秦珮珮，閔 蘇

（重慶醫(yī)科大學(xué) 附屬第一醫(yī)院麻醉科，重慶 400016）

麻醉學(xué)廣泛應(yīng)用于臨床麻醉、急救和復(fù)蘇、術(shù)后監(jiān)測、疼痛診療等方面工作中，是一門相當(dāng)強(qiáng)調(diào)動手實(shí)踐和應(yīng)急情況處理能力的學(xué)科。而臨床實(shí)習(xí)是培養(yǎng)實(shí)踐能力的重要階段，結(jié)合麻醉科的專業(yè)特點(diǎn)和臨床教學(xué)的目標(biāo)安排，將PDCA循環(huán)理論作為實(shí)踐教學(xué)流程指南，在麻醉實(shí)習(xí)帶教過程中，不斷地發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題，進(jìn)入一個(gè)閉環(huán)循環(huán)體系，能夠逐步提升實(shí)踐教學(xué)管理水平和教學(xué)質(zhì)量。

1 PDCA循環(huán)的基本概念

PDCA循環(huán)理論是由美國質(zhì)量管理專家戴明博士提出的全面的質(zhì)量管理體系的運(yùn)轉(zhuǎn)方式［1］。按照Plan（計(jì)劃）、Do（執(zhí)行）、Check（檢查）和 Act（處理）的順序進(jìn)行質(zhì)量管理，不斷地發(fā)現(xiàn)問題，制定改進(jìn)措施，并且循環(huán)不止地進(jìn)行下去。計(jì)劃包括方案、目標(biāo)和任務(wù)的確定以及擬執(zhí)行的措施等。執(zhí)行是指按照先前設(shè)定的目標(biāo)或計(jì)劃具體運(yùn)作。檢查是指總結(jié)執(zhí)行后的效果，與預(yù)期結(jié)果進(jìn)行對比，找出存在的問題。處理是指根據(jù)比較后的結(jié)果，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，尋求問題解決方案，形成更加完善的計(jì)劃，運(yùn)用于下一輪的PDCA循環(huán)中。PDCA循環(huán)如同爬樓梯，一個(gè)循環(huán)運(yùn)轉(zhuǎn)的結(jié)束伴隨質(zhì)量提高，然后再制定下一個(gè)循環(huán)，循序漸進(jìn)［2］。

2 麻醉實(shí)習(xí)帶教中PDCA循環(huán)的應(yīng)用

2.1 計(jì)劃階段

麻醉學(xué)是一門實(shí)踐性較強(qiáng)的學(xué)科，傳統(tǒng)的課堂教學(xué)僅能講解基礎(chǔ)知識，難以形象地展示相應(yīng)操作，導(dǎo)致學(xué)生不能很好地掌握知識，在實(shí)習(xí)初期無所適從，麻醉科教師應(yīng)分析上一批學(xué)生的實(shí)習(xí)質(zhì)量，找出存在的問題。

實(shí)習(xí)生的課程安排主要是通過麻醉實(shí)習(xí)大綱編寫，每個(gè)實(shí)習(xí)周期重復(fù)使用，很少根據(jù)教學(xué)需要和實(shí)際情況進(jìn)一步修改和完善。但隨著醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，大量醫(yī)學(xué)新技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，比如無痛分娩、超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯等，單純依從大綱學(xué)習(xí)易于造成實(shí)習(xí)生實(shí)踐技能的缺失。

實(shí)習(xí)課程安排存在不均衡性，主要是由于目前麻醉實(shí)習(xí)醫(yī)院基本是三甲醫(yī)院，全身麻醉的比例可達(dá)70－80%，因而實(shí)習(xí)生能夠較熟練地掌握全麻操作。而相應(yīng)二甲和二甲以下醫(yī)院普遍以椎管內(nèi)麻醉或神經(jīng)阻滯麻醉為主，考慮到畢業(yè)后大部分實(shí)習(xí)生就業(yè)于二甲醫(yī)院，然而其所掌握的全麻技能卻往往難以適應(yīng)二甲醫(yī)院的麻醉工作要求［3］。

教學(xué)醫(yī)院多為大型綜合性醫(yī)院，師資力量相當(dāng)雄厚，但仍存在部分中青年規(guī)培醫(yī)師缺乏教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，責(zé)任感不足，教學(xué)工作隨意性較大等。而此類醫(yī)師卻是帶教實(shí)習(xí)生的一線教師，會對實(shí)習(xí)生的學(xué)習(xí)造成不良影響。

2.2 執(zhí)行階段

麻醉學(xué)理論和實(shí)踐操作專業(yè)性較強(qiáng)。每個(gè)參與帶教的教師應(yīng)該提前預(yù)習(xí)教學(xué)大綱，結(jié)合臨床實(shí)踐現(xiàn)有特點(diǎn)以及個(gè)人帶教特色，提交一份帶教方案。由中級以上職稱醫(yī)師共同討論，最終由主任總結(jié)制定一份符合麻醉科現(xiàn)狀的教學(xué)計(jì)劃以及所要達(dá)到的目標(biāo)，所有帶教教師嚴(yán)格按計(jì)劃執(zhí)行。

