唐　(綜述),李慕軍,陳　悅(審校)

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院產(chǎn)科，南寧 530021)

前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)預(yù)防術(shù)中大出血的相關(guān)研究進(jìn)展

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院產(chǎn)科，南寧 530021)

摘要：前置胎盤(pán)是妊娠期的嚴(yán)重并發(fā)癥，是造成妊娠晚期出血的主要原因之一。剖宮產(chǎn)術(shù)是臨床常用的前置胎盤(pán)終止妊娠的主要方式，術(shù)中處置不當(dāng)極易發(fā)生大出血，危及母嬰生命。目前前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)術(shù)中預(yù)防大出血的方法眾多，效果各有優(yōu)劣。該文主要綜述前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)術(shù)中的保守治療方法、常用的預(yù)防術(shù)中大出血方法，探討通過(guò)可行的術(shù)式改良來(lái)預(yù)防術(shù)中大出血，以期為預(yù)防前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血、減少產(chǎn)后出血量、提高產(chǎn)婦的產(chǎn)后生活質(zhì)量提供一條新的思路。

關(guān)鍵詞:前置胎盤(pán)；剖宮產(chǎn)；產(chǎn)后出血

前置胎盤(pán)是指妊娠28周以后，胎盤(pán)附著于子宮下段、下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口，位置低于胎先露部，是妊娠晚期嚴(yán)重并發(fā)癥之一，也是妊娠晚期陰道流血最常見(jiàn)的原因。根據(jù)疾病的兇險(xiǎn)程度，前置胎盤(pán)又分為兇險(xiǎn)性和非兇險(xiǎn)性。剖宮產(chǎn)時(shí)處理不當(dāng)極易發(fā)生兇猛、難以控制的大出血，嚴(yán)重影響母嬰安全及產(chǎn)婦的產(chǎn)后生活質(zhì)量，是造成產(chǎn)婦及圍生兒死亡的主要原因之一。一旦前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)生出血再行治療往往為時(shí)已晚，結(jié)局難以控制。國(guó)內(nèi)外已研究出若干種方法來(lái)預(yù)防前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血，但臨床實(shí)踐中效果不一?，F(xiàn)就前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)預(yù)防術(shù)中大出血常用的方法、改良術(shù)式等的研究進(jìn)展予以綜述。

1前置胎盤(pán)出血機(jī)制及對(duì)母嬰的影響

子宮下段主要由結(jié)締組織構(gòu)成，僅含少量彈力纖維及平滑肌。由于子宮下段肌肉收縮力差，使附著于此處的胎盤(pán)不易從子宮剝離或剝離后開(kāi)放的血竇也不易關(guān)閉。子宮下段的這種特殊解剖結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致前置胎盤(pán)孕婦剖宮產(chǎn)易發(fā)生嚴(yán)重甚至致死性的出血。前置胎盤(pán)附著處子宮肌層血運(yùn)豐富，也是加重出血的原因。當(dāng)前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入時(shí)，常使胎盤(pán)剝離不全而發(fā)生大出血。另外，如剖宮產(chǎn)中不能避開(kāi)附著于子宮前壁的前置胎盤(pán)時(shí)，也常會(huì)導(dǎo)致術(shù)中出血明顯增多。由于上述多種因素，前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)易出血兇猛，甚至難以控制,危及母嬰安全，是產(chǎn)科緊急施行子宮切除術(shù)的主要指征之一[1]。據(jù)報(bào)道，前置胎盤(pán)孕產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)時(shí)發(fā)生產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)增加6.7倍[2]。孕產(chǎn)婦因前置胎盤(pán)而發(fā)生的產(chǎn)后出血率為20%～40%，而且前置胎盤(pán)出血容易引起圍生兒、孕產(chǎn)婦死亡，處理不當(dāng)將直接危及母嬰生命安全或影響產(chǎn)婦的產(chǎn)后生活質(zhì)量[3]。

