房萬(wàn)菊(綜述),魏　剛(審校)

(1.天津市濱海新區(qū)大港中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)科，天津 300270； 2.天津市濱海新區(qū)大港醫(yī)院心血管內(nèi)科，天津 300270)

糖尿病患者發(fā)生低血糖的相關(guān)因素研究進(jìn)展

房萬(wàn)菊1(綜述),魏剛2(審校)

(1.天津市濱海新區(qū)大港中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)科，天津 300270； 2.天津市濱海新區(qū)大港醫(yī)院心血管內(nèi)科，天津 300270)

摘要：糖尿病患者發(fā)生低血糖往往情況比較危急，如果得不到及時(shí)治療極易威脅患者的生命健康。西醫(yī)認(rèn)為糖尿病患者發(fā)生低血糖最主要的原因是藥物過(guò)量和生活習(xí)慣，雖然西醫(yī)藥物治療糖尿病迅速有效，但用量稍有不慎極易引發(fā)低血糖；雖然中醫(yī)治療糖尿病的研究起步時(shí)間較晚，且進(jìn)展緩慢，但是中藥治療效果溫和，不易引發(fā)低血糖等不良反應(yīng)的發(fā)生，故而從中醫(yī)角度研究糖尿病患者發(fā)生低血糖的原因也是極其重要的。該文結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)糖尿病患者發(fā)生低血糖的相關(guān)因素研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

關(guān)鍵詞:糖尿??；低血糖；原因；中藥；西藥

低血糖是指空腹血糖水平低于某一極限時(shí)，臨床上出現(xiàn)一系列因血糖水平過(guò)低而引發(fā)的癥候群，嚴(yán)重時(shí)患者可出現(xiàn)意識(shí)喪失、昏迷，如不及時(shí)糾正可導(dǎo)致患者死亡[1]。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，與糖尿病治療相關(guān)的嚴(yán)重低血糖其危險(xiǎn)性隨年齡的增長(zhǎng)呈遞增趨勢(shì)[2]。老年糖尿病患者對(duì)低血糖的敏感性較差，如不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，則大大增加了老年糖尿病患者發(fā)生低血糖的危險(xiǎn)，易引起嚴(yán)重不良后果?，F(xiàn)主要介紹引發(fā)糖尿病低血糖的中西醫(yī)因素。

1西醫(yī)類因素

1.1藥物因素藥物的不規(guī)范使用是引起低血糖的主要原因。陳麗玉等[3]在研究中指出，引起低血糖的藥物因素主要是過(guò)量使用降糖藥物，其中主要的是過(guò)量使用胰島素，磺酰脲類降糖藥物及非磺酰脲類促胰島素分泌劑或聯(lián)合用藥不合理也會(huì)引起低血糖。李北寧和古力比亞·力提甫[4]也認(rèn)為藥物因素是最主要原因。患者不遵從醫(yī)囑，未按照醫(yī)囑劑量服用降糖藥物或自行根據(jù)飲食及自我感覺(jué)調(diào)整用藥劑量，甚至有患者自行服用自稱有治療糖尿病作用的保健藥品，而其成分不明；新診斷的糖尿病患者在發(fā)病初期未經(jīng)飲食、運(yùn)動(dòng)等調(diào)整即進(jìn)行藥物治療也易導(dǎo)致藥物性低血糖；在住院過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者身體實(shí)際情況判斷偏差，給藥不合理，也可以導(dǎo)致低血糖的發(fā)生。秦連柱等[5]認(rèn)為，胰島素用量偏大和聯(lián)合使用降糖藥物仍是臨床治療中導(dǎo)致低血糖發(fā)生的主要因素。老年人代謝緩慢，因而降糖藥物的半衰期較青年人明顯延長(zhǎng)，治療過(guò)程中如果不考慮代謝問(wèn)題，極易因降糖藥物的蓄積過(guò)量而導(dǎo)致低血糖。研究發(fā)現(xiàn)，在32例低血糖患者中，有22例因口服降糖藥引發(fā)低血糖，其中4例患者是口服降糖藥+皮下注射胰島素[5]。由此可見(jiàn)，藥物因素依然是引發(fā)老年糖尿病患者低血糖的主要因素。另外，老年糖尿病患者合并癥多，用藥復(fù)雜，部分患者合并心腦血管病疾病，使用阿司匹林、β受體阻滯劑等可能對(duì)降糖藥的降糖效果起到協(xié)同作用的藥物，導(dǎo)致降糖效果增強(qiáng)，從而導(dǎo)致低血糖的發(fā)生。另外，此類合并心腦血管疾病的患者發(fā)生低血糖時(shí)的癥狀如心悸、心動(dòng)過(guò)速等易被誤認(rèn)為是心血管疾病問(wèn)題，導(dǎo)致診斷錯(cuò)誤，延誤治療。

