張群力，李亞紅

（解放軍323醫(yī)院 風濕免疫血液科，陜西 西安 710054）

教學查房是指上級醫(yī)師以真實的住院病人為案列，所進行的臨床教學活動，教授對象為進修醫(yī)師、低年資住院醫(yī)師和實習醫(yī)師，目的是使其系統(tǒng)的掌握疾病的發(fā)病機制、病理變化、臨床表現(xiàn)、診斷、治療及預后等。病例真實、個體差異明顯，是年輕住院醫(yī)師迅速提高臨床診治水平的有效途徑，也是培養(yǎng)和提高住院醫(yī)師臨床思維方法，解決問題能力、語言表達能力和醫(yī)患溝通能力的重要教學方法，在臨床教學中占有極其重要的地位［1］。

風濕免疫血液科包括兩個一級學科，理論知識龐雜、抽象、深奧和難以理解，并涉及病理生理學、遺傳學、生物化學、免役學、病理學和分子生物學等多學科知識，考慮和鑒別的知識點及疾病較多，需要建立整體思維，而且對實驗室檢查的依賴性大，需要進行自身抗體檢查、流式細胞學和遺傳學檢查，部分患者還要行骨髓穿刺和活檢，要求年輕住院醫(yī)師具有全面扎實的理論功底和處置疑難危重患者的能力，所以對年輕住院醫(yī)師的培養(yǎng)就顯得尤為重要。

由于醫(yī)患關系緊張、床位擴張和上級醫(yī)師工作繁忙等原因，使教學查房流于形式或難以真正實施，嚴重影響和制約了臨床教學質量和年輕住院醫(yī)師診治水平的提高。本文以風濕免疫血液科為例，就臨床教學查房的現(xiàn)狀及改進措施淺談個人的觀點：

1 風濕免疫血液科教學查房現(xiàn)狀

風濕免疫血液科住院患者免疫力較低，極易繼發(fā)各種感染和出血，病房要求潔凈，血液腫瘤化療期間及免疫病大劑量激素沖擊治療期間、粒細胞缺乏癥患者要求病房相對無菌，病人出于自我保護、患者隱私權和為了避免交叉感染，床邊教學常難以開展，還有上級醫(yī)師教學意識淡漠，院方監(jiān)督檢查缺失或力度不夠等原因，從而產生了各種不規(guī)范的查房。

1.1 以臨床查房取代教學查房

住院醫(yī)師簡短介紹病史及診治經過，上級醫(yī)師分析病情，主要包括鑒別診斷、目前診斷、進一步檢查、治療方案，治療中需注意的問題，產生治療效果不理想的主要原因，下一步檢查和治療的調整，以解決住院患者的實際問題為主，這是目前大多數(shù)醫(yī)院臨床科室的主要查房形式。這種形式的查房上級醫(yī)師起主導作用，住院醫(yī)師出于被動的地位，只需要按部就班的完成上級醫(yī)師的指示，不需要再做過多的分析思考。這種查房偏離了教學查房應以年輕住院醫(yī)師為主體的要求，教學意識淡化，不利于年輕住院醫(yī)師對理論知識的系統(tǒng)掌握，不利于住院醫(yī)師的培養(yǎng)。

1.2 純理論式教學查房

上級醫(yī)師將教科書上的理論知識和相關診治指南原封不動的講給住院醫(yī)師，脫離臨床實際，將查房變成了個人演講和“個人秀”，不能正確引導住院醫(yī)師將理論知識和臨床實際結合起來，不利于臨床思維的培養(yǎng)和個體化診治理念的形成，容易造成用定式思維模式去診治疾病，不利于發(fā)散式思維模式的養(yǎng)成。

1.3 提問式教學查房

上級醫(yī)師就患者的病情提出相關問題讓住院醫(yī)師回答，或是抽查查體操作、?？魄闆r問診、異?；灆z查的分析等，缺乏系統(tǒng)的理論知識的講解，特別是最新的診治指南的介紹和鑒別診斷，結合具體病人如何設計診治計劃，需重點考慮那些問題，治療周期是多長時間，療效的觀察和預后的分析等。不利于住院醫(yī)師對所診治疾病的整體把握。如急性白血病經規(guī)律的誘導化療，完全緩解后的鞏固強化治療，還有長期維持階段的治療，干細胞移植的時機等。治療方案的設計是非常嚴謹?shù)模枰颊叩拿芮信浜?，同時也要求住院醫(yī)師對整個治療計劃應熟記于心，化療方案實施中需重點觀察的內容和常見問題的防范及如何化解。不然，只知道到時間化療，卻不注意并發(fā)癥的防范和治療劑量的調整，最后患者往往不能順利完成化療，或推遲化療，嚴重者死于化療并發(fā)癥。