2前置胎盤(pán)的保守治療

剖宮產(chǎn)產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后出血的治療，目前尚缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。宮縮乏力是產(chǎn)后出血的常見(jiàn)原因，運(yùn)用宮縮劑和子宮按摩后大部分病例出血能得到控制。而前置胎盤(pán)出血多為胎盤(pán)因素，其出血特點(diǎn)常表現(xiàn)為子宮下段胎盤(pán)剝離面彌漫性滲血，對(duì)宮縮劑往往效果不明顯，但又無(wú)肉眼下可見(jiàn)的明顯出血點(diǎn)(或稱(chēng)之為隱匿性出血)。這類(lèi)出血采用宮腔面出血部位8字縫合等常規(guī)方法難以縫扎止血，具有難治性的特點(diǎn)，大多需要采用進(jìn)一步的保守方法治療，包括宮腔紗條填塞或球囊壓迫、動(dòng)脈結(jié)扎、子宮壓迫縫合以及動(dòng)脈介入栓塞等。這些保守治療措施各有利弊，一項(xiàng)系統(tǒng)性綜述揭示，目前還沒(méi)有證據(jù)證明何種措施更有效，但氣囊壓迫是其中侵入性最小、速度最快的方法[4]。

3前置胎盤(pán)大出血的搶救措施

妊娠并發(fā)前置胎盤(pán)時(shí)，剖宮產(chǎn)術(shù)是臨床常用的終止妊娠的主要方式,也是前置胎盤(pán)大出血搶救的根本措施及治療、處理中央性前置胎盤(pán)的唯一手段。當(dāng)保守手術(shù)失敗時(shí)，子宮切除術(shù)是唯一的選擇。前置胎盤(pán)引起的子宮出血，因存在子宮動(dòng)脈宮頸分支，應(yīng)行全宮切除術(shù)。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)研究統(tǒng)計(jì)，前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)中半數(shù)以上病例出血超過(guò)500 mL，因出血行子宮切除者達(dá)4%～5%[2]。子宮切除可使產(chǎn)后卵巢血運(yùn)減少50%,使產(chǎn)婦提前出現(xiàn)更年期、喪失生育能力,使產(chǎn)婦心理、生理及生活質(zhì)量均受到極大影響。