1.2飲食因素飲食因素是導(dǎo)致老年患者發(fā)生低血糖的另一大重要因素。Brown等[6]在研究中強(qiáng)調(diào)了治療糖尿病時(shí)飲食因素的重要性，其認(rèn)為引起糖尿病低血糖的主要原因是老年糖尿病患者多同時(shí)存在多種疾病，基礎(chǔ)代謝差，無(wú)法充分利用糖原，多種用藥導(dǎo)致消化系統(tǒng)功能降低，食欲減退，進(jìn)食量少，甚至由于消化功能差而引發(fā)嘔吐、腹瀉，此時(shí)未及時(shí)調(diào)整降糖藥物用量而易導(dǎo)致低血糖出現(xiàn)。秦連柱等[5]及劉立萍[7]在研究中指出幾種飲食因素導(dǎo)致的低血糖情況：①患者因害怕過(guò)量飲食引起高血糖而過(guò)分減少飲食或進(jìn)食少而運(yùn)動(dòng)量增加，未及時(shí)調(diào)整降糖藥物的用量而引發(fā)低血糖；②醫(yī)囑藥物劑量針對(duì)的進(jìn)餐量與患者實(shí)際進(jìn)餐量不符合；③老年患者因行動(dòng)遲緩記憶力減退，經(jīng)常發(fā)生餐后服藥或餐前用藥后未能按照規(guī)定時(shí)間進(jìn)食而導(dǎo)致低血糖的發(fā)生。由于老年患者學(xué)歷偏低，理解能力下降，難以對(duì)糖尿病飲食控制形成正確的認(rèn)知，刻意減少進(jìn)食，或飲酒后怕血糖升高而不進(jìn)食，由于乙醇可抑制肝糖原的合成及糖異生過(guò)程，肝糖原合成和糖異生減少進(jìn)而造成低血糖。Ali等[8]的研究也證實(shí)了飲食因素的重要性。其研究發(fā)現(xiàn)，在60例發(fā)生低血糖的患者中，有7例是因?yàn)榛颊咴诳刂铺悄虿★嬍撤矫嬲J(rèn)識(shí)有誤，飲食要求苛刻，想通過(guò)刻意減少進(jìn)食降低血糖而導(dǎo)致低血糖；有9例是因?yàn)榕c家人矛盾未飲食,能量供應(yīng)不足，出現(xiàn)了低血糖反應(yīng)；季靜[9]的研究中指出，飲食不規(guī)律占低血糖原因的26.7%,其中過(guò)度控制飲食占11.7%；服用降糖藥或注射胰島素后未按時(shí)進(jìn)餐占15.0%。