為使實(shí)習(xí)生接受更加全面的知識，以便合格地勝任將來的麻醉工作，麻醉科教師在帶教實(shí)習(xí)生過程中，針對患者與手術(shù)特點(diǎn)，計(jì)劃安排部分可以采用椎管內(nèi)麻醉或神經(jīng)阻滯麻醉的手術(shù)，避免均以全麻為主，使麻醉帶教內(nèi)容多樣化與均衡化。比如重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院近年廣泛開展的超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉，不僅改善了患者的預(yù)后，另一方面也為實(shí)習(xí)生提供了學(xué)習(xí)神經(jīng)阻滯的機(jī)會，以彌補(bǔ)技能操作方面的薄弱區(qū)域。

師資力量是制約實(shí)習(xí)質(zhì)量的重要因素之一。為全面提高教師隊(duì)伍素質(zhì)，可以邀請知名教學(xué)專家就教學(xué)方法、教師責(zé)任感等進(jìn)行授課［4］。同時(shí)定期組織科內(nèi)培訓(xùn)，由高年資醫(yī)師教育培養(yǎng)低年資醫(yī)師應(yīng)具備的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，基礎(chǔ)知識和臨床操作規(guī)范，考核合格后才能作為帶教教師指導(dǎo)實(shí)習(xí)生學(xué)習(xí)。

實(shí)習(xí)生進(jìn)入臨床時(shí)科室首先安排理論知識的再溫習(xí)，扎實(shí)的基礎(chǔ)知識是熟練掌握實(shí)踐操作的良好保證。其次，安排持續(xù)一周的入科培訓(xùn)，了解科室的具體情況，學(xué)習(xí)科室的規(guī)章制度、注意事項(xiàng)等。最后由帶教教師進(jìn)行一對一指導(dǎo)，采用多種方式靈活帶教，比如病例討論、教學(xué)查房、學(xué)術(shù)講座等，培養(yǎng)實(shí)習(xí)生臨床思路和科研思維。帶教教師應(yīng)摒棄填鴨式的教學(xué)方式，換以啟發(fā)學(xué)生對問題進(jìn)行主動思考和分析的教學(xué)方式。

2.3 檢查階段

對實(shí)習(xí)生進(jìn)行定期檢查，主要評估實(shí)習(xí)生的實(shí)習(xí)質(zhì)量以及評價(jià)教學(xué)計(jì)劃的合理性，以便早期發(fā)現(xiàn)問題，進(jìn)一步改進(jìn)教學(xué)方法。

麻醉科可以根據(jù)實(shí)習(xí)生實(shí)習(xí)時(shí)間的長短制定中期考核或階段性考核。按照教學(xué)安排，應(yīng)用筆試聯(lián)合操作考試的形式，階段性檢查實(shí)習(xí)生對理論知識和臨床實(shí)踐技能的掌握程度。比如，實(shí)習(xí)生在產(chǎn)科手術(shù)中學(xué)習(xí)硬膜外麻醉，為了考察其對此類麻醉方式的掌握程度，首先，進(jìn)行產(chǎn)科麻醉基礎(chǔ)知識的筆試。如孕婦的病理生理特點(diǎn)，麻醉注意事項(xiàng)，低血壓綜合征的機(jī)制等等。其次，可選取幾例施行剖宮產(chǎn)的孕婦，在主治醫(yī)師在場的情況下，實(shí)習(xí)生獨(dú)立實(shí)施麻醉操作，由主治醫(yī)師打分并指出不足之處。最后，由其他實(shí)習(xí)生或模擬人扮演孕婦，由主治醫(yī)師提出術(shù)中可能出現(xiàn)的危急情況，考察實(shí)習(xí)生對突發(fā)事件應(yīng)急處理的能力。使用以上三個(gè)方面綜合評定實(shí)習(xí)生對產(chǎn)科麻醉的掌握程度。根據(jù)最終成績評選出優(yōu)秀實(shí)習(xí)生。但考核重點(diǎn)并不在于評定誰優(yōu)誰劣，而是自我檢查的一種方式。而且，此類考核制度對實(shí)習(xí)生考核的同時(shí)也考察了一線帶教教師的教學(xué)效果。一方面使實(shí)習(xí)生發(fā)現(xiàn)自身在基礎(chǔ)知識、實(shí)踐操作或者臨床思維上的欠缺，進(jìn)一步針對性地學(xué)習(xí)相應(yīng)知識點(diǎn)；另一方面也使一線帶教教師反省自身帶教方式或是知識側(cè)重點(diǎn)的偏差，實(shí)現(xiàn)師生共同提高，達(dá)到雙贏的目標(biāo)。