4前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)術(shù)中常用的預(yù)防大出血方法

4.1子宮切口的選擇因胎盤(pán)中央附著部位子宮血竇豐富，在此處切開(kāi)必然傷及胎盤(pán)，甚至臍帶，出血洶涌致手術(shù)結(jié)局難以控制，造成產(chǎn)婦大出血,甚至手術(shù)剛開(kāi)始、胎兒未取出孕產(chǎn)婦即可發(fā)生失血性休克,由此很可能繼發(fā)醫(yī)源性的胎兒失血，如新生兒失血性貧血,甚至失血性休克等。所以切開(kāi)子宮時(shí)原則上應(yīng)盡量避免切開(kāi)胎盤(pán)。前置胎盤(pán)的剖宮產(chǎn)術(shù)切口選擇是基于術(shù)前對(duì)胎盤(pán)位置的準(zhǔn)確定位之上，術(shù)前可行B超檢查，了解胎盤(pán)定位，考慮可采用的子宮切口。胎盤(pán)附著于子宮前壁者，如不能避開(kāi)胎盤(pán)，切口也應(yīng)盡量避免胎盤(pán)中心位置，應(yīng)盡量靠近胎盤(pán)邊緣[5]。胎盤(pán)附著于子宮后壁及側(cè)壁者，則可首選子宮前壁下段切口。此外，術(shù)中應(yīng)根據(jù)子宮下段的長(zhǎng)度和寬度、血管的充盈分布情況及與胎先露之間是否有胎盤(pán)組織等方面來(lái)選擇子宮切口，原則上盡量避開(kāi)充盈的血管。當(dāng)胎盤(pán)偏向右前側(cè)壁時(shí)，可從子宮左側(cè)向胎盤(pán)附著的右側(cè)橫切子宮下段，估計(jì)達(dá)胎盤(pán)邊緣處時(shí)向上延伸,形成L形切口。當(dāng)胎盤(pán)偏向左前側(cè)壁時(shí)則處理情況相反。采用此種手術(shù)切口方式,切開(kāi)肌層后雖遇到胎盤(pán),可能出血稍多，但是此時(shí)以母體出血為主，未切開(kāi)胎盤(pán)避免了新生兒失血的不良后果。若胎盤(pán)完全覆蓋在子宮整個(gè)前壁,只能在選擇胎盤(pán)最薄弱處打洞，一邊切開(kāi)胎盤(pán),一邊用無(wú)齒卵圓鉗鉗夾胎盤(pán)切口邊緣控制出血,迅速破膜娩出胎兒,并將臍帶中的血液擠向胎兒，待臍帶停止搏動(dòng)后再斷臍，使胎兒獲得的血液更多，減少新生兒失血量。如胎盤(pán)位置較低，則可選擇下段偏上切口或古典式切口，盡量避免從胎盤(pán)打洞進(jìn)入宮腔。子宮體部古典式縱切口雖然可避開(kāi)胎盤(pán)組織,但切口肌層較厚,縫合較困難、出血量多，且切口位置較高,距離子宮下段的胎盤(pán)剝離面較遠(yuǎn)，術(shù)野暴露不佳,局部止血較困難，因此該種術(shù)式的局限性使其在臨床應(yīng)用較少。有研究證明，因子宮切口不能避開(kāi)胎盤(pán),必須打洞穿過(guò)胎盤(pán)組織取胎時(shí),胎兒娩出前出血量常已超過(guò)400 mL,產(chǎn)后出血量遠(yuǎn)大于非打洞取胎者，而推開(kāi)胎盤(pán)取胎兒可顯著減少術(shù)中出血。因此，對(duì)于術(shù)中難以避開(kāi)的胎盤(pán)組織,盡量采用胎盤(pán)邊緣切口，迅速推開(kāi)胎盤(pán)邊緣破膜取胎，以避免胎盤(pán)“打洞”可能所致的大出血及母嬰損傷[6]。采用PSY切口也是基于此原則[7]。其具體方法為：術(shù)前行B超檢查確定胎盤(pán)在宮內(nèi)的位置及走向，根據(jù)設(shè)定的量化指標(biāo)，沿著胎盤(pán)的邊緣選定P、S、Y三點(diǎn)，連接P、S、Y三點(diǎn)形成一條不同弧度、不同走行方向的弧線(xiàn)，即為剖宮產(chǎn)手術(shù)PSY切口。該切口可完全避免切開(kāi)胎盤(pán)，不必在胎盤(pán)上打洞，即便由于種種原因傷及了胎盤(pán)，出血量也會(huì)小得多。另外，PSY切口能夠娩出足月的胎兒而不至于娩出胎兒困難或造成切口的延長(zhǎng)裂開(kāi)，引起的母嬰并發(fā)癥少?？傊訉m切口選擇以何種為優(yōu)看法各異，但要以減少出血、減少損傷、保證母嬰安全為原則。

4.2子宮血流阻斷法 其思路是在切開(kāi)子宮前事先暫時(shí)阻斷子宮血流，等待胎兒娩出并縫合子宮切口后再解除阻斷。

4.2.1剖宮產(chǎn)前預(yù)防性盆腔動(dòng)脈插管術(shù)該技術(shù)最早的報(bào)道見(jiàn)于1997年,采用放射線(xiàn)下介入技術(shù)，在術(shù)前暫時(shí)堵塞供應(yīng)子宮血運(yùn)的盆腔血管。據(jù)報(bào)道，術(shù)前堵塞子宮附近血管的方法主要有氣囊堵塞腎下腹主動(dòng)脈、暫時(shí)氣囊堵塞髂總動(dòng)脈、氣囊堵塞髂內(nèi)動(dòng)脈3種[8]。越來(lái)越多的研究表明，這是一種安全、微創(chuàng)的技術(shù)，可減少術(shù)中失血和輸血要求[9-10]。英國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)建議，對(duì)于已知或懷疑有不良胎盤(pán)粘連的患者術(shù)前應(yīng)預(yù)防性使用介入治療阻斷子宮血流[11]。但也有報(bào)道不支持減少術(shù)中出血量的結(jié)論。其并發(fā)癥主要是發(fā)生腘動(dòng)脈及髂外動(dòng)脈血栓，發(fā)生率約為5%,其安全性及有效性尚需進(jìn)一步研究來(lái)證實(shí)[12]。由于該方法費(fèi)用昂貴及技術(shù)要求較高，操作復(fù)雜，且存在放射輻射對(duì)胎兒的潛在危險(xiǎn)，目前一般僅用于術(shù)前疑似胎盤(pán)植入，可能須行子宮切除者。