1.3年齡因素老年患者有其群體特殊性，合并基礎(chǔ)疾病、用藥復(fù)雜、對(duì)糖尿病治療認(rèn)知不足等均易引發(fā)低血糖。牟華英[10]研究顯示，年輕患者低血糖的發(fā)生率明顯比老年患者低。老年患者發(fā)生低血糖時(shí)往往無(wú)自覺(jué)癥狀或?qū)ψ杂X(jué)癥狀判斷失誤而引發(fā)低血糖。解偉榮[11]認(rèn)為，老年患者常存在多種器官功能減退，機(jī)體分解、代謝降糖藥物的能力降低，特別是合并腎功能不全的患者更易出現(xiàn)降糖藥物蓄積，進(jìn)而導(dǎo)致低血糖癥狀。大部分老年患者存在心腦血管疾病，需要口服多種藥物，部分治療心血管疾病的藥物在一定程度上也會(huì)影響糖尿病患者的血糖代謝。研究發(fā)現(xiàn)，老年糖尿病患者常并發(fā)自主神經(jīng)病變[12-13]。老年患者由于機(jī)體功能減退，發(fā)生低血糖時(shí)交感神經(jīng)興奮癥狀缺乏，導(dǎo)致低血糖癥狀未被及時(shí)發(fā)現(xiàn)而延誤治療[14-18]。老年患者由于基礎(chǔ)疾病復(fù)雜，多存在腎功能減退的情況，導(dǎo)致降糖藥物降解速度減慢，進(jìn)而使藥物在體內(nèi)蓄積，此時(shí)進(jìn)行降糖治療很容易引起嚴(yán)重低血糖，因此在治療過(guò)程中應(yīng)引起足夠重視。

1.4運(yùn)動(dòng)因素老年人多退休在家，有充足時(shí)間出門運(yùn)動(dòng)，鍛煉身體，但是老年人的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度不好掌握，并且受天氣和社會(huì)因素的影響比較大，容易間斷，不能持之以恒、定時(shí)、適量運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度過(guò)大也是老年糖尿病患者發(fā)生低血糖的重要誘因。陳麗玉等[3]的研究發(fā)現(xiàn)，入組的62例老年糖尿病患者中，有4例是因過(guò)度運(yùn)動(dòng)而誘發(fā)的低血糖，占總例數(shù)的6.45%。適量的運(yùn)動(dòng)能提高患者的基礎(chǔ)代謝率，增強(qiáng)胰島素的敏感性，但部分糖尿病患者的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度過(guò)高，或突然增加的運(yùn)動(dòng)量極易引發(fā)低血糖，所以針對(duì)老年糖尿病患者應(yīng)制訂合理的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，適量適時(shí)地進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉。景影等[19]和Zhao等[20]也認(rèn)為過(guò)于注重運(yùn)動(dòng)、運(yùn)動(dòng)量及運(yùn)動(dòng)時(shí)間不規(guī)律也是導(dǎo)致低血糖發(fā)生的原因。鄒曉瑩等[21]認(rèn)為，運(yùn)動(dòng)療法是治療糖尿病的重要措施?；颊咴谔悄虿〉闹委熯^(guò)程中配合適量的運(yùn)動(dòng)有利于糖尿病的治療與機(jī)體功能恢復(fù)，但是在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中必須注意運(yùn)動(dòng)量的合理性，并且需要長(zhǎng)期堅(jiān)持，如果在治療過(guò)程中運(yùn)動(dòng)量突然增加、空腹運(yùn)動(dòng)、運(yùn)動(dòng)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，運(yùn)動(dòng)時(shí)消耗大量葡萄糖，同時(shí)運(yùn)動(dòng)使代謝增快促進(jìn)胰島素等降糖藥物吸收，極易引發(fā)低血糖，對(duì)老年患者的危害極大。

2中醫(yī)類因素

中醫(yī)認(rèn)為，糖尿病多因過(guò)度勞累、情志失調(diào)、飲食不合理、稟賦不足而發(fā)生，胃、脾、肺、腎為此癥主要病位，患者多痰濕瘀滯、耗氣傷陰、陰損及陽(yáng)、日久化熱、病久及腎[22]。用于治療糖尿病的降糖西藥和胰島素雖然治療效果明顯，患者癥狀改善迅速，但一旦用量稍有偏大，極易引發(fā)低血糖?，F(xiàn)代研究表明，中藥具有雙向調(diào)節(jié)血糖的作用，相對(duì)于西醫(yī)，中醫(yī)降低血糖的作用溫和，極少引發(fā)低血糖，可明顯降低低血糖的發(fā)生率，改善患者的生活質(zhì)量[23]。