教學(xué)計(jì)劃的評價(jià)除了以實(shí)習(xí)生成績作為客觀指標(biāo)外，亦包括實(shí)習(xí)生滿意度此類主觀指標(biāo)。比如制作一份滿意度評定量表，包括對科室的實(shí)踐教學(xué)安排，帶教教師的帶教方式，考核方式等方面的滿意度評分及相應(yīng)改進(jìn)意見或新的提議。以主觀聯(lián)合客觀的方式綜合評定教學(xué)安排及實(shí)施的規(guī)范性、科學(xué)性和合理性。

2.4 處理階段

對檢查的結(jié)果進(jìn)行處理，認(rèn)可或否認(rèn)結(jié)果。將成功經(jīng)驗(yàn)?zāi)Ｊ交蛘邩?biāo)準(zhǔn)化以適當(dāng)推廣，總結(jié)失敗的教訓(xùn)，這一輪未解決或新出現(xiàn)的問題放到下一個(gè)PDCA循環(huán)。在這一階段麻醉科高年資醫(yī)師應(yīng)認(rèn)可并推行成功的臨床實(shí)踐培養(yǎng)方案；整改檢查出現(xiàn)的問題，以不斷改進(jìn)為基礎(chǔ)，才能保證教學(xué)質(zhì)量的持續(xù)提高。麻醉科所有帶教人員應(yīng)共同討論，科學(xué)分析檢查結(jié)果，去偽存真。分析計(jì)劃－執(zhí)行－檢查三個(gè)階段中所暴露的問題，做出相應(yīng)的改正措施。比如，帶教教師的合理優(yōu)化與利用，在整個(gè)實(shí)習(xí)過程，首先由專職教師一對一訓(xùn)練實(shí)習(xí)生基本的專業(yè)操作技能，然后采用流動模式，由不同教師指導(dǎo)學(xué)生直至實(shí)習(xí)結(jié)束。這種方式既使實(shí)習(xí)生熟練掌握了實(shí)踐操作，同時(shí)也對不同教師的麻醉專長有所了解，博采眾長，有利于更好地完成學(xué)習(xí)任務(wù)?；蚴情_辦基礎(chǔ)知識專題講座，以防實(shí)習(xí)生過度重視臨床操作技能的學(xué)習(xí)而忽視基礎(chǔ)知識的重要性。

實(shí)習(xí)生從考核結(jié)果中也應(yīng)該有所收獲。比如，自身對基礎(chǔ)知識的掌握程度，不僅僅是麻醉學(xué)?？浦R，還需了解內(nèi)外科相關(guān)知識，成為一名全能麻醉醫(yī)生。若是臨床實(shí)踐技能有所欠缺，應(yīng)該跟帶教教師多看，多學(xué)，多記，多問，逐漸充盈自身的臨床知識與經(jīng)驗(yàn)。尤其是培養(yǎng)自身臨床應(yīng)變能力，開拓創(chuàng)新思維。

3 結(jié)語

實(shí)習(xí)階段是醫(yī)學(xué)生轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)生的關(guān)鍵過渡時(shí)期，將動態(tài)、持續(xù)改進(jìn)的PDCA循環(huán)理論用于實(shí)習(xí)生麻醉實(shí)踐教學(xué)中，全過程管理臨床實(shí)習(xí)，使實(shí)習(xí)生在學(xué)習(xí)臨床技能操作的同時(shí)，大大增強(qiáng)了發(fā)現(xiàn)、分析和解決實(shí)際問題的能力，不斷提高教學(xué)質(zhì)量；也進(jìn)一步地完善了帶教教師的教學(xué)思路，使其更加深刻地理解何為科學(xué)的教學(xué)方法，為將來的實(shí)習(xí)生奠定了堅(jiān)實(shí)的師資力量基礎(chǔ)；同時(shí)也保證了麻醉實(shí)踐教學(xué)管理的逐步科學(xué)化、規(guī)范化和制度化。

［1］曹 敏，佘世鋒，劉鳳斌.PDCA模式在醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐教學(xué)管理中的應(yīng)用［J］.中醫(yī)藥管理雜志，2013，21（7）：713－714.

［2］汪詩懷.基于戴明循環(huán)理論的教學(xué)質(zhì)量保障體系構(gòu)建［J］.大學(xué)教育，2013（14）：8－9.

［3］汪芳俊，涂發(fā)平，劉 洋.臨床麻醉實(shí)習(xí)帶教的新思考［J］.醫(yī)院教學(xué)，2010，14（5）：49－51.

［4］葉 平，楊 波，王魁英.引入PDCA循環(huán)加強(qiáng)實(shí)習(xí)教學(xué)管理［J］.中國高等醫(yī)學(xué)教育，2008（9）：62－63.