4.2.2術(shù)中應(yīng)用橡膠止血帶法其具體方法為：剖宮產(chǎn)時(shí)用橡膠止血帶環(huán)繞于子宮下段，在胎先露下方拉緊后用止血鉗夾緊，使其扎緊子宮下段，在結(jié)扎處上方迅速切開(kāi)子宮，助手協(xié)助按壓宮底，盡快娩出胎兒。從結(jié)扎止血帶開(kāi)始計(jì)時(shí)，到取出胎兒為止，記錄胎兒娩出時(shí)間，若1 min之內(nèi)未取出胎兒則松開(kāi)止血帶。娩出胎兒后暫不松開(kāi)止血帶，而是立即予縮宮素20 U子宮肌內(nèi)注射，待子宮收縮好后取出胎盤(pán)，將大部分子宮切口縫好后再松開(kāi)止血帶，并仔細(xì)檢查胎盤(pán)剝離面有無(wú)明顯的出血、滲血。在切開(kāi)子宮之前，使用橡膠止血帶扎緊子宮下段后再行子宮下段橫切口，能暫時(shí)阻斷子宮的血流，據(jù)報(bào)道應(yīng)用此法切開(kāi)子宮時(shí)出血量顯著減少，松開(kāi)止血帶后不會(huì)影響子宮附件的血液循環(huán)，迅速娩出胎兒，并不影響新生兒結(jié)局，但平均術(shù)中出血量明顯減少、產(chǎn)后出血發(fā)生率及子宮切除率均明顯降低[13]，且操作簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短，經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，適合各級(jí)醫(yī)院，尤其是基層醫(yī)院均能推廣應(yīng)用[13]。

4.3盡早縫合子宮切口法2007年國(guó)內(nèi)1篇文獻(xiàn)報(bào)道介紹了此方法[14]。其要點(diǎn)在于：胎兒娩出后,即予宮縮劑。待胎盤(pán)剝離后，無(wú)需等待胎盤(pán)剝離面滲血基本停止，立即縫合子宮切口,盡快恢復(fù)子宮解剖形態(tài)。研究認(rèn)為，盡早縫合子宮止血法在手術(shù)時(shí)間、產(chǎn)后出血率、輸血率等方面均明顯優(yōu)于其他止血法[14]。

4.4周氏剖宮產(chǎn)周氏剖宮產(chǎn)是周基杰和周俊卿[15]首創(chuàng)，自20世紀(jì)90年代引入以來(lái)目前已在大陸廣泛開(kāi)展。該術(shù)式的主要技術(shù)特點(diǎn)在于：子宮切口選擇在下段的上部，即宮體與下段分界下方2～3 cm處行橫切口，比傳統(tǒng)術(shù)式子宮下段中低位切口高約5 cm左右。其切口的優(yōu)勢(shì)在于該處肌肉豐厚,極少導(dǎo)致切口延長(zhǎng)裂開(kāi),且肌肉收縮恢復(fù)能力強(qiáng),胎兒娩出后出血較少。另外，根據(jù)子宮下段切口存在子宮縮復(fù)不良的特點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)術(shù)中盡快縫合子宮切口，以便恢復(fù)子宮肌肉收縮恢復(fù)能力，預(yù)防因子宮收縮不良所導(dǎo)致的產(chǎn)后出血。這點(diǎn)與上述盡早縫合子宮切口法相同，其原則可以概括為術(shù)中盡量保持子宮下段的完整性，以減少術(shù)中出血量。此外，其術(shù)中操作要點(diǎn)還包括以下幾點(diǎn)：①子宮下段橫切口較傳統(tǒng)子宮切口位置高約5 cm,離膀胱較遠(yuǎn)，術(shù)中不下推膀胱，以避免其損傷，并減少對(duì)膀胱的刺激；②胎盤(pán)娩出后，如宮腔內(nèi)無(wú)胎盤(pán)胎膜殘留，無(wú)需紗布清理宮腔，以便節(jié)省時(shí)間，盡快關(guān)閉子宮切口；③盡快縫合子宮下段切口，力爭(zhēng)在胎兒娩出后2～3 min內(nèi)完成第一層(即子宮肌壁全層)的縫合，以迅速恢復(fù)子宮下段的完整性，從而使子宮縮復(fù)力恢復(fù)，達(dá)到止血目的。大量報(bào)道揭示，與傳統(tǒng)術(shù)式[16]相比，其在術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間等臨床指標(biāo)上具有優(yōu)勢(shì)[17-20]。由此可見(jiàn)，周氏剖宮產(chǎn)術(shù)體現(xiàn)了盡早縫合子宮切口法盡快恢復(fù)子宮解剖以止血的原則，在減少術(shù)中出血方面具有獨(dú)到之處，是另一種有前景的手術(shù)方法，但國(guó)外未見(jiàn)周氏剖宮產(chǎn)的相關(guān)報(bào)道，目前國(guó)內(nèi)亦未見(jiàn)前置胎盤(pán)中應(yīng)用周氏剖宮產(chǎn)術(shù)的相關(guān)研究。