2.1中醫(yī)辨證原因王曉峰[24]認(rèn)為，低血糖癥患者常因稟賦素弱、病后體虛、脾胃不健或氣血乏源而導(dǎo)致心肝失養(yǎng)、元神失主，進(jìn)而引發(fā)此病。其將糖尿病低血糖分為4種：①心脾兩虛型 病程較長(zhǎng)是此類患者的特點(diǎn)，主要癥狀為心慌心悸、出汗、頭暈、恐懼、健忘、脈細(xì)、舌淡苔薄等；②肝虛風(fēng)動(dòng)型 患者的癥狀與心脾兩虛型最大的區(qū)別是出現(xiàn)視覺(jué)問(wèn)題，如視物不清、兩目上翻，同時(shí)伴有頭暈、惡心、心悸等癥狀，苔薄白、舌淡紅；③痰熱擾竅型 低血糖發(fā)生在患者大量飲酒之后，癥狀為嗜睡、多汗、舌紅苔黃、脈滑等；④氣虛陽(yáng)脫型 是較為常見(jiàn)的糖尿病低血糖癥型，患者常有饑餓感、精神恍惚、心慌、出冷汗、面色蒼白、苔薄、舌質(zhì)淡紅、脈細(xì)數(shù)或微弱等。林蘭教授將糖尿病按照中醫(yī)辨證分為：陰虛熱盛、氣陰兩虛、陰陽(yáng)兩虛，并指出糖尿病患者普遍夾雜痰濕、瘀血和氣郁，瘀阻滯留在體內(nèi)脈絡(luò)，這與生活環(huán)境以及飲食、運(yùn)動(dòng)有關(guān)[25]。另外任昶等[26]認(rèn)為，糖尿病是多種因素綜合作用的結(jié)果，病機(jī)為陰津虧耗、燥熱偏盛，病因主要為飲食不節(jié)、素體陰虛和情志失調(diào)，陰虛為本，燥熱為標(biāo)，長(zhǎng)期運(yùn)化失常、氣滯血瘀，導(dǎo)致氣陰兩虛、陰陽(yáng)兩虛。

2.2生活不良習(xí)慣因素王國(guó)姿等[27]認(rèn)為導(dǎo)致糖尿病低血糖發(fā)生的因素主要分為以下3種：①飲食調(diào)節(jié)不良 大部分老年糖尿病患者對(duì)低血糖的反應(yīng)閾值偏高，當(dāng)患者察覺(jué)身體異常時(shí)，低血糖已比較嚴(yán)重。研究顯示，睡前血糖低于6 mmol/L，夜間低血糖的發(fā)生率可高達(dá)80%，且多為無(wú)癥狀低血糖[26]。因此，糖尿病患者應(yīng)注意節(jié)制肥甘厚膩、辛辣重味飲食，不合理的飲食習(xí)慣，否則即使按時(shí)用藥，低血糖現(xiàn)象仍無(wú)法有效控制。②情緒控制不良 《儒門事親》中提出消渴因“不節(jié)喜怒，病已而復(fù)作”，其意義是患者血糖紊亂是由情緒調(diào)節(jié)不良引起的，因而保持良好的心情狀態(tài)，心情愉快、睡眠安穩(wěn)對(duì)血糖調(diào)節(jié)可起到一定作用。③運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度不良 糖尿病患者運(yùn)動(dòng)應(yīng)遵循循序漸進(jìn)的原則，過(guò)于激進(jìn)的運(yùn)動(dòng)容易因過(guò)度勞累而耗氣傷陰，糖尿病患者應(yīng)循序漸進(jìn)的增加運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，不合理的運(yùn)動(dòng)量或者因工作等原因過(guò)度消耗體力，造成代謝加快，也容易引發(fā)低血糖。王國(guó)姿等[27]認(rèn)為，此三類主要因素若能得到有效控制，則能夠提高糖尿病患者的生活質(zhì)量。在中醫(yī)藥治療糖尿病的基礎(chǔ)降糖方劑中，根據(jù)患者病癥加入預(yù)防低血糖的藥物，不僅能調(diào)節(jié)血糖，同時(shí)也大大降低了低血糖現(xiàn)象的發(fā)生率。劉莉和王加偉[22]則認(rèn)為，糖尿病患者是由于過(guò)度勞累、情志失調(diào)、飲食不合理、稟賦不足所致，患者以腎、胃、脾、肺為主要病灶部位，患者多痰濕瘀滯、耗氣傷陰、陰損及陽(yáng)、日久化熱、病久及腎，中醫(yī)辨證治療以健脾除濕、活血化瘀治療為主。

