我國醫(yī)療環(huán)境惡劣，醫(yī)患矛盾日趨突出，醫(yī)療糾紛逐步升級，醫(yī)療信賴逐漸削弱，這些問題的出現(xiàn)有著深層次的社會因素，而醫(yī)生人文精神的缺乏、醫(yī)患溝通能力的缺乏亦是非常重要的原因之一。對剛進入臨床工作的實習醫(yī)生進行醫(yī)患溝通的培養(yǎng)勢在必行，在理論學習的基礎(chǔ)上結(jié)合臨床實踐，可能取得更好的效果?，F(xiàn)在認為更早使接觸臨床的醫(yī)學生意識到醫(yī)患溝通的重要性，能夠獲得更為和諧的醫(yī)患關(guān)系，能激發(fā)實習醫(yī)師的工作熱情，使他們愿意與患者及同事主動交流。但是因為目前的醫(yī)療環(huán)境，許多患者并不愿意一名實習醫(yī)生過多參與他的治療過程中，所以配合程度不佳；同時醫(yī)學生過早進入臨床難免有恐懼心理，過分緊張造成與患者溝通不利。為了解決這一問題，宜采用模擬教學法，即模擬各種臨床環(huán)境（如病房、門診、骨穿操作室），讓醫(yī)學生自己、教師或標準化病人來模擬某一出凝血疾病病種，通過病史詢問、門診問診及有創(chuàng)操作前談話等形式培養(yǎng)醫(yī)學生與患者的溝通能力，在角色扮演過程中讓醫(yī)學生體會患者的不易，培養(yǎng)愛傷觀念和人文關(guān)愛精神。此后可帶醫(yī)學生深入臨床第一線，這時學生就“青澀”不在了，多的是一份對待患者的仁愛和為醫(yī)者的自信。德不近佛者不可為醫(yī)，醫(yī)生無比神圣，能治愈病患，能使其緩解但更多的是安慰。人文素質(zhì)及職業(yè)道德的培養(yǎng)。在醫(yī)療實踐中，人文素質(zhì)與醫(yī)療技能相輔相成，缺一不可圓。要培養(yǎng)出尊重人類、尊重生命、有愛心和高尚職業(yè)道德的未來醫(yī)務(wù)工作者，教師需擔負起這樣的職責，貫穿人文教育，培養(yǎng)和崇尚醫(yī)德，懂得生命、善待生命和尊重生命，只有這樣，才能使醫(yī)學教育更加符合現(xiàn)代醫(yī)學模式，培養(yǎng)出適應(yīng)今后社會發(fā)展的醫(yī)學人才。

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