5前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)術(shù)預(yù)防大出血的改良術(shù)式

在臨床實(shí)踐中，采用周氏剖宮產(chǎn)術(shù)式結(jié)合臍帶牽引術(shù)預(yù)防前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血，效果滿(mǎn)意。娩出胎盤(pán)臍帶牽引術(shù)又稱(chēng)臍帶控制性牽引，最早用于陰道分娩第三產(chǎn)程的處理中，在胎兒娩出后不待胎盤(pán)自行剝離即通過(guò)牽引臍帶并按摩子宮，促使胎盤(pán)提前剝離娩出，以達(dá)到減少出血量的目的。其作為第三產(chǎn)程預(yù)防產(chǎn)后出血的有效措施已在陰道分娩中得到證實(shí)[21]。國(guó)內(nèi)一篇回顧性分析則指出，與徒手剝離胎盤(pán)相比，剖宮產(chǎn)術(shù)中胎盤(pán)自然剝離后娩出胎盤(pán)能明顯減少術(shù)中出血量[22]。2008年一項(xiàng)納入了15個(gè)臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)共計(jì)4694名婦女的Cochrane系統(tǒng)性綜述顯示，與徒手剝離相比，剖宮產(chǎn)術(shù)中牽引臍帶娩出胎盤(pán)在減少術(shù)中出血量等方面的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[23]。但上述研究均未對(duì)前置胎盤(pán)患者進(jìn)行單獨(dú)的統(tǒng)計(jì)分析。

6結(jié)語(yǔ)

目前預(yù)防前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血已有不少術(shù)式，各有其優(yōu)劣，臨床效果仍不甚滿(mǎn)意。在臨床工作中研究發(fā)現(xiàn)，用周氏剖宮產(chǎn)術(shù)式結(jié)合臍帶牽引術(shù)能明顯減少前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量，效果滿(mǎn)意。如能將此術(shù)式與其他剖宮產(chǎn)改良術(shù)式相結(jié)合，可能將進(jìn)一步減少前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量。因此，有必要進(jìn)行更深層次的研究，特別是開(kāi)展高質(zhì)量的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，以期找到預(yù)防前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血的最優(yōu)術(shù)式。

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Research Progress of Prevention of Major Hemorrhage in Cesarean Section of Placenta Previa

TANGYan,LIMu-jun,CHENYue.

(DepartmentofObstetrics,theFirstAffiliatedHospitalofGuangxiMedicalUniversity,Nanning530021,China)

Abstract:Placenta previa is a severe complication that occurs during pregnancy,and is one of the major reasons that result in bleeding in late pregnancy.Cesarean section is the major clinical treatment for pregnancy termination in the presence of placenta previa.Massive hemorrhage threatening both the mother and fetus is common with improper intraoperative management.Recently,various ways are used to prevent the occurrence of massive hemorrhage during pregnancy termination with the presence of placenta previa,each with own advantages and disadvantages.Here is to make a review of the conservative methods and the widely applied managements for prevention of massive hemorrhage,to explore the prevention of intraoperative massive hemorrhage by feasible procedure modification,with the hope of providing a new approach to prevent intraoperative massive hemorrhage,reduce the volume of postpartum hemorrhage and improve the postnatal life quality of the puerperal.

Key words：Placenta previa; Caesarean section; Postpartum hemorrhage

收稿日期：2014-11-17修回日期：2015-07-13編輯：伊姍

基金項(xiàng)目：廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳自籌經(jīng)費(fèi)科研課題(Z2013096)

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.23.025

中圖分類(lèi)號(hào)：R714

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1006-2084(2015)23-4294-03