3小結(jié)

低血糖依然是糖尿病患者治療過(guò)程中的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，西醫(yī)治療糖尿病起效迅速，能夠在短時(shí)間內(nèi)糾正血糖，改善低血糖癥狀，但如果藥物劑量、飲食或運(yùn)動(dòng)控制不良，很容易導(dǎo)致低血糖的發(fā)生。中醫(yī)在控制血糖方面多為調(diào)理臟器功能，具有雙向調(diào)節(jié)血糖作用，調(diào)節(jié)作用溫和，低血糖發(fā)生較少，安全性高。中藥降血糖的缺點(diǎn)是效果較慢，由于糖尿病患者個(gè)人體質(zhì)不同，且在治療過(guò)程中需隨患者病癥發(fā)展及時(shí)調(diào)整中藥的種類、劑量，效果差異較大，且無(wú)法批量投入治療。臨床治療糖尿病引發(fā)的低血糖多以西醫(yī)治療為主，部分中醫(yī)醫(yī)院輔以中醫(yī)調(diào)理。目前中醫(yī)對(duì)糖尿病低血糖癥的研究文獻(xiàn)較少，希望在未來(lái)會(huì)有更多的中醫(yī)對(duì)糖尿病低血糖癥做深入研究，并且結(jié)合西醫(yī)療法，中西醫(yī)結(jié)合，各取所長(zhǎng)，服務(wù)于廣大患者。

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Research Progress on the Related Factors of Hypoglycemia in Patients with Diabetes Mellitus

FANGWan-ju1,WEIGang2.

(1.DepartmentofInternalMedicine,TianjinBinhaiNewAreaTraditionalChineseMedicalHospital,Tianjin300270,China;2DeparmentofVasculocardiology，TianjinBinhaiNewAreaPortHospital,Tianjin300270,China)

Abstract:The situation is more critical when diabetic patients have hypoglycemia,which can easily threaten the life and health of patients without timely treatment.The western medicine considers that the main reasons for the occurrence of hypoglycemia among the diabetic patients are drug overdose and life habits,although the western medicine treatment of diabetes is rapid and effective,the inappropriate dosage may easily lead to glycopenia.Although the research of traditional Chinese medicine(TCM) treatment diabetes starts late,and the progress is slow,the effect of TCM is mild,which is not easy to lead to hypoglycemia or other side effects.Therefore it is very important to study the cause of hypoglycemia from TCM perspective.Here is to make a review of the research progress on the related factors of hypoglycemia in patients with diabetes mellitus.

Key words:Diabetes; Hypoglycemia; Reason; Traditional Chinese medicine; Western medicine

收稿日期：2015-07-13修回日期：2015-10-08編輯：辛欣

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.23.032

中圖分類號(hào)：R587.3

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1006-2084(2015)23-4312-03