2 教學查房的改進措施

2.1 明確教學查房的目的

教學查房應以年輕的住院醫(yī)師為主體，要體現(xiàn)出教學意識。教學查房是上級醫(yī)師給住院醫(yī)師傳授理論知識、臨床經驗、臨床思維的最好形式，是理論聯(lián)系實際的最佳途徑，通過教學查房可以鍛煉和提高住院醫(yī)師分析問題、解決問題的能力，使住院醫(yī)師能迅速成長為一名合格的一線醫(yī)師的重要教學方法。

2.2 規(guī)范教學查房

上級醫(yī)師可以根據(jù)住院病人情況，每周安排一例典型病例進行教學查房和一例疑難病例召開疑難病例討論會，并提前告知患者并取得患者同意和配合。內容應包括：住院醫(yī)師簡要介紹病史、輔助檢查情況、目前的診斷及治療情況，診治中遇到的難題等。上級醫(yī)師補問病史，就診斷標準、目前的診斷、鑒別診斷、治療計劃、預后及療效的判定等進行詳細的講解，同時也可以根據(jù)患者具體情況穿插入病因、流行病學、病理和發(fā)病機制等醫(yī)學基礎知識，有助于住院醫(yī)師全面系統(tǒng)的了解某一疾病的知識點。如類風濕性關節(jié)炎應重點介紹類風濕性關節(jié)炎的診斷標準，如何根據(jù)疾病的活動度來選擇DMARDs（緩慢起效抗風濕藥）藥，糖皮質激素使用的劑量如何計算和調整，使用激素過稱中需注意那些問題，強化治療方案的設計及維持階段治療計劃的設計等。同時院方應注意進行教學查房工作的監(jiān)督和檢查工作，將教學查房納入年終的績效考評，獎優(yōu)罰劣，積極引導臨床科室開展規(guī)范的教學查房工作［2］。

2.3 教學查房形式應多樣化

由于某些患者疾病的特殊性及涉及患者隱私，如急性白血病、粒細胞缺乏、高熱及嚴重出血患者，不適合進行床旁教學查房，可以進行PPT小講座、案列教學、微信互動、慕課教學、視頻播放等，增加臨床科室的學術氣氛，引導住院醫(yī)師多學習、多思考，在不斷的發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的過稱中提高自身的工作能力。

2.4 富于教學查房更多的內容

上級醫(yī)師應因才施教，結合查房時具體病人情況，積極引導和啟發(fā)住院醫(yī)師思考，并將相關領域的最新進展介紹給他們，使他們認識到自身理論知識的薄弱環(huán)節(jié)，那些方面需要加強，從而更好的掌握本學科的知識。風濕免疫病具有臨床表現(xiàn)復雜多變、多組織和器官受累的特點。血液病通常不是單獨的病種，往往同時合并有其它內科疾病，要求住院醫(yī)師要樹立整體觀念，提高全視角分析疾病的能力。鼓勵他們多提問題，結合實例提出問題的方法往往能激發(fā)年輕住院醫(yī)師主動學習的熱情，促使他們主動搜尋相關的理論知識，嘗試尋找并解答心中的疑惑以及上級醫(yī)師的問題，能將查房中發(fā)現(xiàn)的問題和以往的經治病例進行對比分析，不斷的總結經驗教訓，總結出一般的規(guī)律性，當積累到足夠的樣本量時，撰寫學術論文。

風濕免疫血液科理論知識更新較快，新的檢查及治療方法也在不斷的涌現(xiàn)，要求教學查房應順應時代前進的步伐，不斷的增加和更新教學內容，采取多種形式，豐富教學查房內涵，不斷提高教學查房質量，培養(yǎng)出更多優(yōu)秀的年輕醫(yī)師。

［1］易學明.狠抓教學查房 確保教學質量［J］.解放軍醫(yī)院管理雜志，2005，12（1）：74－75.

［2］孫 嫕，黃 軒，王勝軍.某軍隊醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓存在的問題與對策［J］.西北醫(yī)學教育，2014，22（6）：1245－1246.